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文档简介

1、北京市急性细菌性痢疾流行病学访视表区（县）： 调查时间： 年月日调查者： 一.病人一般情况1.病例编号：10. 报告单位：11. 住院单位：12. 发病时间：年月日13. 初诊时间：年月日14. 确诊时间：年月日15. 报告日期：年月日16. 住院日期：年月日17. 出院日期：年月日2. 病人姓名：3. 性别：4.年龄：5. 职业：6. 现住址：7. 工作单位：8. 联系电话：9：诊断单位：二.临床表现1. 发烧是否2. 里急后重是否3. 腹泻4. 大便性状5. 胃肠道症状恶心是 否呕吐是否6. 中枢神经系统症状嗜睡是否昏迷是否抽风是否7. 其它症状：体温：C次数：次/日a.水样便 b.粘液样

2、便 c.脓血便d.不消化便 e.软便f. 成形便 次数：次/日三.流行病学调查1患者病前一周内密切接触过痢疾、肠炎病人（急性、慢性）是否2. 小儿喂养方式3. 母亲卫生情况良好一般 差洗手习惯好差4. 可疑食物5. 饮用水6. 食前便后洗手习惯7. 一年内患过痢疾是否肠炎是否治疗是否以后（有、无）症状患者姓名：与患者关系：接触方式：a.同吃b.同住c.同工作d.同玩a.母乳b.人工c.混合食物名称食用日期地点食前加工方式a. 自来水（生水、开水）b. 井水（生水、开水、消毒、未消毒）a.坚持b.偶尔c.没有症状四.实验室检杳实验日期：年月日实验结果：镜检：红细胞：白细胞：培养：志贺氏：福氏：鲍氏：木内氏：其它：五.防治措施1. 病人隔离是否2. 治疗情况3. 病人的饮食用具及污染物消毒是否4. 与病人的接触者检疫是否5. 病人调离是否6. 痊愈证明有无a.连续服药b.间歇服药c.未服药消毒方法：六.密切接触者登记姓名性别年龄与患者关系接触方式预防措施（日期、方法）发病日期七.转归1.痊愈2.死亡（时间：年 月曰）八.并发症是否有并发症：是否并发：九.复访1. 密切接触

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