病历书写规范及常见缺陷及法律法规

1、1会计学病历书写规范及常见缺陷及法律法规病历书写规范及常见缺陷及法律法规病历是指患者在医院接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程中所有的医疗文书资料，它客观地记载着疾病发生、发展和转归的全过程病历是确定诊断、制订医疗方案和预防措施的依据病历是医疗、教学、科研的第一手资料病历是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价依据病历书写质量的优劣，代表一个临床医师的业务能力和实际工作能力在发生医疗事故争议时，病历资料更是法定的重要文件，在法庭上，它是我们医务人员在医疗活动中唯一的证据，医疗事故处理条例规定，医疗事故技术鉴定委员会根据病历判断医疗事故的等级、判断有无医疗过错从病历的作用和价值可以看出

2、，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径 病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观标准之一。一份病历写得好与不好，一看是否规范，二看内涵质量。它涉及书写者的方方面面，如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识以及对有关病历书写的规章制度的了解执行情况等我们要以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历 按规定的内容和格式书写病历，不能自行其事，内容包括：一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查等顺序病人入院后须书写住院病历，内容

3、必须客观真实地反映病情和诊疗经过，要求准确、完整、及时住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写， 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 病历书写应当文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通畅，标点正确，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂方法掩盖或去除原来的字迹，不能留有空行和空页日期及时间一律按年、月、日、时的顺序填写，如2007年5月8日，就不能写成分数07.8/5 所有的入院记录、首志、病志书写者均要签全名，实习同学书写的病历、病志由带教老师修改签名，对上级医师的查房、 会诊意见亦以全名方式记录，如主治医师，

4、不能只写姓，不写名实习同学只书写A、B型病历，不书写C、D型病历不书写首志及表格式病历住院病历在病人入院后24小时内完成，首志在入院后8小时内完成，急危重病人应由当班医师即时完成A、 住院病历一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、 职业、入院日期、记录日期、病史陈述者诊 断 主诉主诉 既往病史既往病史 现病史现病史 体格检查体格检查 个人史、婚育史、 女性患者的月经史家族史指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间多饮、多食、消瘦半年加剧半月发现颈部肿块1周发热并咳嗽3天腹痛、腹胀并呕吐1天例一例一例二例二例三例三例四例四主 诉：主诉不能产生第一诊断主诉与 现病史时间内容脱

5、节主诉无症状体征且描述不清主诉与现病史诊断脱节 反复咳嗽、咳痰20年，加重伴右侧胸痛20天咳嗽头昏、乏力、神志不清4天劳累性心悸气促3年，伴右下肢疼痛10天诊 断 脑 栓 塞诊 断 感染性休克诊 断甲 亢例例 一一 例例 二二 例例 三三下腹绞痛5天，伴发热3小时去年下半年开始腹痛，无发热外伤后昏迷，左下肢不能活动而入院外伤后昏迷、呕吐，无肢体不能活 动的症状现 病 史 例例 一一 例例 二二主 诉 因被电击伤全身多处，行开颅去骨瓣减压术后一个月，右手部分植皮半月， 原发昏迷3小时而入院， 左小腿车祸致伤后6.5小时住院因被人杀伤胸背部4小时入院诊 断脑内复发性脓肿无症状无症状例例 一一例例

6、二二 例例 三三 11月21日起无明显诱因而出现发热，测体温40 呈持续性高热，感头痛，乏力，咳嗽，无咳痰， 在当地给予输液后无好转，11月22日出现腹泻，泻水样便，无冻子， 约2030次/天，量较多，伴阵发性腹部绞痛感头昏乏力加重，发热2天，伴腹泻1天入院肾综合征出血热主 诉 诊 断 现 病 史 睡眠饮食发病情况主要症状特点及其他发展情况伴随症状与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料发病后诊疗经过及结果围绕主诉记录患围绕主诉记录患者者本次疾病本次疾病的发的发生、演变、诊疗生、演变、诊疗等方面的详细情等方面的详细情况，应当按时间况，应当按时间顺序顺序“69岁老年患者，因鼻衄入院，估计出血量约1200m

7、l，入院时血压80/55mmHg.”未询问病人既往血压情况，无四肢末端温度，口唇是否苍白，发绀，小便情况的描述现 病 史 不 详 “ 患者最近发现有高血压”具体什么时间？血压多少？有无高血压头昏？头痛症状？治疗情况？治疗效果？例例 一一例例 二二 外伤的病人应询问受伤的方式，摔倒的病人应询问哪个部位先着地，当时有无出血、疼痛、出血部位、出血量、有无头痛、呕吐、原发昏迷等现 病 史 不 详“患者发病以后，治疗病情无好转”. 未说明在哪里治疗?诊断是什么?用什么方法?药物、治疗效果如何?例例一一例例 二二指患者过去的健康和疾病情况，包括既往的一般健康情况、疾病史、 传染病史、预防接种史、手术外伤史

8、、输血史、药物过敏史 “患者畏寒高热，上腹隐痛一个月病前在广东深圳打工”。要询问打工者中无类似发病史，工作的性质，有无接触毒物，化学物质等“急性胰腺炎，既往有类似腹痛发作史”。应询问既往的发作情况如腹痛的部位、性质、诱因、发作的频率、烟酒的嗜好，腹痛的缓解情况，既往的诊断例例 一一例例 二二u 体格检查应当按照系统循序进行书写，包括以下内容：u 体温、脉搏、呼吸、血压u 一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结头部及其器官、颈部u 胸部（胸部、肺部、心脏、血管）u 腹部（肝、脾），直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等u 专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况体查不详细，体格检查资料失真专科检

9、查不仔细心、肺、腹部体格检查未按望、触、叩、听顺序检查记录看病人不带血压计，不数脉搏，不量体温，回来写病历留有空格出院病历是一份产品，连生命体征都是空白，能说是好产品吗？出了问题，你还能在法官面前抬起头！等着败诉！患者8月13日入院，入院时体查： 气管居中，肺部对称，语颤正常，肺部叩诊清音， 双肺呼吸音清晰，无啰音。8月14日胸片: “右侧胸腔第三肋以下胸腔积液”，B超：右侧胸腔大量积液突发意识不清3小时，体查： 自动体位，失语、去大脑皮层强直，双侧语颤正常， 双上肢肋力III级，双下肢肌力II级，腹软，无压痛， 反跳痛，双肾无叩击痛。例 一例 二诊断脑血栓形成，未记录鼻唇沟，口角有无歪斜、伸

10、舌，皱眉、鼓腮、肌力、四肢触觉、温觉等例题例题如果有并发症或合并症，应列于主要疾病之后包括病因、病理形态、病理生理诊断诊断多于一个时，应按主次进行排列诊断无部位症状做诊断肋骨骨折脑出血腰痛肝脾肿大例例一一例例二二例一例一例例二二是指患者入院后书写的第一次病程记录，要求在患者入院后8小时内完成，湖南省规定在2小时内完成内容包括:病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划C、D型病例不写鉴别诊断诊断与鉴别诊断同一个病诊断依据书写不合要求，风马牛不相及几个病的诊断依据混在一起写，分不清是哪一个病的依据诊断肺结核，又和肺结核鉴别 诊断肺Ca 诊断依据： 既往有前列腺增大史30年，慢性支气管炎肺气肿20年，

11、冠心病、 心肌梗塞右束支传导阻滞史9年，左侧腔隙性脑梗塞、 脑萎缩、 脑动脉硬化史3个月。 我们所指的诊断依据，是指第一诊断的依据 不能把病人的所有症状、体症加既往病史都写进去诊断细菌性痢疾诊断依据：腹痛，腹泻，里急后重，大便呈红、白冻子有不洁食物史既往有慢性支气管炎病史20年胸片有肺纹理增粗。C、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见、预后、注意事项等的记录记录简单弄虚作假反映不出上级医师的查房水平例：今日主任医师查房， 认为根据患者的症状体征， 诊断成立，治疗同前， 完善相关检查， 上级医师根本没看病人，根据自己的思路， 臆造上

12、级医师查房记录，这是绝对不允许的首次科主任及上级医师查房到底主任说了什么？难道这是我们主任水平？首次科主任及上级医师查房真是简单明了！“体查”都“同前”了D、病程记录对病危患者应当根据病情变化，随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟书写病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容对病重患者，每天记录一次，对病情稳定的患者，2-3天记录一次对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录医嘱更改及理由医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果患者病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义上级医师查房意见，会诊意见向患者及家属告知的重要事项等实验室检查资料不记录，或只记录，不分析病人出

13、现病情变化，不及时报告上级医师更改抗生素，使用特殊用药不说明理由特殊检查要专项记录 高血压患者突发剧烈头痛、呕吐，不测量血压，也不报告上级医师，给予去痛片2片口服，半小时后病人昏迷，一小时后死亡 病人突发腹痛难忍，既不做体格检查，也不报告上级医师，给强痛定，肌注，立即，几个小时后，病人兰尾穿孔，弥漫性腹膜炎例例 一一例例 二二患者血气分析结果： PH7.21氧分压50mmHg， 二氧化碳分压70mmHg， 氧饱和度80%，体查同昨日， 治疗同前 今天停用青霉素，给予先锋五号抗感染，什么理由不记录同时使用西地兰，强痛定等特殊用药，都要注明理由； 如胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等等，都要有专项记录 病历

14、的分型C 型凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症， 病情较重的急、慢性病人，或有复杂的合并症，预后差的病例A 型凡病种单纯，病情较稳定的一般住院病例D型凡病情危重，随时有 生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者B 型凡需紧急处理，但病种单纯的一般急诊病人A型如：慢性胃炎、带状疱疹B型如：急性兰尾炎、急性荨麻疹C型如：慢支并感染，肺心病、冠心病、心 绞痛、慢性肾功能衰竭，等等D型如：感染、中毒、失血性休克、心肌梗塞、心衰III等等分型不准确，常把C型病历分为B型病历病历首页填写出院记录交接班记录转科及接收记录所有的D型病历要报病危、所有的病危病人都要写D型病历全文资料来源医疗事

15、故处理条例及其配套文件 湖南省病历书写规范和病例（案） 医疗质量评定标准邵阳市中心医院质控办质控简报入院记录、再入院记录、手术记录、接班记录、出院记录、死亡记录、24小时出入院记录、24小时死亡记录、转科记录24小时内应完成的病危患者病情变化、记录时间应当具体到分钟急诊病历、术后病志需随时记录的需即时完成的对有医疗重要隐患，医疗纠纷苗头的各种记录，要即时完成告知是医师的义务知情是病人的权力同意是患者的选择现在的年轻医生连医患谈话都现在的年轻医生连医患谈话都不愿多写一个字，病人能不找不愿多写一个字，病人能不找你麻烦吗？你麻烦吗？医师应当如实向患者或者其家属介绍病情但应注意避免对患者产生不利后果医

16、务人员在履行告知义务中明白自己做各种检查项目明白如何选择看病的医师明白可能出现的医疗风险和影响自己病情转归应注意的事项明白自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续使患者及时了解有关诊断、治疗、预后等方面的信息，以行使本人对疾病诊治的相应权利医务人员在疾病诊治过程中，应尊重患者的意愿，并且在不影响治疗的前提下，将病情、治疗措施以及可能存在的医疗风险，如实的告诉患者知情同意权不单纯是落实患者“被告知”和“同意”的权力，而且也有“选择”不同意治疗的权力这个时候要求医务人员基于医学知识和经验的判断提供给患者或亲属对疾病和医疗后果的估计但在某些情况下，医务人员向患者介绍病情,还应根据其具体情况，选择适当

17、的时机或方式，以避免对患者的疾病治疗和康复产生不良影响再根据其家属的意见或本人的要求，采取适当的方式告知患者本人如恶性肿瘤的患者，在明确诊断后，一般应首先向其家属如实告知在患者精神较脆弱或身体状况较差的情况下，可暂缓或委婉告知当患者本人失去行为能力或不具有行为能力时，则应当向其亲属如实介绍病情，视为患者本人独立自主决定能力的延伸在患者知情同意的前提下，纯技术性的决定，一般以医务人员的意见为主但涉及个人生活方式和理念方面的问题，则应尊重患者的意愿例: 乳腺癌患者在得知病情的情况下，可做出乳腺全部切除以延长寿命或部分肿物切除以保持完好体形的决定医务人员在履行告知义务时:1、要讲究语言艺术和效果2、

18、注意谈话方式和态度（如家庭联产承包制）3、对患者态度要亲切和蔼语言要温和4、避免恶性刺激5、不要对患者态度冷漠或不理睬（一）尊重患者的知情权，在诊疗过程中容易取得患者或亲属的配合, 有利于诊治患者（二）缩短医患距离，加强医患双方沟通，符合平等互利、诚实信用、等价有偿、自觉自愿的服务原则（三）让患者参与医疗活动，有利于规范医疗行为和提高医疗服务质量（四）能避免和减少医疗纠纷，保证医疗安全，提高病人和社会的满意度（五）医务人员遵守告知原则，是履行医生的义务。在发生医疗纠纷时，知情同意书是法律责任的重要书证，有利于“举证责任倒置”创伤性操作前后患者入院时治疗过程中改变治疗方案之前对无行为能力人住院时

19、其他环节告知1. 患者入院后由值班护士接待患者向患者介绍该病区的环境、人员及医疗组情况同时负责将医院病人入院须知”中的各项规定向患者作详细的解释2. 责任护士及时向新入院患者作自我介绍 说明自己的职责，告知患者在住院期间的护理工作由责任护士负责，患者有何需求可直接与责任护士联系同时: 患者及其亲属要积极配合医生的治疗如实向医生告知病情与既往史等，要求患方认真理解“医患谈话记录”的内容并签字备案1. 治疗过程中常规告知 经管医生及时将患者入院后所作的检查结果，进一步检查与治疗的方案、用药的情况及其副作用和注意事项告知患者 如果属于保护性医疗，可将以上情况告诉患者亲属，避免出现不利后果2. 使用自

20、费药品、贵重药品和进行大型仪器检查前应该事先告知并征得患者同意及签名 患者若拒绝作进一步的检查或不同意当前的治疗方案， 医生则将其可能发生的后果详细告诉患者，同时将告知内容在相关知情同意书上签字为据3. 病情发生变化时及时告知 有些患者入院时病情较轻或症状不完全表现，在治疗过程中，随着病情的发展，可能有加重趋势，此时医生应及时告知患者或其亲属目前患者的状况，并向他们解释该病发生、发展及其转归的过程，消除患者的顾虑和疑问 危重病人要签署“危重病人通知单”，通知单一式两份，给患者亲属一份，留病历一份4. 输血或使用血制品前告知 输血或使用血制品属于特殊治疗。使用前，医生向患者及其亲属说明输血或使用

21、血制品过程中可能发生的输血反应、可能感染经血传播疾病等医疗风险 患者及其亲属表示理解，同意或不同意输血，均应签字为证5. 放、化疗（第一次）前告知 告知放、化疗的必要性、效果及可能产生的副作用。在知情同意书上签字为据1. 手术前谈话，手术后交待 任何手术（无论大小）操作之前，均应征得患者及其亲属的同意，由相关医疗组的主治医师以上职称（包括主治医师）医务人员向亲属作详细的术前谈话 谈话内容要注意体现手术医生能达到的医疗技术水平,与手术治疗可能存在的各种相关问题如果是高风险手术患者，应根据具体情况明确告诉患者或亲属手术后可能使现有症状加重可能患者及其亲属对上述可能发生的情况表示理解，同意手术治疗，

22、并在手术同意书中签字为证，患者手术后，医生应将手术情况及术后的注意事项详细交待给患者或其亲属2. 麻醉前谈话，麻醉后交待 手术麻醉前，麻醉医师应告知麻醉过程中可能出现的危险与意外，并明确告诉患者或亲属，这些意外的发生都有可能导致患者瘫痪或死亡 如患者及其亲属对以上情况表示理解同意施行麻醉，则在麻醉同意书上签字为证 患者手术后，麻醉师根据具体情况将麻醉后的注意事项详细交待患者或其亲属 3. 其他创伤性操作前、后告知 医生在给患者作创伤性操作前要详细告诉患者或亲属目前患者需要作创伤性操作的原因，创伤性操作过程中可能出现的种种反应和难以预料的并发症 若患者或亲属对此表示理解，同意施行创伤性操作，则在

23、签字后进行操作1. 患者经过一段时间的治疗由于种种原因需要更改治疗方案的，应及时告知患者或亲属治疗方案更改的依据，征得患者或亲属的同意后再更改治疗方案2. 手术过程中发现患者情况与术前预计的不完全相符,炎症或肿瘤已扩散或转移，需要扩大手术范围，甚至可能损伤周围的组织、器官或需要切除预定范围外的组织、器官时，应及时告知患者亲属，征得同意并签字后方可继续进行手术对无行为能力人住院时特别告知其他环节告知 无行为能力人（未成年人或精神病人）入院时应特别告知监护人，医院无法作为其临时监护人各临床、医技科室根据各专业特点，将患者须知的内容详细告知患者某科室医生按照术前制定的手术方案为患者做脏器结石取出手术

24、，术中，医生发现患者体内结石与脏器粘连很紧,按原方案摘除极有可能造成大出血,为了避免出现危险，医生只做了部分结石摘除在改变方案前，医生与患者家属做了交代,但患者没有真正听懂医生谈话的意思,术后医生未做进一步说明，甚至在手术记录中也没有将改变术式的理由进行阐述和记录直到手术后数月，患者来院复查时才了解到真实的情况，引发了医疗纠纷，经过调整，医院给与患者补偿，纠纷才得以解决一位老年患者因脑梗塞住了医院，医务人员不敢掉以轻心。尽管做了很多努力，患者的病情一直不见好转，其家属问经治医师：“你看患者在这里能不能治好？不行的话我们就转院吧。”经治医师没有直接回答患者该不该转院的问题，而是说道：“脑梗死这种病我们见得多了。”5小时后，患者死亡。其家属认为是医师拒绝他们转院要求所