健康评估本科护理诊断健康评估实用教案

1、内容内容(nirng)第1页/共59页第一页，共60页。第一节 护理(hl)诊断的概念案例91：男性，65岁。慢性咳嗽、咳痰20多年(du nin)，近8年来出现活动后气促，5天前受凉后发热、咳嗽、咳大量黏液脓痰且不易咳出，气急，口唇发绀。吸烟史30余年。体检：T38.2，P110次/分，R26次/分，BP135/87mmHg。神志清楚，桶状胸，两侧语颤减弱，叩诊过清音，听诊两肺散在干湿啰音。心率110次分，律齐。肝脾未触及。下肢水肿（）。血WBC 12109/L，中性粒细胞0.85。医疗诊断：慢性支气管炎急性发作期、阻塞性肺气肿。护理诊断：（1）气体交换功能受损：肺通气、换气功能障碍有关。（

2、2）体温过高：与支气管、肺部感染有关。（3）清理呼吸道无效：与痰量粘稠不易咳出有关。（4）知识缺乏：缺乏慢性支气管炎的防治知识。第 节第2页/共59页第二页，共60页。第一节 护理(hl)诊断的概念问题思考(sko)： 通过分析该病例说明医疗诊断与护理诊断的不同点。 第 节第3页/共59页第三页，共60页。一、护理诊断(zhndun)的发展5050年代：出现护理诊断一词7373年：成立(chngl)(chngl)全美护理理诊断分类小组8282年：北美护理诊断协会（NANDANANDA）成立(chngl)(chngl)第 节North American North American Nursin

3、g Diagnosis Nursing Diagnosis AssociationAssociation第4页/共59页第四页，共60页。 NANDA1996年将护理诊断(zhndun)定义为： 护士做出的临床判断 对护理对象的反应做判断第 节二、护理诊断(zhndun)的定义 第5页/共59页第五页，共60页。三、护理诊断与医疗(ylio)诊断的区别第 节第6页/共59页第六页，共60页。 案例91护理分析： （1）诊断的侧重点不同：该病例的医疗诊断为病理解剖诊断及分期诊断，指出病变的部位、性质、组织结构的改变及疾病(jbng)的分期。而气体交换功能受损等护理诊断侧重于疾病(jbng)给病人

4、带来的反应。三、护理诊断与医疗(ylio)诊断的区别第 节第7页/共59页第七页，共60页。 案例(n l)91护理分析： （2）诊断的数量和稳定性不同：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的诊断在整个住院过程中不会发生改变，而护理诊断数量较多并可随病情变化发生改变。如病人通过治疗，二天后体温恢复正常，则体温增高的护理诊断就不存在了。三、护理诊断与医疗(ylio)诊断的区别第 节第8页/共59页第八页，共60页。 案例91护理分析： （3）服务手段不同：医生主要采用抗炎、吸氧、改善通气等措施来治疗，而护士则采用做好患者基础护理、让病人取半卧位、保持适宜的病室环境、物理降温、翻身(fn shn)拍背、遵医

5、嘱给氧、防病知识宣教等措施来解决病人的健康问题。三、护理诊断(zhndun)与医疗诊断(zhndun)的区别第 节第9页/共59页第九页，共60页。 案例(n l)92： 王女士因“频繁腹泻3天”入院，护理体检：体温 36.7 脉搏 105 次/分 呼吸 20 次/分 血压120/80 mmHg。意识清醒，面色苍白，皮肤弹性差，指端发冷。护士通过评估分析资料，得出“体液不足：与急性腹泻致体液丢失有关”。 问题思考： 这一护理诊断属于哪一类型？ 其相关因素属于哪个方面？ 该护理诊断属于哪类功能性健康型态？第 节第10页/共59页第十页，共60页。第二节 护理诊断(zhndun)的分类一、字母顺序

6、排列法二、人类反应形态分类法北美护理诊断协会（NANDANANDA）制定的以“人的9 9个反应形态”的护理诊断分类法三、功能性健康(jinkng)(jinkng)形态分类法（FHPsFHPs）戈登（Gordon)Gordon)的1111种功能性健康(jinkng)(jinkng)形态四、多轴系健康(jinkng)(jinkng)型态分类 第 节第11页/共59页第十一页，共60页。二、NANDANANDA的9 9个人类反应(fnyng)(fnyng)形态1 1、交换（ExchangingExchanging）: :相互(xingh)(xingh)的施与受2 2、沟通(Communicating

7、):(Communicating):传递思想、情感和信息3 3、关系(Relating):(Relating):建立相互(xingh)(xingh)联系（人际、社会）4 4、价值(Valuing):(Valuing):相关的价值赋予第 节第12页/共59页第十二页，共60页。二、NANDANANDA的9 9个人类(rnli)(rnli)反应形态5 5、选择(Choosing):(Choosing):各种可能性的选择6 6、移动(Moving):(Moving):进行(jnxng)(jnxng)、停止活动等7 7、感知(Perceiving):(Perceiving):接受信息8 8、知识(Kn

8、owing):(Knowing):信息的理解9 9、感觉(Feeling):(Feeling):信息的主观认知第 节第13页/共59页第十三页，共60页。三、功能性健康(jinkng)(jinkng)形态分类法（FHPsFHPs）1 1、健康感知健康管理型态如：成长发展改变、保持健康能力改变、不合作、有受伤的危险(wixin)(wixin)2 2、营养代谢型态如：有体温改变的危险(wixin)(wixin)、体温过低、体温过高、体温调节无效、体液不足、体液过多、营养失调第 节第14页/共59页第十四页，共60页。三、功能性健康(jinkng)(jinkng)形态分类法（FHPsFHPs）3 3

9、、排泄型态如：便秘、结肠性便秘、感知性便秘、腹泻、排便失禁、排尿异常、压迫性尿失禁等4 4、活动运动型态如：活动无耐力、有活动无耐力的危险、疲乏、心输出量减少、娱乐活动缺乏(quf)(quf)等5 5、睡眠休息型态如：睡眠型态紊乱第 节第15页/共59页第十五页，共60页。三、功能性健康(jinkng)(jinkng)形态分类法（FHPsFHPs）6 6、认识感知型态如：疼痛、慢性疼痛、急性意识障碍、抉择冲突、反射失调等7 7、自我认识自我概念型态如：焦虑、恐惧、绝望、无能为力、自我形象紊乱、自尊紊乱等8 8、角色关系(gun x)(gun x)型态 如：语言沟通障碍、家庭作用改变、预感性悲哀

10、、有孤独的危险等第 节第16页/共59页第十六页，共60页。三、功能性健康(jinkng)(jinkng)形态分类法（FHPsFHPs）9 9、性生殖(shngzh)(shngzh)型态如：性功能障碍、性生活型态改变1010、应对应激耐受型态如：照顾者角色困难、个人应对无效、调节障碍、无效性否认、家庭应对无效等1111、价值信念型态如：精神困扰、潜在的精神健康增强第 节第17页/共59页第十七页，共60页。第三节 护理(hl)诊断的构成 第 节一、名称二、定义三、诊断(zhndun)依据四、相关因素第18页/共59页第十八页，共60页。第三节 护理诊断(zhndun)的构成 第 节第19页/共

11、59页第十九页，共60页。一、名称(mngchng)第 节 有关被评估者对健康状态或疾病的反应(fnyng)的概括性描述。 分类： 现存的 如：体温过高 有-危险的 如：有皮肤完整性受损的危险 健康的 如：母乳喂养有效第20页/共59页第二十页，共60页。二、定义(dngy)第 节 对护理诊断的一种清晰、精确的描述 以此与其他护理诊断相区别 举例： 压迫性尿失禁 个体处于在腹压增加时即能排出少于50ml尿液的状态 完全性尿失禁 个体处于持续(chx)的、不能预测的排尿状态第21页/共59页第二十一页，共60页。三、诊断(zhndun)依据第 节 指护理诊断的临床判断标准 症状/体征/病史/危险

12、因素 类型： 必要依据 必须(bx)具备 主要依据 80%-100%具备 次要依据 50%-70%具备第22页/共59页第二十二页，共60页。三、诊断(zhndun)依据第 节举例：腹泻(fxi)主要依据：1排便次数、量增加，形状呈水样或松散便，每日在三次以上（必要依据）；2腹部疼痛。次要依据：1食欲下降；2恶心、腹部不适；3体重下降。第23页/共59页第二十三页，共60页。四、相关(xinggun)因素第 节 促成护理诊断成立和维持(wich)的原因或情境 现存的 健康的 有-危险的第24页/共59页第二十四页，共60页。四、相关(xinggun)因素第 节 来自于： 1、疾病发面 体温过高

13、：与肺部感染有关 2、心理方面 活动无耐力：与病人(bngrn)处于严重抑郁状态有关 3、与治疗有关 睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关 4、情境方面 营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关 5、成熟发展 便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关第25页/共59页第二十五页，共60页。案例92护理分析：1.护理诊断类型：现存的护理诊断2.其相关(xinggun)因素：属于病理生理学因素3.该护理诊断的功能性健康型态属于：排泄型态第 节第26页/共59页第二十六页，共60页。第四节 护理诊断(zhndun)的陈述方式案例93：李先生，75岁。慢支肺气肿病史30年，近一周来受凉后出现咳嗽、咳

14、大量粘液脓性痰，伴心悸、气喘，护理体检(tjin):体温 37.7 脉搏 90 次/分 呼吸 28 次/分 血压140/90 mmHg。神智清醒，呼吸急促，口唇及面颊发绀，颈静脉充盈，下肢轻度水肿。问题思考：该病人首选的护理诊断是什么？用PES公式陈述该项诊断第 节第27页/共59页第二十七页，共60页。第四节 护理诊断的陈述(chnsh)方式第 节 三部分(b fen)陈述法 二部分(b fen)陈述法 一部分(b fen)陈述法第28页/共59页第二十八页，共60页。一、三部分(b fen)陈述法第 节 PES公式 P：护理诊断的名称(Problem) E：相关因素(Etiology) S

15、：临床表现(Symptom) 多用于现存的护理诊断 举例： 体温过高：T 39 ，面色潮红，皮肤发热(f r)：与肺部感染有关第29页/共59页第二十九页，共60页。一、二部分(b fen)陈述法第 节 PE公式 用于“有-危险”的护理诊断 举例： 有受伤(shu shng)的危险：与头晕有关第30页/共59页第三十页，共60页。一、一部分陈述(chnsh)法第 节 P公式 用于“健康的” 护理诊断 举例(j l)： 执行治疗方案有效 潜在的精神健康增强第31页/共59页第三十一页，共60页。一、一部分陈述(chnsh)法第 节 P公式 用于“健康的” 护理诊断 举例： 执行治疗方案有效(yu

16、xio) 潜在的精神健康增强第32页/共59页第三十二页，共60页。四、陈述护理(hl)诊断的注意事项第 节 规范使用 护理诊断/ /护理问题 相关因素的陈述 1 1、与 有关 2 2、有多种因素，指导相应的护理措施 3 3、禁用医疗诊断 知识(zh shi)(zh shi)缺乏 缺乏 方面的知识(zh shi)(zh shi)第33页/共59页第三十三页，共60页。第 节案例93护理(hl)分析：1.首选的护理(hl)诊断为：气体交换受损2. PES公式描述为：气体交换受损：咳大量浓痰、气喘，呼吸28次/分及发绀：与肺部炎症有关。第34页/共59页第三十四页，共60页。护士需要(xyo)解决

17、的问题护士直接采取措施就可以解决(jiju)的问题护理诊断护理诊断第 节第35页/共59页第三十五页，共60页。第五节 合作性问题(wnt) collaborative problems第 节一、概念一些护士不能预防(yfng)和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题第36页/共59页第三十六页，共60页。一、概念(ginin)(ginin)第 节并非所有的并发症都属于合作性问题：举例(j l)：有皮肤完整性受损的危险 护士可解决属于护理诊断第37页/共59页第三十七页，共60页。二、合作性问题的陈述(chnsh)

18、方式第 节1、潜在(qinzi)并发症： 如：潜在(qinzi)并发症：出血2、也可简写为： PC： 如:PC：电解质紊乱第38页/共59页第三十八页，共60页。第 节护理诊断合作性问题 决策者护士护 士 与 其 他 人 员（尤其是医生）合作处理陈述的方式以冠心病为例胸痛：与心肌缺血有关潜在并发症：心律失常 预期目标需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准不强调确定预期目标，因为不是护理能独立解决的 护理措施 的原则预防、减轻、消除病痛，促进健康预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预第39页/共59页第三十九页，共60页。第六节 诊断性思维(swi)与步骤第 节并非所有(s

19、uyu)的并发症都属于合作性问题：举例：有皮肤完整性受损的危险 护士可解决属于护理诊断第40页/共59页第四十页，共60页。第六节 诊断(zhndun)性思维与步骤收集收集(shuj)(shuj)资资料料目前目前(mqin)(mqin)和既往的资料和既往的资料整理资料整理资料核实资料核实资料按需要进行分类整理按需要进行分类整理分析资料分析资料形成诊断排序护理诊断排序护理诊断与标准比较与标准比较综合归类初步诊断综合归类初步诊断对有疑问的资料核实对有疑问的资料核实根据诊断依据确定问题根据诊断依据确定问题确定相关因素确定相关因素第 节第41页/共59页第四十一页，共60页。第42页/共59页第四十二

20、页，共60页。排序(pi x)时的注意事项第 节 按Maslow需要层次论排序 排序时应考虑病人的需求 分析护理诊断之间的相互关系 知识缺乏(quf)：缺乏(quf)预防术后并发症的知识 焦虑：与即将接受手术有关 次序不是固定不变的疼痛/心输出量减少/恐惧/活动无耐力/潜在并发症：室颤第43页/共59页第四十三页，共60页。排序(pi x)时的注意事项第 节 目前未出现的问题并非不重要 潜在并发症：出血 有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关 可同时解决(jiju)几个问题，主要精力放在首优问题上第44页/共59页第四十四页，共60页。第45页/共59页第四十五页，共60页。内容内容(ni

21、rng)第46页/共59页第四十六页，共60页。护理(hl)病历是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标，护理措施及其效果评价等的系统记录。1、是护理人员为护理对象提供(tgng)护理的重要依据。2、为护理教学和护理科研提供(tgng)基本的资料。3、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。第47页/共59页第四十七页，共60页。第一节 护理病历书写的基本(jbn)要求1、内容要全面真实。2、书写规范：使用规范的医学词汇、术语。3、按规定格式书写：按本医院格式及时(jsh)书写。4、书写要清晰、工整，各种记录有日期、时间、签名以示负责。第48页/共59页第四十八页，共60页。第二节 护理病历的格式

22、(g shi)(g shi)与内容 目前我国护理目前我国护理(hl)病历主要用于临床住院病人病历主要用于临床住院病人 内容包括：内容包括： 一、护理一、护理(hl)病历首页病历首页 二、护理二、护理(hl)计划单计划单 三、护理三、护理(hl)记录记录 四、健康教育计划四、健康教育计划第49页/共59页第四十九页，共60页。一、护理(hl)病历首页是病人入院后首次进行(jnxng)系统的健康评估记录内容：一般资料健康史身体评估辅助检查结果医疗诊断等格式：填写式、表格式、混合式，其中以混合式最常用第50页/共59页第五十页，共60页。二、护理(hl)(hl)计划单 第51页/共59页第五十一页，

23、共60页。二、护理(hl)(hl)计划单 患者护理诊断项目表患者护理诊断项目表科别 心内科 床号 13 姓名 张广云 住院号 123876 日期时间护理诊断预期目标评价签名日期时间解决好转未解决恶化2009.4.21.3pm1.疼痛：心前区疼痛：与心肌缺血、缺氧有关疼痛缓解2009.4.27张萍2.潜在并发症：心律失常无心律失常发生；一旦出现及早发现，抢救配合得当2009.4.28张萍3.潜在并发症：心力衰竭无心里衰竭发生；一旦出现及早发现，抢救配合得当2009.4.28张萍2009.4.24.9am7.便秘：与活动减少、饮食中缺乏粗纤维、体位改变等有关病人学会运用缓解便秘的方法；出现规律排便

24、2009.4.25张萍第52页/共59页第五十二页，共60页。三、护理(hl)记录是指护理对象在整个住院期间的健康状况及护理过程的全面记录包括：患者的主观感受身体评估及有关辅助检查的结果(ji gu)主要护理诊断实施的治疗和护理措施及其效果1一般患者护理记录 2危重患者护理记录 3手术护理记录 第53页/共59页第五十三页，共60页。三、护理(hl)记录类型：1一般患者护理(hl)记录 2危重患者护理(hl)记录 3手术护理(hl)记录 第54页/共59页第五十四页，共60页。三、护理(hl)记录一般患者护理记录单一般患者护理记录单科别心内科 床号 13 姓名张广云 性别 男 年龄 65岁 住院号 123876 日期时间护理记录签名2009.4.21.3pm患者因心前区疼痛3月，加重12小时,诊为急性下壁心肌梗塞收入院，于当日3pm入监护室。护理检查：体温 36.7 ，脉搏 90 次/分，呼吸 20 次/分，血压120/80 mmHg，患者神志清，表情惊恐。述胸部疼痛。入院即给予级护理，持续心电监护，并给予吸O2，极化液、激素、扩血管药等治疗，完善各项化验检查。已向患者及家属介绍环境及相关制度，并制定了护理计划，护理特别强调生