ASAAHA-卒中二级预防

1、本指南旨在为临床医生提供循证医学建议，从本指南旨在为临床医生提供循证医学建议，从而减低缺血性卒中或而减低缺血性卒中或TIA患者卒中的复发率患者卒中的复发率1跟着指南走跟着指南走2014版本新增内容版本新增内容一、一、睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停和和主动脉弓粥样硬化斑块主动脉弓粥样硬化斑块部分，新版本强调了部分，新版本强调了生活方式以及肥胖生活方式以及肥胖作作为潜在靶点的重要性，支持生活方式的修为潜在靶点的重要性，支持生活方式的修正可以降低血管风险正可以降低血管风险二、新增二、新增营养营养部分内容部分内容三、新版指南认为临床三、新版指南认为临床无症状的脑卒中无症状的脑卒中是二是二次预防的关键切入点以

2、及预防点次预防的关键切入点以及预防点一、TIA或缺血性卒中患者危险因素控制高血压2014版建议同2011版相比的变化既往未接受降压治疗的缺血性卒中或既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIATIA患者，若发患者，若发病后数日病后数日收缩压收缩压140mmHg140mmHg或舒张压或舒张压90mmHg90mmHg，应启，应启动降压治疗（动降压治疗（类，类，B B级）；级）；对于血压对于血压140/90mmHg140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（的患者，其降压获益并不明确（bb类，类，C C级）级）阐明启动降压治疗的参阐明启动降压治疗的参数数既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和既往存

3、在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIATIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后应在数日后恢复降压治疗恢复降压治疗（类，类，A A级）。级）。恢复降压治疗的参数恢复降压治疗的参数卒中或卒中或TIATIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将具体情况确定。一般认为应将血压控制在血压控制在140/90mmHg140/90mmHg以下以下（aa类，类，B B级）。近期发生级）。近期发生腔隙性卒中的患者，腔隙性卒中的患者，收缩压控制在收缩压控制在130mmHg130mmHg以下可能是合理的（以

4、下可能是合理的（bb类，类，B B级）。级）。修正指导目标值修正指导目标值血脂异常2014版建议同2011版相比的变化在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIATIA患者中，患者中，若若LDL-C100mg/dLLDL-C100mg/dL、有或无其他临床、有或无其他临床ASCVDASCVD证证据，推荐接受高强度他汀治疗据，推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中和，以减少卒中和心血管事件（心血管事件（类，类，B B级级）。）。与与2013ACC/AHA2013ACC/AHA胆固醇指南一致胆固醇指南一致在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIATIA患者

5、中，患者中，若若LDL-CLDL-C100mg/dL100mg/dL、无其他临床、无其他临床ASCVDASCVD证据，证据，推荐接受高强度他汀治疗推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中和心血，以减少卒中和心血管事件（管事件（类，类，C C级级）。）。与与2013ACC/AHA2013ACC/AHA胆固醇指南一致胆固醇指南一致，但但LDL-CLDL-C100mg/dL100mg/dL时证据水平时证据水平级别较低级别较低营养2014版建议同2011版相比的变化对有卒中或对有卒中或TIATIA史的患者，建议减少钠盐摄入，每天低于史的患者，建议减少钠盐摄入，每天低于2.4g2.4g，进一步降低至，进一步降

6、低至1.5g/1.5g/天天也是合理的，且与血压降至也是合理的，且与血压降至更低相关（更低相关（aa类，类，C C级证据）级证据）新增建议对有卒中或对有卒中或TIATIA史的患者，建议史的患者，建议地中海饮食地中海饮食，强调：，强调：蔬菜蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，并限制糖类和红肉的摄入油和坚果，并限制糖类和红肉的摄入（aa类，类，C C级证据）级证据）新增建议睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停2014版建议同2011版相比的变化缺血性卒中和缺血性卒中和TIATIA人群应人群应进行睡眠呼吸暂停的检测进行睡眠呼吸暂停的检

7、测（bb类，类，B B级证据）级证据）新增建议缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA合并睡眠呼吸暂停的患者应接受合并睡眠呼吸暂停的患者应接受持续气道正压通气治疗持续气道正压通气治疗（bb类，类，B B级证据）级证据）新增建议二、大动脉粥样硬化性卒二、大动脉粥样硬化性卒中患者治疗中患者治疗颅内动脉粥样硬化颅内动脉粥样硬化2014版建议同2011版相比的变化对由颅内大动脉狭窄对由颅内大动脉狭窄50-9950-99导致的卒中或导致的卒中或TIATIA患者，患者，推荐使用推荐使用阿司匹林阿司匹林325mg/d325mg/d而非华法林（而非华法林（类，类，B B级证级证据）据）对于由颅内大动脉重度狭窄对于

8、由颅内大动脉重度狭窄(70-99%)(70-99%)导致的近期发生导致的近期发生过卒中或过卒中或TIATIA患者（患者（3030天以内），天以内），阿司匹林加氯吡格阿司匹林加氯吡格雷雷75mg/d75mg/d，连用，连用9090天是合理的天是合理的（bb类，类，B B级证据）级证据）新增建议对于由颅内大动脉狭窄对于由颅内大动脉狭窄(50-99%)(50-99%)导致的卒中或导致的卒中或TIATIA患患者，者，单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用西洛他唑的证据尚不充分西洛他唑的证据尚不充分（bb类，类，C C级证据）级证据）新增建议颅内动脉粥样硬化

9、颅内动脉粥样硬化颅内大动脉狭窄（颅内大动脉狭窄（50-99%50-99%）导致的）导致的卒中或卒中或TIATIA患者，推荐患者，推荐SBPSBP140/90mmHg140/90mmHg和高强度他汀治疗和高强度他汀治疗（类，类，B B级证据）。级证据）。血脂推荐同血脂推荐同20132013年年ACC/AHAACC/AHA血脂指血脂指南一致，推荐类别由南一致，推荐类别由IIaIIa类改为类改为I I类类由颅内大动脉中度狭窄由颅内大动脉中度狭窄50-69%50-69%导致导致的卒中或的卒中或TIATIA患者，考虑到药物治患者，考虑到药物治疗较低的卒中风险和血管内治疗固疗较低的卒中风险和血管内治疗固有

10、的围操作期风险，故有的围操作期风险，故血管造影术血管造影术或支架治疗并不推荐或支架治疗并不推荐（类，类，B B级级证据）。证据）。新增建议三、心源性栓塞药物治疗房颤房颤2014版建议同2011版相比的变化对于伴有阵发性或永久性对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤患者，患者，阿阿哌沙班哌沙班（类，类，A A级）、级）、维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂（VKAVKA，类，类，A A级）和级）和达比加群达比加群（类，类，B B级）均可用于级）均可用于预防卒中复发。预防卒中复发。阿哌沙班和达比加群为的新推阿哌沙班和达比加群为的新推荐荐非瓣膜性房颤患者选用非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班利伐沙班预防

11、卒中复发是预防卒中复发是合理的（合理的（aa类，类，B B级）级）新增建议口服抗凝药（华法林或新药）联合抗血小板药物口服抗凝药（华法林或新药）联合抗血小板药物的治疗，不再建议用于所有缺血性卒中或的治疗，不再建议用于所有缺血性卒中或TIATIA患患者。但对合并明显临床冠状动脉疾病（者。但对合并明显临床冠状动脉疾病（CADCAD）患）患者，尤其是有者，尤其是有急性冠状动脉综合征或置入冠状动急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架脉支架的患者是合理的（的患者是合理的（bb类，类，C C级）。级）。新增建议伴有房颤的缺血性卒中或伴有房颤的缺血性卒中或TIATIA患者，若不能接受口服患者，若不能接受口服抗凝

12、药物治疗，抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗推荐应用阿司匹林单药治疗（类类，A A级证据）。级证据）。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷可能是合理的可能是合理的（bb类，类，B B级）级）1.1.从从20112011版本改写版本改写2.2.由由类推荐类别变为类推荐类别变为bb类类多数伴有房颤的卒中或多数伴有房颤的卒中或TIATIA患者，应在发病患者，应在发病1414天内天内启启动口服抗凝药物治疗（动口服抗凝药物治疗（aa类，类，B B级证据）级证据）新增建议若患者若患者出血风险较高出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高

13、血压、或出血倾向），可以考虑化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在在1414天之后天之后再启动口服抗凝药物治疗（再启动口服抗凝药物治疗（aa类，类，B B级级证据）证据）新增建议急性急性MI和左心室血栓和左心室血栓2014版建议同2011版相比的变化缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者出现急性前壁患者出现急性前壁STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死，无明显左室附壁血栓无明显左室附壁血栓形成但有前间壁无运动或异常运形成但有前间壁无运动或异常运动，考虑应用动，考虑应用VKAVKA治疗（目标治疗（目标INRINR值为值为2.52.5；范围：；范围：2.0-2.0-3.03.0）3 3

14、个月（个月（bb类，类，C C级证据）。级证据）。新增建议缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者，出现急性心肌梗死患者，出现急性心肌梗死伴左室附壁血伴左室附壁血栓形成栓形成、前壁或心尖部室壁运动异常及左室射血分数、前壁或心尖部室壁运动异常及左室射血分数40%40%，但由于非出血性不良事件而不能耐受，但由于非出血性不良事件而不能耐受VKAVKA时，应时，应考考虑阿哌沙班、达比加群或利伐沙班替代虑阿哌沙班、达比加群或利伐沙班替代VKAVKA治疗治疗3 3个月个月，以预防卒中或以预防卒中或TIATIA复发（复发（bb类，类，C C级）级）新增建议瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病2014版建议同2011版相

15、比的变化对于有风湿性二尖瓣疾病对于有风湿性二尖瓣疾病和房颤和房颤的缺血性卒中或的缺血性卒中或TIATIA患者，推荐长期应用患者，推荐长期应用VKAVKA治疗治疗（目标（目标INRINR值为值为2.52.5，范围，范围2.0-3.02.0-3.0）（）（类，类，A A级）。级）。1.1.无房颤患者不包括在内；无房颤患者不包括在内；2.2.推荐类别由推荐类别由20112011年的年的aa类类改为改为类类对于有风湿性二尖瓣疾病但对于有风湿性二尖瓣疾病但无房颤无房颤或其他可能病或其他可能病因（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中或因（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中或TIATIA患者，患者，考虑考虑长期使用长期使用V

16、KAVKA治疗治疗（目标（目标INRINR值为值为2.52.5，范围，范围2.0-3.02.0-3.0）替代抗血小板治疗（）替代抗血小板治疗（bb类，类，C C级证据级证据）新增建议，关注无新增建议，关注无AFAF的患者的患者瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIATIA患者患者，在足量，在足量VKAVKA治疗的基础上，可考虑联合治疗的基础上，可考虑联合阿司匹林阿司匹林治疗（治疗（bb类，类，C C级证据）级证据）新增建议有二尖瓣环钙化但有二尖瓣环钙化但无房颤无房颤或其他抗凝指征的缺血或其他抗凝指征的缺血性卒中或性卒中或TIATIA

17、患者，推荐应用患者，推荐应用抗血小板治疗抗血小板治疗（类类，C C级证据）级证据）推荐类别由推荐类别由bb类改为类改为I I类类抗血小板治疗2014版建议同2011版相比的变化缺血性小卒中缺血性小卒中/TIA/TIA患者发病患者发病24h24h内内，可启动，可启动阿司匹林和阿司匹林和氯吡格雷氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续用药双联抗血小板治疗，持续用药9090天天（bb类，类，B B级）级）新增建议有缺血性卒中有缺血性卒中/TIA/TIA、房颤和冠心病史患者，在、房颤和冠心病史患者，在VKAVKA治疗治疗基础上加用抗血小板治疗基础上加用抗血小板治疗用以降低缺血性心脑血管事件用以降低缺血性心脑血管

18、事件的获益尚未确定（的获益尚未确定（bb类，类，C C级证据）。级证据）。不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛和冠状动脉支架置入患者和冠状动脉支架置入患者或为或为VKAVKA联合双联抗血小板治联合双联抗血小板治疗的适用人群。疗的适用人群。新增建议四、其他情况卒中患者的建议主动脉弓粥样硬化斑块主动脉弓粥样硬化斑块2014版建议同2011版相比的变化伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA/TIA患患者，推荐给予者，推荐给予抗血小板抗血小板治疗（治疗（，A A）新增建议伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA/TIA患患者，推荐给予者，推荐给予他汀他汀治疗（治疗（，B B）新增建议伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA/TIA患患者，与抗血小板治疗相比，采用者，与抗血小板治疗相比，采用华法林抗