溃疡性结肠炎诊治进展

1、溃疡性结肠炎诊治进展溃疡性结肠炎诊治进展 消化内科消化内科郭佳念郭佳念 溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（UC）是一种病因尚未）是一种病因尚未完全明确的慢性非特异性结肠炎症，重者完全明确的慢性非特异性结肠炎症，重者发生溃疡发生溃疡,病变主要累及结肠粘膜和粘膜下病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层；范围多自远段结肠开始，可逆行向近层；范围多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠，呈段发展，甚至累及全结肠及末段回肠，呈连续性分布；临床主要表现为腹泻、腹痛连续性分布；临床主要表现为腹泻、腹痛和粘液脓血便和粘液脓血便UC UC 发病状况发病状况西方国家常见西方国家常见我国相对少见，我国相对少见

2、，20042004年亚太消化系疾病年亚太消化系疾病周大会上公布的数据，中国推测周大会上公布的数据，中国推测UC UC 的患的患病率为病率为11.6/1011.6/10万，患病有增加趋势万，患病有增加趋势性别：男女之比为性别：男女之比为1.91.9：1 1以中青年居多以中青年居多 1978年杭州会议1986年成都会议1993年太原会议2000年 成都会议CDCDUCUC1000200030004000500060007000例337 212 51811210362530657173UC UC 患者年龄分布患者年龄分布5 510101515202025253030百分数百分数10102020303

3、0 4040 5050606070708080岁岁0.50.53.73.714.514.522.622.624.624.616.816.812.312.34.54.5平均年龄：平均年龄：44.044.00 0N = 3100N = 3100溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎中国中国IBDIBD协作组，协作组，20052005 UC UC 的影响因素的影响因素 危险因素危险因素wIBDIBD家族史家族史w感染性肠病感染性肠病w早期断奶早期断奶保护因素保护因素w饮茶饮茶w吸烟吸烟w母乳喂养母乳喂养 UC UC 发病机制发病机制肠道菌群肠道菌群宿主免疫应答宿主免疫应答肠道炎症肠道炎症遗传易感性遗传易感性 关于

4、关于UCUC发病机制发病机制UCUC具有一定的遗传倾向，存在具有一定的遗传倾向，存在UC UC 易感基因，特定的染色体与疾易感基因，特定的染色体与疾病的发生有关病的发生有关对环境中感染病因的研究倍受重视，细菌及其产物起抗原扳机的对环境中感染病因的研究倍受重视，细菌及其产物起抗原扳机的作用，作为一种启动因子导致肠道发生慢性炎症作用，作为一种启动因子导致肠道发生慢性炎症目前已十分重视肠道菌群改变的发病学意义，补充肠道细菌可收目前已十分重视肠道菌群改变的发病学意义，补充肠道细菌可收到治疗和预防疾病复发的效果到治疗和预防疾病复发的效果强调粘膜通透性增加，屏障机能下降等在发病学上的意义强调粘膜通透性增加

5、，屏障机能下降等在发病学上的意义, ,指出指出UCUC中发生炎症的主要原因是加剧的中发生炎症的主要原因是加剧的T T细胞反应导致的肠粘膜对肠细胞反应导致的肠粘膜对肠道菌群的高反应性道菌群的高反应性对对T T细胞中细胞因子的作用、促炎与抗炎细胞因子的进一步界定，细胞中细胞因子的作用、促炎与抗炎细胞因子的进一步界定，推动了对免疫发病机制的理解和相应治疗的进展推动了对免疫发病机制的理解和相应治疗的进展环境因素对环境因素对UCUC发病的影响发病的影响 近近5050年年IBDIBD发病率持续增高，但非诊断方法改善所致发病率持续增高，但非诊断方法改善所致 特殊的地理分布特殊的地理分布北 美北 欧南 欧西

6、欧日 本南 美其 他地 区饮食结构：肉食、奶制品饮食结构：肉食、奶制品吸烟：吸烟可减少吸烟：吸烟可减少UCUC发病、加重发病、加重CDCD其他尚不明确的因素其他尚不明确的因素环境越来越清洁环境越来越清洁Ekbom A，Basel：Karger，1999Folkerts G，et al，Immunol，2000免疫调节功能紊乱免疫调节功能紊乱l细胞因子细胞因子 UC UC 更象是更象是TH2TH2型反应，型反应，HouseHouse等研究表明：等研究表明：UCUC患者表达患者表达IL-4 IL-4 、IL-10IL-10的几率要比没有炎症的正常人高，活动性的几率要比没有炎症的正常人高，活动性UC

7、UC患者比非活动性患者比非活动性UCUC患者高表达患者高表达IL-4IL-4l 黏附分子黏附分子 有人发现活动期有人发现活动期UCUC患者外周学黏附分子患者外周学黏附分子P P选择素和选择素和ICAM-1ICAM-1均显著增高，在肠组织中的表达也增高，且与病均显著增高，在肠组织中的表达也增高，且与病情轻重呈正相关情轻重呈正相关抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ ANCA） 已证实大部分已证实大部分UC 患者血清中含有患者血清中含有ANCA，有人，有人视视ANCA为为UC活动的血清学指标，且认为在活动的血清学指标，且认为在UC的发的发病机理上起重要作用病机理上起重要作用过氧化物酶增殖物

8、激活受体（过氧化物酶增殖物激活受体（PPARs) 大量实验证明其参与大量实验证明其参与UC的发生发展，激活剂可缓的发生发展，激活剂可缓解实验动物解实验动物UC的症状，显著改善组织学病变的症状，显著改善组织学病变诊断标准诊断标准 w1. 临床表现：有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、临床表现：有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。肝、胆等肠外表现。w2. 结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现

9、为：表现为：粘膜血管纹理模糊、紊乱，充血、水肿、易脆、出粘膜血管纹理模糊、紊乱，充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状；血及脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状；病变病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡；明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡；慢性病变者可见结肠袋慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜等。囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜等。w 3. 钡剂灌肠检查：主要改变为：钡剂灌肠检查：主要改变为：粘膜粗乱和粘膜粗乱和(或或)颗粒样改变；颗粒样改变； 肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺

10、损；肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。 4. 粘膜病理学检查：有活动期和缓解期的不同表粘膜病理学检查：有活动期和缓解期的不同表现。现。活动期：活动期： 固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；胞、嗜酸性粒细胞浸润； 隐窝有急性炎症细胞浸润，尤其是上皮细胞间隐窝有急性炎症细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；肿，可有脓肿溃入固有膜； 隐窝上皮增生，杯状细胞减少；隐窝上皮增生，杯状细胞减少； 可见粘膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽

11、组织增生。可见粘膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。 缓解期：缓解期： 中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少； 隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；隐窝大小、形态不规则，排列紊乱； 腺上皮与粘膜肌层间隙增大；腺上皮与粘膜肌层间隙增大； 潘氏细胞化生。潘氏细胞化生。 w5. 手术切除标本病理检查：可发现肉眼及组织手术切除标本病理检查：可发现肉眼及组织学上学上UC的上述特点。的上述特点。 在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及肠结核等感染性结肠炎及人类免疫缺陷病毒相关人类免疫缺陷病毒相关性肠炎性肠炎、

12、假膜性结肠炎假膜性结肠炎、缺血性肠炎、缺血性肠炎、克罗恩病、克罗恩病、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断断UC。w1根据临床表现、结肠镜检查根据临床表现、结肠镜检查3项中之任何一项项中之任何一项和（或）粘膜活检支持，可诊断本病。和（或）粘膜活检支持，可诊断本病。w2根据临床表现和钡剂灌肠检查根据临床表现和钡剂灌肠检查3项中之任何一项中之任何一项，可诊断本项，可诊断本病。病。w3临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者，也可临床拟诊本病，并观察发作情况。改变者，也可临床拟诊本病，并观察发作情况。w4临床

13、上有典型症状或既往史而目前结肠镜或临床上有典型症状或既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑诊疑诊”随访随访w5初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断者，暂不诊断UC，可随访，可随访36个月，观察发作个月，观察发作情况。情况。w一个完整的诊断应包括：一个完整的诊断应包括： 疾病的临床类型、严重程度、病变范围、疾病的临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症病情分期及并发症w1. 临床类型：临床类型：可分为慢性复发型、慢性持续型、暴可分为慢性复发型、慢性持续型、暴发型和初发型。初发型指无既往

14、史而首次发作；暴发型和初发型。初发型指无既往史而首次发作；暴发型指症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨发型指症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化各型可相互转化 UCUC患者临床类型患者临床类型n=3100n=3100中国中国IBDIBD协作组，协作组，20052005 2. 临床严重程度：临床严重程度：可分为轻度、中度和重度。可分为轻度、中度和重度。w轻度：患者腹泻每日轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；无发热、脉搏加快或贫血，血沉

15、正常；w中度：介于轻度和重度之间；中度：介于轻度和重度之间；w重度：腹泻每日重度：腹泻每日6次以上，明显粘液血便；体次以上，明显粘液血便；体温温37.5；脉搏；脉搏90次次/分；血红蛋白分；血红蛋白(Hb)30mm/h。 UC 的症状程度分级的症状程度分级 江绍基胃肠病学江绍基胃肠病学症状轻度重度 腹泻=6次/d便血少或无多结肠炎范围直肠或直乙肠广泛或全结肠发热无=38度血沉30mm/h血清白蛋白正常减低轻症35.4%重症重症21.7%21.7%中度42.9%42.9%IBD IBD 严重程度严重程度溃疡性结肠炎中国中国IBDIBD协作组，协作组，20052005w3. 病变范围：病变范围：可

16、累及直肠、直乙状结肠、左半可累及直肠、直乙状结肠、左半结肠、全结肠或区域性结肠。结肠、全结肠或区域性结肠。w4. 病情分期：病情分期：可分为活动期和缓解期。可分为活动期和缓解期。w5. 肠外表现及并发症：肠外表现及并发症：肠外可有关节、皮肤、肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠及癌变等。穿孔、中毒性巨结肠及癌变等。 炎症的活动性分级炎症的活动性分级w临床分级：临床分级：0级：粪便次数及性状正常级：粪便次数及性状正常(等于或少于等于或少于2次次/日，日，成形软便成形软便)，无腹部及全身症状，血红蛋白、，无腹部及全身

17、症状，血红蛋白、ESR及白蛋及白蛋白正常；白正常；1级：活动指数级：活动指数(AI）小于）小于150；2级：活动指数级：活动指数150220；3级：活动指数超过级：活动指数超过220w活动指数的计算公式为活动指数的计算公式为:AI=60X1+13X2+0.5X3-0.4X4-1.5X5+200，其中，其中X1=0，指粪便无血或少量血便；，指粪便无血或少量血便；X1=1，指明显血便；指明显血便；X2=1，粪便等于或少于，粪便等于或少于4次次/日；日；X2=2，指，指粪便粪便57次次/日；日；X2=3，指粪便等于或超过，指粪便等于或超过8次次/日；日；X3=血血沉沉(mm/h)异常；异常；X4=血

18、红蛋白血红蛋白(g/L)异常；异常；X5=血清白蛋白血清白蛋白(g/L)异常异常诊断举例诊断举例wUC初发型、中度、直乙状结肠受累、活动期。初发型、中度、直乙状结肠受累、活动期。 疗效标准疗效标准w1. 完全缓解：临床症状消失，结肠镜检查发现粘膜完全缓解：临床症状消失，结肠镜检查发现粘膜大致正常。大致正常。w2. 有效：临床症状基本消失，结肠镜检查发现粘膜有效：临床症状基本消失，结肠镜检查发现粘膜轻度炎症或假息肉形成。轻度炎症或假息肉形成。w3. 无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果均无改善均无改善。UC处理的处理的原则性原则性意见意见 w1确定

19、确定UC的诊断：从国情出发，应认真排除各种的诊断：从国情出发，应认真排除各种“有因有因可查可查”的结肠炎；对疑诊病例可按本病治疗，进一步随诊，的结肠炎；对疑诊病例可按本病治疗，进一步随诊，但建议先不用类固醇激素。但建议先不用类固醇激素。w2掌握好分级、分期、分段治疗的原则：如诊断标准所示，掌握好分级、分期、分段治疗的原则：如诊断标准所示，分级指疾病的严重度，分为轻、中、重度，采用不同药物分级指疾病的严重度，分为轻、中、重度，采用不同药物和不同治疗方法；分期指疾病的活动期和缓解期，活动期和不同治疗方法；分期指疾病的活动期和缓解期，活动期以控制炎症及缓解症状为主要目标，而缓解期应继续控制以控制炎症

20、及缓解症状为主要目标，而缓解期应继续控制发作，预防复发；分段治疗指确定病变范围以选择不同给发作，预防复发；分段治疗指确定病变范围以选择不同给药方法，远段结肠炎可采用局部治疗，广泛性及全结肠炎药方法，远段结肠炎可采用局部治疗，广泛性及全结肠炎或有肠外症状者则以系统性治疗为主。或有肠外症状者则以系统性治疗为主。 w3参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法及疗程，尽早控制病情，防止复发。法及疗程，尽早控制病情，防止复发。w4注意疾病并发症，以便估计预后、确定治疗注意疾病并发症，以便估计预后、确定治疗终点及选择内、外科治疗方法。注意药物治疗过终点及选择内、外科治

21、疗方法。注意药物治疗过程中的毒副作用，随时调整治疗。程中的毒副作用，随时调整治疗。w5判断全身情况，以便评估预后及生活质量。判断全身情况，以便评估预后及生活质量。w6综合性、个体化处理原则：包括营养、支持、综合性、个体化处理原则：包括营养、支持、心理及对症处理；内、外科医师共同会诊以确定心理及对症处理；内、外科医师共同会诊以确定内科治疗的限度与进一步处理的方法。内科治疗的限度与进一步处理的方法。 w活动期活动期UC的治疗目标是尽快控制炎症，缓解症状；的治疗目标是尽快控制炎症，缓解症状； 轻症：轻症：SASP或相当剂量的或相当剂量的5-ASA制剂，病变分制剂，病变分布远端结肠者可以酌用布远端结肠

22、者可以酌用SASP栓剂或栓剂或5-ASA灌肠灌肠 中度：水杨酸类制剂，反应不佳可加用或改用皮中度：水杨酸类制剂，反应不佳可加用或改用皮质类固醇激素，常用泼尼松质类固醇激素，常用泼尼松30-40mg/d 重度重度UC的处理：重度的处理：重度 UC一般病变范围较广，病一般病变范围较广，病情发展变化较快，作出诊断后应及时处理，给药剂量情发展变化较快，作出诊断后应及时处理，给药剂量要足要足 激素激素+抗生素抗生素 慎用解痉剂及止泻药慎用解痉剂及止泻药 w缓解期应继续维持治疗。缓解期应继续维持治疗。wUC的药物治疗进展 常规药物常规药物1. 氨基水杨酸类氨基水杨酸类w柳氮磺吡啶（柳氮磺吡啶（SASP)

23、口服后在肠内分解成磺胺吡啶和口服后在肠内分解成磺胺吡啶和5氨基水氨基水杨酸杨酸 多用于轻型及中型多用于轻型及中型UC患者，病情较重者及患者，病情较重者及用皮质类固醇治疗取得缓解的患者，也可用于维用皮质类固醇治疗取得缓解的患者，也可用于维持治疗，但暴发性重症患者不适用持治疗，但暴发性重症患者不适用w5氨基水杨酸（氨基水杨酸（5ASA)及类似药物及类似药物 不良反应少，包括有：美沙拉嗪不良反应少，包括有：美沙拉嗪 、奥沙拉嗪、奥沙拉嗪 、巴柳氮、巴柳氮、 4氨基水杨酸氨基水杨酸2. 糖皮质激素糖皮质激素 主要用于中，重度主要用于中，重度UC急性发作期或暴发型患急性发作期或暴发型患者和者和SASP、

24、5-ASA疗效不佳的患者疗效不佳的患者 传统药物包括泼尼松，地塞米松和氢化可的松等传统药物包括泼尼松，地塞米松和氢化可的松等新型糖皮质药物新型糖皮质药物 优点在于不会引起下丘脑优点在于不会引起下丘脑-垂体垂体-肾上腺的抑制肾上腺的抑制,无全身不良反应无全身不良反应 布地奈得布地奈得 主要在肠道局部起作用，布地主要在肠道局部起作用，布地奈得奈得9mg/d口服对糖皮质激素依赖口服对糖皮质激素依赖UC患者能显著降患者能显著降低依赖指数，对停用传统类固醇，达到药物转换有低依赖指数，对停用传统类固醇，达到药物转换有帮助帮助 倍氯美松双丙酸倍氯美松双丙酸 与与5-ASA联合灌肠优于单用联合灌肠优于单用 3

25、.免疫抑制剂免疫抑制剂 传统制剂：较早用于治疗传统制剂：较早用于治疗UC的免疫抑制剂有嘌的免疫抑制剂有嘌呤类药物，包括呤类药物，包括硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（AZA）、）、 6硫基嘌呤硫基嘌呤（6MP)和氨甲蝶啶（和氨甲蝶啶（MTX)，主要应用与，主要应用与SASP和糖皮质激素治疗无效的和糖皮质激素治疗无效的UC患者和糖皮质激素毒患者和糖皮质激素毒性反应或长期持续依赖使用糖皮质激素的性反应或长期持续依赖使用糖皮质激素的UC患者，患者，但药物的起效缓慢，毒性较大但药物的起效缓慢，毒性较大 新型免疫抑制剂新型免疫抑制剂 环孢素环孢素 起效快，能迅速缓起效快，能迅速缓解症状，帮助患者度过危险期以避免手术解

26、症状，帮助患者度过危险期以避免手术4. 抗生素药物抗生素药物 UC患者肠道菌群发生明显改变，尤其以致病患者肠道菌群发生明显改变，尤其以致病性肠球菌的增加和益生菌、双歧杆菌的减少为特征，性肠球菌的增加和益生菌、双歧杆菌的减少为特征，这说明菌群失调是病因之一，轻、中度这说明菌群失调是病因之一，轻、中度UC患者不患者不可用抗菌药物，急性暴发性及中毒性结肠扩张者及可用抗菌药物，急性暴发性及中毒性结肠扩张者及已有化脓性并发症出现时应用广谱抗菌药物，用前已有化脓性并发症出现时应用广谱抗菌药物，用前做细菌培养，实践证明，喹诺酮类、咪唑类药结合做细菌培养，实践证明，喹诺酮类、咪唑类药结合氨基水杨酸类药的复合疗

27、法疗效最佳，同时可以辅氨基水杨酸类药的复合疗法疗效最佳，同时可以辅助使用微生态制剂助使用微生态制剂 5. 炎性递质生成抑制药的研究和应用为炎性递质生成抑制药的研究和应用为UC 未来的治未来的治疗提供了新途径，其可能对其他疗法无效的病例有疗提供了新途径，其可能对其他疗法无效的病例有效，且可能具有更高的特异性及毒副反应较小等优效，且可能具有更高的特异性及毒副反应较小等优点点 新型免疫调节剂新型免疫调节剂 细胞因子中和治疗：抗细胞因子中和治疗：抗TNF-的单克隆抗体的单克隆抗体（Infliximab)是美国是美国FDA批准的第一个用于治疗批准的第一个用于治疗IBD的生物制剂，目前正在进行大规模安慰剂对照的生物制剂，目前正在进行大规模安慰剂对照试验以便了解其在试验以便了解其在UC治疗中的确切地位治疗中的确切地位细胞因子受体阻断治疗：重组细胞因子受体阻断治疗：重组IL-1受体拮抗剂和抗受体拮抗剂和抗IL-6受体的单克隆抗体在治疗受体的单克隆抗体在治疗UC动物模型的试验中动物模型的试验中均取得了良好效果，但尚未用于临床均取得了良好效果，但尚