8年制儿血系统

1、临 床 医 学 八 年 制 课 程 儿科学pediatrics小 儿 贫 血造血和血象特点营养性贫血贫血概述中胚叶造血期胚胎造血期肝脾造血期骨髓造血期造血和血象特点生后造血目录目录中胚叶造血:第3周开始，第6周减退;开始在卵黄囊，之后在中胚叶;主要是原始有核红细胞。胚胎造血期目录目录造血部位： 肝脏、脾脏、胸腺、淋巴结肝脏造血： 是胚胎中期主要造血部位； 主要产生有核红细胞，少量粒细胞 和巨核 细胞； 第58周开始，45月达高峰，6个月 后渐 退。肝(脾)造血期目录目录第8周开始，红系为主，随后粒系也活跃 第12周后出现淋巴细胞和单核细胞 5个月后红、粒系减退，为终生造淋巴细胞器官脾脏造血淋巴

2、结造血 第11周开始造淋巴细胞 终生造淋巴细胞和浆细胞 短暂的红系造血功能目录目录 67周开始生成淋巴细胞 来源于卵黄囊、肝或骨髓的淋巴干/祖细胞 胸腺前t或成熟t淋 巴细胞外周淋巴组织不同t淋巴细胞亚群 短暂的红系和粒系造血功能胸腺造血目录目录 胚胎第6周出现骨髓； 胎儿4个月开始造血活动，成为胚胎期主要的造血器官； 生后25周成为儿童唯一的造血场所。骨髓造血期目录目录生后造血造血和血象特点目录目录骨髓造血：出生后的主要造血器官婴儿期为红骨髓，已执行造血功能；57岁长骨中的红髓逐渐被黄髓代替；年长儿、成人限于扁骨（肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、颅骨、锁骨、肩胛骨等）有红髓，其余 均为黄髓；黄髓有潜

3、在造血功能。出生后造血目录目录疾病情况下才发生: 婴儿期造血需要增加时(如感染、溶血等)，可髓外(肝、脾、淋巴结)造血 ； 外周血中可出现有核红细胞和幼稚中性粒细胞。骨髓外造血目录目录目录目录红细胞(rbc)和血红蛋白(hb) rbc(1012/l) hb(g/l) 备注出生时 5.07.0 150220612小时 血液浓缩 23月 3.0 100 生理性贫血 3月 12岁后 成人水平 成人水平血象特点目录目录生理性贫血的原因红细胞生成减少： 生后自主呼吸血氧上升，rbc 需要减少 红细胞生成素减少骨髓造血功能暂时性降低，网织红细胞减少。生理性溶血： 胎儿红细胞寿命较短。生长发育迅速： 血循环

4、量增加。目录目录网织红细胞数 3天内：0.040.06 7天后：0.02以下(约0.003) 随生理性贫血恢复而短暂上升 婴儿期以后与成人相同目录目录白细胞数与分类 白细胞数 出生 (1520) 109/l 612小时 (2128) 109/l 1周 12 109/l 婴儿期 10109/l 8岁以后 接近成人水平 分类：中性粒细胞和淋巴细胞比例变化目录目录 46天14岁46岁7岁后80%060%40%20%时间淋 巴中性粒中性粒细胞和淋巴细胞比例变化目录目录血小板数 与成人相似 (150250) 109/l血容量 占体重比相对较成人多 新生儿 10% 儿童 8%10% 成人 6%8% 目录目

5、录血红蛋白种类 6种肽链不同组合 6种血红蛋白胚胎早期血红蛋白（胚胎12周时消失） gower 1（22） gower 2（22） portland（22） 胎儿期和出生后血红蛋白 hbf（22） hba（22） hba2（22）目录目录血红蛋白比例 hbf hba hba2 6月胎儿 0.90 0.05 0.10出生时 0.70 0.30 0.011 岁 0.052 岁 0.02成 人 0.02 0.95 0.02 0.03目录目录造血和血象特点营养性贫血贫血概述目录目录世界卫生组织 6月 6岁110g/l6 14岁120g/l *血红蛋白正常值中华儿科学分会血液学组 新生儿145g/l1

6、4月90g/l4 6月100g/l *海拔每升高1000m，hb上升4%目录目录 贫 血 定 义 外周血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常目录目录贫血分度 极重度 重度 中度 轻度血红蛋白(g/l) 30 60 90 120 *(60) (90) (120) (145) rbc数 1.0 2.0 3.0 94 32 32 38 正细胞 80 94 28 32 32 38单纯小细胞 80 28 32 38小细胞低色素 80 28 32mchc 红细胞平均血红蛋白浓度* mcv 红细胞平均容积mch 红细胞平均血红蛋白形态分类目录目录贫血临床表现一般表现 皮肤(面、耳轮、手掌等)，黏膜(口

7、唇、 脸结膜)苍白为突出表现 易疲倦、头晕、耳鸣、毛发干枯、营养低下，体格发育迟缓髓外造血表现：肝、脾、淋巴结轻度肿大目录目录非造血系统表现循环、呼吸系统： 呼吸、心率加快，脉速、毛 细血管愽动; 重度时心脏扩大，杂音，心衰; 消化系统：食欲减退，恶心，腹胀、便秘，偶 有舌炎, 舌乳头萎缩； 神经系统：精神不振，注意力不集中，情绪易 激动 ； 免疫系统：免疫功能下降，易感染。目录目录小儿贫血的诊断病史 发病年龄：出生时 产前、产时出血 生后48小时内伴黄疸 新生儿溶血病 婴儿期 营养性、遗传性 儿童期 失血、再障、其他 目录目录 病程经过和伴随症状 起病快、病程短：急性溶血或急性出血； 起病缓

8、慢：营养性贫血、慢性溶血、慢 性失血； 伴随症状：黄疸、血红蛋白尿，出血感 染，神经症状，骨痛， 肿 块，肝脾肿大等。目录目录喂养史：添加辅食，饮食质和量，食物搭配等过去史：感染史(结核、钩虫)、慢性疾病史(肾病、 风湿等)、服药史（氯霉素、磺胺等）家族史：遗传性贫血目录目录体格检查 生长发育：发育障碍和特殊面容 营养状况 皮肤、黏膜 指甲、毛发 肝、脾淋巴结目录目录实验室检查 血常规:血细胞形态(大小、异型、靶形、 染色情况)帮助判别贫血原因 rbc和hb判断有无贫血及程度 wbc和plt帮助判别贫血原因 网织红细胞判断溶血或造血功能 目录目录营养性缺铁性贫血外周血涂片营养性缺铁性贫血外周血

9、涂片目录目录营养性巨幼细胞性贫血外周血涂片目录目录遗传性球形红细胞增多症外周血涂片遗传性球形红细胞增多症外周血涂片目录目录地中海贫血外周血涂片地中海贫血外周血涂片目录目录 骨髓检查：对有些病有诊断价值 血红蛋白分析检查：hbf，hb电泳、包涵体等 红细胞脆性：增高（hs） 降低（地贫） 特殊检查 红细胞酶活力测定 抗人球蛋白试验(coombs) 血清铁代谢的检查：si，sf，fep(zpp)基因分析 目录目录 小儿贫血的治疗原则 去除病因 一般治疗药物治疗 铁剂 ida 维生素b12、叶酸 巨细胞贫血 皮质激素 自溶、纯红再障 联合免疫抑制 再障目录目录输红细胞 注意适应症、速度和量 一般每次

10、510ml/kg 极重度或合并肺炎：57ml/kg 造血干细胞移植并发症的治疗目录目录造血和血象特点营养性贫血贫血概述目录目录营养性缺铁性贫血营养性巨细胞性贫血营养性贫血目录目录营养性缺铁性贫血目录目录p营养性缺铁性贫血是体内铁缺乏血红蛋白(hb)合成减少的一种贫血；p临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效为特征；p婴幼儿发病率最高；对儿童危害大，是我国重点防治的儿童期常见病。目录目录贫血为公共卫生问题的分类（who） 发生率 分类 40% 高 目录目录prevalence of anemia in children 0 5 years old who region, 199

11、8目录目录铁的代谢人体内铁含量及其分布 铁含量与年龄、性别、体重、hb有关 新生儿 75mg/kg 成人男性50mg/kg女性35mg/kg 目录目录分布 血红蛋白约64%， 铁蛋白及含铁血黄素(肝、脾、骨髓等) 约32%; 肌红蛋白约3.2% ; 微量(1%)存在于含铁酶和运转铁。目录目录plasma0.5mg(0.1%)muscles&enzymes15 mg(4%)bonemarrow20 mg(5%)red bloodcell (hb)280 mg(75%)liver+re cells60 mg(15.9%)intestinediet8mg/durine,sweat,skin

12、etcfaeces7.4 mg / dbile,hb0.05 mg/dsloughed mucosalcell + gi bleeding0.25mg/d0.9mg/dfunctional iron贮存贮存 自由铁池自由铁池 目录目录铁的来源 食物(外源性铁) 占摄入量的1/3 血红素(动物性食物): 铁吸收率高 含铁高且吸收率达10% 25%母乳含铁0.05mg/dl, 吸收率49% 牛乳含铁0.05 mg /dl, 吸收率4% 非血红素铁(植物性食物):吸收率低1.7% 7.9%目录目录食物铁含量、吸收率比较食物 铁含量（mg/100g） 吸收率%菠菜 2.9 1.3蛋黄 6.5 3牛乳

13、0.5 4黄豆 8.2 7肉类 3.4 25（10 70）母乳 0.5 49 70目录目录铁吸收的百分比%米菠菜谷物麦大豆鱼小牛肝小牛肉目录目录 红细胞释放的铁(内源性铁)：占摄入量的2/3 衰老红细胞释放的铁全部再利用目录目录概念血清铁(serum iron, si)：与血浆中约1/3转铁蛋白(transferrin,tf ) 结合的铁未饱和铁结合力：其余约2/3血浆tf 仍具有与铁结合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱和状态，加入的铁量为未饱和铁结合力 血清总铁结合力(total iron binding capacity, tibc)： si+未饱和铁结合力转铁蛋白饱和度(transfe

14、rin satura- tion, ts) ：si/ tibc 目录目录铁的吸收和运转 吸收部位：十二指肠和空肠上段 吸收途径：食物铁以fe2+形式吸收进入细胞的fe2+氧化成fe3+ ； 一部分与去铁蛋白(apoferritin)结合形成铁蛋 白(ferritin) 保存在肠黏膜细胞中；另一部分与肠黏膜胞浆中的载体蛋白胞外 血液与血浆中转铁蛋白 (trans-ferrin, tf)结合 随循环铁运到需铁及贮铁组织； 目录目录 红细胞破坏后释放铁在血浆中与转铁蛋白结合随血循环运送 到骨髓利用或贮存铁组织。目录目录促进铁吸收:还原物质,如vit c、稀盐酸、果糖、氨 基酸等, 使fe 3+ fe

15、2+; 铁吸收下降:与磷酸、草酸等与铁形成不溶性铁酸盐 ;抑制铁吸收:植物纤维、咖啡、蛋、牛奶、抗酸药等。 影响铁吸收因素目录目录 肠黏膜细胞对铁吸收调节: 通过体内贮存铁和转铁蛋白受体（tfr）调控 ; 肠黏膜细胞生存期46天，对肠黏膜铁暂时保存。 目录目录 体内铁充足或造血功能减退tfr合成， sf合成肠黏膜细胞铁以sf存在胞内，随肠黏膜细胞脱落排出吸收减少 体内缺铁或造血增加tfr合成 , sf 合成肠黏膜细胞铁进入血流吸收增加 目录目录 铁的利用 合成血红蛋白：铁骨髓 幼红细胞的线粒体中与原卟啉结合形成血红素与珠蛋白结合 合成肌红蛋白 与酶（单胺氧化酶等）结合 目录目录 未被利用的铁以

16、铁蛋白和含铁血黄素形式贮存 贮存铁可再利用： fe2+fe3+tf 需铁组织 铁的储存目录目录铁的排泄 极少排出，小儿约每日15g/kg 主要由肠道排出 少数经肾、汗腺、表皮细胞排出铁的需要量 早产儿：约2mg/（kgd） 4月3岁：约1mg/（kgd） 各年龄儿总摄入量:15mgd目录目录 胎儿期铁代谢特点 从母体获得(通过胎盘) 孕后期获得的铁最多，约4mg/d 足月儿从母体获得的铁可满足生后45月之用 早产 儿从母体获铁少，易缺铁 孕母严重缺铁可影响其对胎儿的铁供应目录目录婴幼儿期铁代谢特点 足月儿4个月龄内不缺铁 从母体获铁多，体内总铁75mg/kg “生理性溶血”铁释放 “生理性贫血

17、”造血减低目录目录早产儿: 易发生缺铁6月2岁:缺铁性贫血高峰 4月后从母获得的铁已耗尽 生长发育快、造血活跃，需铁量增加 食物铁不足目录目录儿童期和青春期铁代谢特点较少发生缺铁 摄入不足：偏食、食物搭配不合理 慢性肠道失血：牛奶过敏、钩虫等青春期：发育快，需铁增加女性月经过多至铁丢失目录目录病 因 先天储铁不足: 早产、多胎、胎儿 失血、孕母严重缺铁 铁摄入量不足：婴儿食物转换期未及时补足强化铁的食物或铁剂 生长发育过快目录目录body iron content of infants at birth(3.5kg)at 6 months(8kg)at 12 months(10kg)haemo

18、globinmusckes,enzymes,bone marrow,plasmastores250mg280mg380mg目录目录 铁吸收障碍：食物搭配不合理，慢性肠道病 铁的丢失过多：长期慢性失血，如牛奶过敏、息肉、钩虫等目录目录发病机制 缺铁对血液系统的影响 缺铁血红素hb合成胞内 hb 胞浆少、细胞变小小细胞低色素性贫血目录目录 铁减少期(iron depletion, id):储存铁减少，合成hb的铁仍正常 红细胞生成缺铁期(iron deficient erythropoiesis, ide)： 储存铁进 一步减少，红细胞生成的铁不足，但循环中hb量未减少 缺铁性贫血期(iron d

19、eficiency anemia, ida)： 小细胞低色素性贫血，非造血系统症状 缺铁的病理生理过程分三期： 目录目录缺铁对其他系统的影响 影响肌红蛋白合成 多种含铁酶活性减低细胞功能紊乱体力减弱、易疲劳、表情淡膜、注意力不集中、智力减退； 组织器官的异常：口腔黏膜异常角化、舌炎、胃酸减少、脂肪吸收不良、反甲等； 免疫功能降低易感染。目录目录 任何年龄可发病，6月2岁最多见，发 展缓慢，临床表现随病情轻重而异 一般表现 皮肤黏膜苍白（唇、口腔黏膜、甲床明显）；易疲乏，不爱活动；年长儿诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。临床表现目录目录 髓外造血表现 肝、脾、淋巴结轻度肿大非造血系统症状 消化系统：食欲

20、减退，异食癖；呕吐，腹泻；口腔炎，舌炎或舌乳头萎缩，严重者萎缩性胃炎或吸收不良综合征 神经系统：烦躁不安或萎靡不掁，精神不集中，记忆力减退，智力多低于同龄儿目录目录 心血管：心率增快，严重者心脏扩大、心衰 免疫功能降低：易感染 上皮组织异常：如反甲目录目录实验室检查 血常规：呈小细胞低色素贫血红细胞：大小不等，小细胞 为多，中央浅染区扩大 目录目录， 缺铁性贫血红细胞形态：图示成熟红细胞大小不等以小细胞为主，缺铁性贫血红细胞形态：图示成熟红细胞大小不等以小细胞为主，中心浅染区扩大中心浅染区扩大目录目录 mcv80fl，mch28pg，mchc 0.31 网织红细胞减低或正常 白细胞、血小板无改

21、变，少数患儿血小板减少目录目录 骨髓象 增生活跃：以中、晚幼红细胞为主； 各期红细胞小，胞浆少，染色偏蓝，显示胞浆发育落后于胞核； 粒、巨核系无异常。目录目录 铁代谢检查血清铁蛋白(serum ferritin, sf) ：较敏感反映体内贮存铁情况0.9 mol/l(500 g/dl) 提示胞内缺铁 缺铁胞内fep不完全与铁结合成血红素反馈使fep合成fep fep、sf：为ide特征铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症目录目录 血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度 （反映血浆中铁含量） si62.7mol/l(350g/dl ，生理变异较小病毒肝炎时可增高 ts15%有意义 骨髓可染铁：外铁减

22、少(0+)，红细胞内铁粒细胞 数15%目录目录诊 断 根据病史（尤其是喂养史）、临床表现、血象特点、可作初步诊断 铁代谢检查：确诊意义 骨髓检查：必要时做 诊断性治疗：铁剂有效可证实目录目录 地中海贫血、血红蛋白病家族史：特殊面容：肝、脾肿大 ： 红细胞：异型更明显、靶形， 溶血证据，hbf和hb电泳，基因分析。鉴别诊断目录目录 维生素b6缺乏、铁粒幼红细胞性贫血 顽固贫血，铁剂治疗无效 部分vitb6治疗有效 si、sf、fep升高 骨髓可见环状铁粒幼红细胞 感染/炎症性贫血：感染和炎症表现治疗反应目录目录治 疗原则：去除病因、补充铁剂 一般治疗护理、睡眠、预防感染；贫血重者保护心功能；饮食

23、含铁丰富，易吸收，合理搭配。 去除病因 纠正不良饮食习惯和食物组成 治疗慢性失血性疾病目录目录 铁剂治疗特效药口服：餐间口服为宜二价铁盐：易吸收元素铁剂量：每日46mg/kg，次日， 每次1.52mg/kg 或小剂量、间歇性补铁 （每日或每周1次， mg/kg；）注意影响吸收因素目录目录药品名称 剂型规格 含元素铁量 每日剂量 硫酸亚铁 0.3/片 20% 2030 mg/kg 2.5%合剂 5mg/ml 0.81.2ml /kg 富马酸铁 每片 0.05 或0.2 33% 1520 mg/kg 干糖浆 3.3% 90180 mg/kg 葡萄糖酸亚铁 0.3/片 12% 4050 mg/kg

24、糖浆 0.3g/10ml 1ml/kg 琥珀酸亚铁 0.1/片 35% 918 mg/kg 多糖铁化合物 150mg/胶囊 46% 812 mg/kg (力蜚能)常用铁剂剂量表目录目录 注射铁剂副作用多，慎用 适应证 口服铁剂治疗无效； 口服反应严重，改变剂型、剂量无改善者； 胃肠手术后无法口服者。常用剂型 山梨醇构椽酸铁复合物；肌注 右旋糖酐铁复合物；肌注、静注 葡萄糖氧化铁：静注目录目录 铁剂治疗反应 1214小时：含铁酶恢复，烦躁等精神症状好转， 食欲增加； 网织红细胞：23日，57日高峰， 23周后下降至正常； hb：12周渐升，34周正常； 如3周后hb上升60g/l者，可不必输；hb3060g/l者，每次输浓缩红细胞 410ml/kg； hb94fl，mch 32pg血涂片：rbc大小不等，以大细胞为多，易见嗜多色性和嗜硷点彩rbc，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象；网织红细胞，白细胞、血小板计数