甘肃省县区新型农村合作医疗补偿实施方案2012正式版

1、人民政府办公室关于印发新型农村合作医疗补偿实施方案（修订）的通知各乡镇人民政府，县政府有关部门：新型农村合作医疗补偿实施方案（修订）已经县政府第5 次常务会议2012 年 2 月 26 日讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻实施。二一二年三月二十八日2 新型农村合作医疗补偿实施方案（修订）为了进一步提高新农合制度的保障能力，巩固和完善新型农村合作医疗制度，根据甘肃省卫生厅关于印发2012 年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知（甘卫农卫发 ,2012?2 号）精神，结合我县实际，特制定本方案。一、基本原则以收定支，收支平衡，略有结余；相对统一，尽力保障，规范运行；正确引导病人流向，合理利用

2、卫生资源。二、基金用途和管理新农合基金筹资标准按照国家、省、市相关文件执行，并积极探索建立稳定可靠、合理增长的筹资机制。2012 年按参合农民每人 290 元标准筹集， 其中中央财政补助每人156 元、省级财政补助每人74 元、市县级财政补助每人10 元、农民个人缴纳50 元。基金分为三大类： 住院统筹基金、 门诊统筹基金、 风险基金。（一）住院统筹基金 。住院统筹基金用于补偿参合农民住院医疗费用，按筹资总额60 70比例划分。（二） 门诊统筹基金 。 门诊统筹基金用于参合农民普通门诊、特殊疾病和慢性疾病 （以下简称特殊疾病） 门诊医药费用的补偿，按筹资总额30 40比例划分。门诊统筹开展后，

3、门诊家庭账户终止， 家庭账户余额予以保留，用于参合农民家庭成员门诊3 医疗费用支出。（三）风险基金 。风险基金是从住院统筹基金和门诊统筹基金中提取的专项储备资金，原则上保持在当年筹集基金总额的8。提取的风险基金上解市财政统一管理，用于防范新农合运行中的基金支出风险。基金管理按照 甘肃省新型农村合作医疗基金财务管理实施办法、 甘肃省新型农村合作医疗基金会计核算办法和财政部新型农村合作医疗补助资金国库集中支付管理暂行办法等相关文件执行，实行“管用分开、钱账分离、收支两条线管理”的封闭运行模式。三、补偿模式实行“住院统筹（含住院分娩）门诊统筹（含特殊疾病门诊） ”的补偿模式。四、住院补偿（一）住院补

4、偿范围 。 严格执行新医改中国家基本药物、甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录（以下简称 药品目录 ）和 甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目（以下简称诊疗项目） ，严格报销审核。 对使用目录外的药品费用、诊疗费用和超标准收费、分解收费、 自立项目收费、 非疾病治疗项目以及违反基本药物政策规定， 药品超过统一限价标准等发生的不合理费用，新农合基金均不予支付。新农合基金只限于参合农民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目、基本药物制度零差率销售补助资金等不得从新农合基金中支付。对于国家、省、4 市明确政策规定的重大公共卫生项目，应先执行国家专项补助，剩余部分再按新农合相关规定给予补偿，但

5、合计补偿金额不得超过住院总费用。1、参合农民在生产生活中意外伤害住院而无责任事故和他方责任的， 由患者户口所在地村委会出具伤因证明，经入户访视调查核实后按规定补偿。2、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县政府相关部门出具的情节证明。3、参合患者出院时所带药量超过3 日量的部分新农合基金不予补偿，可由患者按门诊费用结算。4、参合孕产妇住院分娩，当年出生的新生儿按参合对待，住院发生的医药费用由合作医疗基金予以补偿（报销时须提供出生医学证明复印件，按照母亲姓名予以报销）。5、急诊抢救病人24 小时内转入住院后，急诊抢救时发生的抢救费用纳入住院补偿。

6、（二）住院补偿标准 。参合农民住院所发生的医药费用（除不予补助的医药费用部分），根据就诊医院的级别按比例予以报销。1、住院起付线。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿起付线分别为3000 元、 800 元、 300 元和 100 元。2、住院补偿比例。省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿比例分别为60% 、65% 、80% 和 90% 。5 3、住院补偿封顶线。省、市、县、乡四级医疗机构单次住院补偿封顶线分别为40000 元、 30000 元、 15000 元和 3000 元。一年内多次住院的年度内累计补偿金额最高限额为80000 元。4、住院大病保底补偿。参合农民在市级（含市级）以上定点医疗机构

7、住院总费用超过10000 元，且实际住院补偿比低于50% 时，按照住院总费用50% 的比例补偿。5、住院分娩补偿。住院正常分娩的，应先享受农村孕产妇住院分娩补助项目，对补助后剩余费用省、市、县、乡四级医疗机构分别补偿800 元、 600 元、 400 元和 200 元。住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用，在享受农村孕产妇住院分娩补助项目的基础上， 剩余费用按住院补偿规定执行。新农合补偿金额和住院分娩补助总额应不高于实际住院费用。6、重大疾病住院大额医疗费用补偿。对儿童白血病、先天性心脏病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病、先天性耳聋、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直

8、肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、型糖尿病、 甲亢、唇腭裂等农村重大疾病实行定额补偿，且不计入患者当年封顶线计算基数。具体实施按照 甘肃省农村重大疾病按病种付费实施方案执行。（三）住院补偿程序 。参合农民因病需住院治疗的可自主选择县内或县外定点医疗机构治疗，因务工、 探亲、 上学等原因外出患病的可就近就医。1、县内住院补偿程序。参合农民在县内定点医疗机构住院6 治疗的，凭合作医疗证 、 户口簿或身份证原件及复印件，在所住医疗机构直接获取补偿。2、县外住院补偿程序。参合农民在县外医疗机构住院的，持合作医疗证 、 户口簿或身份证原件及复印件、医疗卫生单位统一住院费用结算单、 住

9、院费用清单 和出院证明或死亡通知书原件，住院病历复印件，由乡镇合管办访视调查核实后，由户籍所在乡镇卫生院直接报销。3、转院补偿程序。参合农民经本县县级综合医院办理转院手续在市级及以上医院住院治疗的，持 合作医疗证 、 户口簿或身份证原件及复印件，医疗卫生单位统一住院费用结算单 、 住院费用清单和出院证明或死亡通知书原件，住院病历复印件，由转出医疗机构直接补偿。五、门诊补偿（一）基本原则 。1、保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。2、普通门诊以乡、村两级医疗机构的门诊为主体，特殊疾病门诊以县、乡定点医疗机构为主体，引导病人就近就医。3、普通门诊统筹与特殊疾病门诊统筹同步推进，

10、扩大门诊受益面。（二）普通门诊。1、普通门诊补偿标准。门诊费用补偿不设起付线。乡、村级定点医疗机构单次门诊医疗费用补偿比例分别为85% 和 90% ；7 每人当日累计门诊处方费用分别控制在50 元和 20 元以内，当日门诊补偿封顶线分别为45 元和 18 元。 参合农民每人年度门诊补偿累计封顶线为100 元。2、补偿程序。参合门诊患者凭合作医疗证和身份证明等有效证件在新农合定点医疗机构就诊并直接获取补偿资金。定点医疗机构与新农合经办机构定期结算，乡镇卫生院可以代村卫生室结算。 定点医疗机构须提供“门诊费用补偿审批表” 、 “门诊补偿登记表”、 “门诊医疗收费收据” 、 “复式处方”等材料。（三

11、）特殊疾病门诊。1、特殊疾病范围。特殊疾病是指不需要住院治疗，但需要长期在门诊治疗且医疗费用较大的疾病。纳入新农合补偿范围的特殊疾病有：类：尿毒症、再生障碍性贫血、 血友病、系统性红斑狼疮；类：恶性肿瘤、精神疾病( 精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、躁狂症等重性精神疾病)、肾病综合症；类：高血压病 ( 级及以上 ) 、 冠心病、肝硬化 ( 失代偿期 ) 、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型、活动期) 、慢性阻塞性肺疾病、器官移植术后 ( 抗排异反应治疗) 、类风湿关节炎、 糖尿病合并并发症、脑出血及脑梗塞恢复期、甲状腺功能亢进( 减退 ) 、强直性脊柱炎、癫痫病等。2、特殊疾病门诊补偿标准

12、。特殊疾病门诊医疗费用补偿不设起付线，按符合补偿范围费用的70% 报销；类每人年度累计补偿封顶线为20000 元，类每人年度累计补偿封顶线为100008 元，类每人年度累计补偿封顶线为3000 元。3、特殊疾病的申报。特殊疾病诊断由县级定点医疗机构负责。医疗机构成立由主治医师以上人员组成的专家组，负责特殊疾病的诊断和认定工作。凡患有新农合规定的特殊疾病的参合人员，需享受特殊疾病门诊医疗费用补偿的，可向县合管办申报。申报时需提供以下材料：(1) 新型农村合作医疗特殊疾病门诊费用补偿申报表；(2) 定点医疗机构的诊断证明及相关检查、化验结果报告单；(3) 合作医疗证、身份证或户口簿原件及复印件。4

13、、特殊疾病的审核。县合管办根据申报材料进行审核，对符合规定条件的，办理特殊疾病门诊手册，享受特殊疾病门诊医疗费用补偿。5、特殊疾病的治疗。享受特殊疾病门诊医疗费用补偿的患者，必须在指定的定点医疗机构就医。6、补偿程序。（1）参合患者办理门诊特殊疾病补偿时，应提供合作医疗证、身份证明、新农合特殊疾病门诊手册以及门诊收费票据、 复式处方或药品清单、门诊病历等相关材料。 （2）特殊疾病门诊补偿费用结算和程序与住院费用补偿结算方式相同。县外就医的特殊疾病门诊费用在户籍所在乡镇卫生院报销。（四）门诊费用补偿范围。门诊补偿用药和诊疗项目必须遵循药品目录 和诊疗项目，目录外药品费、未纳入诊疗项目范围的诊疗费用以及在定点医疗机构以外的医疗机构所发生的门诊医药费用不予补9 偿。六、中医药报销优惠政策（一）在市内各级定点医疗机构住院发生的中医药费用（包括中成药、 中药饮片、 中医诊疗项目， 不含注射剂） 新农合 100%报销。（二）在乡村两级定点医疗机构利用中医药