慢性病调查问卷1

1、慢性病调查问卷【指导语】亲爱的居民，我们是 慢性病防控工作人员， 为了更好地了解您的健康状况。让您更好的健康生活，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上画或在“_”填写实际内容。（注意：其中为著名多选的题目均为单选）一、基本情况101. 性别：男女102. 您的年龄：，周岁103. 婚姻状况： 未婚 已婚 丧偶 离异 其他104. 文化程度： 小学及以下 初中 高中/职高/中专 大专/本科 硕士及以上105. 您现在的职业： 机关、事业单位工作人员 工矿企业职员商业和服务人员农民军人学生物业或待业人员离退休人员其他106. 您的身高：区米107. 您的体重： 公斤10

2、8. 您的腰围：米109. 您目前的血压：收缩压 mmHg,舒张压 mmHg110您目前的血糖值：空腹血糖值为 mmol/L,服糖后2小时血糖值为 mmol/L二、健康知晓201. 您之前是否患有以下疾病？（1） 高血压 是，收缩压 mmHg,舒张压 mmHg否 不知道（2） 糖尿病 是，空腹血糖值为 mmol/L,服糖后2小时血糖值为 mmol/L 否不知道（3）冠心病是否不知道（4）脑卒中是否不知道（5）肿瘤是否不知道（6）高脂血症是否不知道202. 您认为下列情况哪些病是慢性病的危险因素？（此题可多选）缺乏运动高脂、高胆固醇饮食高盐饮食肥胖吸烟酗洒家族史不知道203. 您认为健康的生活方

3、式有哪些？（此题可多选）平衡膳食 规律的身体活动（步行、骑自行车既锻炼等）不吸烟 不（适量饮洒）心理平衡不知道204您认为缺乏运动有那些影响？（此题可多选）超重 肥胖肌肉松弛无力、关节僵硬心肺功能差 免疫功能减退 不知道205. 以下关于心理健康的说法，您认为哪些是对的？（可多选） 每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题 心理健康与人际关系有很大关系 心理健康与生理健康相互联系、相互作用 心理问题主要靠自我调节，没有必要看心理医生。 不知道206. 高盐饮食会对健康造成影响吗？易引起高血压、糖尿病、心脏病等 不会造成影响 不知道207. 吸烟或被动吸烟会对健康带来哪些损害？ 会引起肺部、心

4、血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤会加重糖尿病 容易引起老年性痴呆等常见症 以上都有可能208. 以下哪项不是预防糖尿病的措施？积极参加体育锻炼和体力活动肥胖和有家族史的人要定期检查血糖减肥者要节制饮食，减肥，控制体重多食含糖食物209. 下列哪项措施不能有效的预防冠心病/控制血压、血脂多吃动物脂肪和高胆固醇食物戒烟限洒适量的活动210. 预防高血压的主要措施有/生活有规律，坚持体育锻炼，保证充实睡眠不吸烟，少饮洒，合理饮食食盐宜低盐，低脂，活淡，多吃新鲜蔬菜瓜果以上都是211. 预防慢性病有哪些措施/均衡的营养膳食 戒烟限洒 坚持运动，控制体重 平衡心态 以上都是三、健康行为301. 您通常多长时

5、间进行一次体检/<6个月6个月1年2年以上从未做过302. 您通常多久测量一次血压/<6个月6个月1年2年以上从未做过303. 您最近半年来平均每周吃早餐的情况/5天级以上 34天 1 2天 基本不吃304. 您平均每天吃多少新鲜蔬菜（生重）？（请根据日常饮食估算）不足400克 400 500克 500克以上 很少吃或不吃305. 您平均每天吃多少水果？（请根据日常饮食估算）不足100克 100 200克 200克以上 基本不吃306. 您平均每天吃多少奶及奶制品？（请根据日常饮食估算）不足200克 200 300 300克以上 基本不吃307. 您平均每周吃豆类或豆制品的情况是？

6、基本不吃每周2次以下每周3次以上每天都吃308. 您平均每天吃多少动物性食物（包括蛋类、海产品、畜禽类）？（根据日常饮食估计）不足125克 125225克 225克以上 基本不吃309. 过去一年中，您家通常在一起就餐的人数 ?通常每个月吃 两盐，每个月吃 植物油？每个月吃 斤动物油？每个月吃 酱 油？310. 您平时一般进行那些身体活动？（可多选）步行跑步打拳游泳骑自行车球类运动跳舞家务基本不锻炼311. 您平均一周从事这些身体活动几次/五次以上 3 5次 1 2次 基本不锻炼312. 您平均每天运动大约多长时间？基本为0少于30分钟 30分钟到1小时 一小时以上313. 您每天静坐（如看电

7、视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将下棋等）时间有多长 /<3小时 3小时- 5小时- 8小时以上 不活楚314. 您吸烟的现状？（现在吸烟者是指调查前30天内吸过烟，且连续或累计吸烟 6个月以上）吸，没有戒过，现在仍然在吸吸，戒过烟，现在仍然在吸吸过，但现在戒掉了不吸烟315. 您有没有被动吸烟？（被动吸烟：不吸烟者在 1周内有1天以上的时间，吸入吸烟者出的烟雾每天至少15分钟）基本没有 少于1天/周 1 2天/周3 5天/周每天都有316. 您饮洒的现状？（过量饮洒：成年男/女性每日饮洒超过葡萄洒250/150毫升或啤洒750/450毫 升或380白洒75克/50克或高度白洒50克）

8、经常喝，届于过量饮洒经常喝，不届于过量饮洒偶尔喝，届于过量饮洒偶尔喝，不届于过量饮洒不喝洒317. 您认为自己的心理状况如何？很健康 比较健康 一般健康 不太健康 不健康 不活楚318. 近半年来，您以下那种情绪占主导地位？敌对情绪 愉快 茫然 压抑 充满希望 焦虑 其他四、慢性病早期发现401. 过去一年，您是否参加过卫生机构开展的居民首诊测血压活动?是否402. 过去一年，你是否参加过卫生机构开展的居民免费血糖监测？是否403. 过去一年，您是否参加过卫生机构开展的下列早期癌症排查？宫颈癌乳腺癌否404. 过去一年，您是否参加过卫生机构开展的免费健康体检?是否405. 免费健康体检工作中是否包含以下检查项目？是否是否是否是否是否是否是否是否(1) 身高(2) 体重(3) 腰围(4) 血压(5) 血糖(6) 血脂(7) X线检查(8) 心电图检查五、慢性病控制及管理501. 辖区卫生机构是够给您建立了居民健康档案?是否不知道502. 过去一年，辖区卫生机构是否定期开展高血压、糖尿病等慢性病专题知识讲座或宣传?是