护理缺陷隐患分析讨论记录

1、事情经过2009年4月8日，上午9时左右，巡回护士唐丽金在协助手术医生看、麻醉医 生给骨一科19床患者李开向摆放俯卧位，未妥善固定输液器管道，翻身时，差 点将静脉留置针拔出。随即及时整理输液器，未引起不良后果。二、原因分析巡回护士护理缺陷讨论时间：2009-04-0817:00出席人员：王分、侯建梅、唐丽金、熊丽分、费春艳、晏丽庆、沈艳娥、陆美青、李艳琼讨论内容：唐丽金：我做为当事人，我认为在手术体位摆放之前，应做好充分准备，对相 关的导管妥善固定，以避免类似事情发生。王芬：俯卧位、侧卧位的摆放相对较复杂，在手术前我们必须对相关体位摆放 中可能出现的意外情况进行评估，并采取相应的护理防范措施，

2、才能避 免意外发生。费春艳：手术体位摆放是一个短暂的过程，特别是被动体位摆放时需要手术医 生、麻醉医生、护士三方的密切配合。侯建梅：我们工作应认真仔细，必须在术前充分准备好体位用物、妥善固定好导管，才能保证在体位摆放时迅速放置体位垫， 配合好手术医生、麻醉 医生安置好手术体位。陆美青：做为年轻护士要加强工作责任心，应认真细致，不断加强业务学习， 加强协作，才能在工作中得心应手。总结（改进措施）：李艳琼（护士长）：通过今天的讨论，大家谈了白己的想法看，看到了我们工作 的不足之处，包括管理上存在的漏洞。希望在今后的工作中引以为戒， 认真充分做好术前准备，以保障科室的护理质量。总结改进措施如下：1、

3、科室组织专题讨论，分析原因，找出不足之处，加以改进。2、组织培训学习“手术体位摆放”。3、加强工作责任心，各项护理工作须认真仔细，充分做好术前准备、护理评 估、护理防范措施，杜绝差错发生。4、加强科室医护人员、手术医生的沟通、协作，发现问题及时整改，避免差 错发生。一、事情经过：2009年10月16日，上午8:30 ,在配合麻醉医生推注全身麻醉诱导药丙泊酚时，麻醉医生口头医嘱追加推2ml,巡回护士陆美青未重复询问医嘱推注了 3ml，因 多推的1ml丙泊酚剂量小，加之丙泊酚体内代谢快，未引起不良后果。二、原因分析：护理差错讨论时间：2009-10-16出席人员：王芬、侯建梅、费春艳、杨德寿、熊丽

4、芬、陆美青、沈艳娥、晏丽庆 李艳琼讨论内容：王芬：我作为带教护士，这次提醒我，带教老师必须放手不放眼，工作一定要 认真仔细，要有工作责任心，护理安全意识警钟长鸣。侯建梅：我认为工作责任心很重要，建立的带教制度、安全核查制度一定要认真执行，认真做好工作中的每一个环节。，易德寿：我们的工作有时很忙，但我们一定要规范操作，认真仔细核查，才能避免差错发生。费春艳：我们科执行口头医嘱的机会很多，更应加强执行口头医嘱医 嘱核查的培训学习。不但重复口头医嘱核对，还要在执行口头 医嘱的同时，大声读出所给药液的虽，以再次提醒告知医生已 给入患者体内的药液剂虽。这样能更好的避免差错的发生。沈艳娥：是啊，做为新年资

5、的护士，我们更应提高护理安全意识，加 强业务知识的学习，多与资深老师沟通交流，才能保障科室护 理质H。陆美青：做为新护士，我应该工作认真负责，提高护理安全意识，加 强业务知识的学习，才能在顺利做好每一项工作。总结（改进措施）：李艳琼（护士长）：通过今天的讨论，大家谈了白己的想法以及工作中的小经验， 也看到了我们工作的不足之处。希望我们在今后的工作中引以为戒，严 格执行核查制度，以保障科室的护理质量。总结改进措施如下：1、科室组织专题讨论，分析原因，找出不足之处，加以改进。2、组织培训学习“安全查对制度及流程”。3、带教应放手不放眼，加强工作责任心，杜绝差错发生。4、 护士在做各项操作时，要认真

6、仔细，严格执行安全核查制度，杜绝差错的 发生。在执行口头医嘱时，可采取操作前即重复口头医嘱，操作中又大声 读出已给药液剂量，以再次提醒告知医生的方法，杜绝执行口头医嘱时的 差错发生。5、加强科室医护人员的沟通，发现问题及时核查改进，避免差错的发生。事情经过:2010年3月10日，下午15:00左右，护士晏丽庆在巡回一台肠穿孔修补术 加腹腔冲洗引流术时，未及时观察到负压引流瓶内引流液较多，致引流液反 吸致负压吸引管内，幸好洗手护士沈艳娥及时发现，引流液未反吸致中心负 压装置内，未致中心负压装置损坏，未造成不良后果。二、原因分析：护理缺陷讨论时间：2010-3-10出席人员：王分、熊丽分、侯建梅、

7、唐丽金、费春艳、沈艳娥、晏丽庆、陆美青、杨德寿讨论内容：沈艳娥：往往是胸、腹腔冲洗引流时，因冲洗液较多，负压引流瓶内的引 流液较多时，很容易致引流液反吸。而巡回护士忙于开取无菌冲 洗液，会疏于查看引流瓶内的引流液。这时器械护士也可以帮忙 看一下。费春艳：我们在工作中，每一项操作均需充分对各个环节可能出现的问题 进行评估，做好防范措施，避免差错发生。侯建梅：我们在使用仪器设备时，对其功能应有所了解，就能注意到一些 可能发生的问题，做好相应的防范措施，避免差错发生。晏丽庆：做为当事者，我们应该加强仪器设备使用知识的学习，提高护理 安全意识，工作才能得心应手。王芬：我认为护理安全意识很重要，有了安全意识，我们才能更好的去防范，也就白然地去加强术中的巡视，避免差错的发生。总结（改进措施）：李艳琼（护士长）：通过今天的讨论，大家谈了白己的想法以及工作中的小 经验，也看到了我们工作的不足之处。希望我们在今后的工作中引 以为戒，严格执行核查制度，以保障科室的护理质量。总结改进措施如下：1、科室组织专题讨论，分析原因，找出不足