儿科血液系统

1、会计学1儿科血液系统儿科血液系统6版第造血和血象特点营养性贫血贫血概述6版第造血和血象特点营养性贫血贫血概述中胚叶造血期胚胎造血期肝脾造血期骨髓造血期造血和血象特点生后造血中胚叶造血期胚胎造血期肝脾造血期骨髓造血期造血和血象特点生后造血中胚叶造血: 第3周开始，第6周减退;开始在卵黄囊，之后在中胚叶;主要是原始有核红细胞中胚叶造血期胚胎造血期肝脾造血期骨髓造血期造血和血象特点生后造血包括：肝脏、脾脏、胸腺、淋巴结造血包括：肝脏、脾脏、胸腺、淋巴结造血 肝脏造血：是胚胎中期主要造血部位；肝脏造血：是胚胎中期主要造血部位； 主要产生有核红细胞，少量粒细胞主要产生有核红细胞，少量粒细胞 和巨核细胞；

2、和巨核细胞； 第第58周开始，周开始，45月达高峰，月达高峰，6个月个月 后渐退后渐退肝脾造血期第第8周开始，红系为主，随后粒系也活跃周开始，红系为主，随后粒系也活跃 第第12周后出现淋巴细胞和单核细胞周后出现淋巴细胞和单核细胞 5个月后红、粒系减退，为终生造淋巴个月后红、粒系减退，为终生造淋巴 细胞器官细胞器官脾脏造血淋巴结造血 第11周开始造淋巴细胞 终生造淋巴细胞和浆细胞 短暂的红系造血功能 67周开始生成淋巴细胞周开始生成淋巴细胞 来源于卵黄囊、肝或骨髓的淋巴来源于卵黄囊、肝或骨髓的淋巴 干干/祖细胞祖细胞 胸腺胸腺前前T或成熟或成熟T淋淋 巴细胞巴细胞外周淋巴组织外周淋巴组织不同不同

3、T淋淋 巴细胞亚群巴细胞亚群 短暂的红系和粒系造血功能短暂的红系和粒系造血功能胸腺造血中胚叶造血期胚胎造血期肝脾造血期骨髓造血期造血和血象特点生后造血 胚胎第胚胎第6周出现骨髓周出现骨髓； 胎儿胎儿4个月开始造个月开始造血活动，成为胚胎期主要的造血器官；血活动，成为胚胎期主要的造血器官； 生后生后25周成为儿童唯一的造血场所周成为儿童唯一的造血场所；造血和血象特点生后造血脴胎期造血骨髓造血：骨髓造血：出生后主要是骨髓造血出生后主要是骨髓造血 婴儿期为红骨髓，代偿潜力小；如需增加婴儿期为红骨髓，代偿潜力小；如需增加 造血，可出现髓外造血；造血，可出现髓外造血； 57岁黄髓逐渐代替长骨中的红髓；岁

4、黄髓逐渐代替长骨中的红髓； 年长儿、成人限于扁骨（肋骨、胸骨、脊椎、年长儿、成人限于扁骨（肋骨、胸骨、脊椎、 骨盆、颅骨、锁骨、肩胛骨等）有红骨盆、颅骨、锁骨、肩胛骨等）有红 髓，黄髓有潜在造血功能；髓，黄髓有潜在造血功能；出生后造血 正常情况下极少骨髓外造血；正常情况下极少骨髓外造血； 婴儿期造血需要增加时婴儿期造血需要增加时(如感染、溶血等如感染、溶血等)，可，可 髓外造血髓外造血 肝、脾、淋巴结等恢复造血状态；肝、脾、淋巴结等恢复造血状态；外周血中可出现有核红细胞和幼稚中性粒细胞；外周血中可出现有核红细胞和幼稚中性粒细胞；出生后造血造血和血象特点生后造血脴胎期造血血象特点血象特点红细胞红

5、细胞(RBC)和血红蛋白和血红蛋白(Hb) RBC(1012/L) Hb(g/L) 备注备注出生时出生时 5.07.0 150220 612小时小时 血液浓缩血液浓缩 23月月 3.0 100 生理性贫血生理性贫血 3月月 12岁后岁后 成人水平成人水平 成人水平成人水平生理性贫血的原因生理性贫血的原因 红细胞生成减少：红细胞生成减少：生后自主呼吸血氧上升，生后自主呼吸血氧上升，RBC 需要减少需要减少 红细胞生成素减少红细胞生成素减少骨髓造血骨髓造血 功能暂时性降低，网织红细胞减少；功能暂时性降低，网织红细胞减少；生理性溶血：生理性溶血：胎儿红细胞寿命较短；胎儿红细胞寿命较短；生长发育迅速：

6、生长发育迅速：血循环量增加；血循环量增加；白细胞数与分类白细胞数与分类 白细胞数白细胞数 出生出生 (1520) 109/L 612小时小时 (2128) 109/L 1周周 12 109/L 婴儿期婴儿期 10109/L 8岁以后岁以后 接近成人水平接近成人水平 分类：中性粒细胞和淋巴细胞比例变化分类：中性粒细胞和淋巴细胞比例变化 4-6天1-4岁4-6岁7岁后80%060%40%20%时间淋 巴中性粒中性粒细胞和淋巴细胞比例变化血小板数血小板数 与成人相似与成人相似 (150250) 109/L血容量血容量 占体重比相对较成人多占体重比相对较成人多 新生儿新生儿 10% 儿童儿童 8%10

7、% 成人成人 6%8% 血红蛋白种类血红蛋白种类 6种肽链不同组合，有种肽链不同组合，有6种血红蛋白胚种血红蛋白胚胎早期血红蛋白（胚胎胎早期血红蛋白（胚胎12周时消失周时消失） Gower 1（22） Gower 2（22） Portland（22） 胎儿期和出生后血红蛋白胎儿期和出生后血红蛋白 HbF（22） HbA（22） HbA2（22）血红蛋白比例血红蛋白比例HbF HbA HbA26月胎儿月胎儿 0.90 0.05 0.10 出生时出生时 0.70 0.30 0.01 1 岁岁 0.05 2 岁岁 0.02 成成 人人 0.02 0.95 0.020.036版第造血和血象特点营养性贫

8、血贫血概述世界卫生组织 6月 6岁110g/L 614岁120g/L *血红蛋白正常值中国儿科血液学组 新生儿145g/L14月90g/L 46月100g/L *海拔每升高1000m，Hb上升4%贫贫 血血 定定 义义贫血分度贫血分度极重度极重度 重度重度 中度中度 轻度轻度血红蛋白血红蛋白(g/L) 30 60 90 120 *(60) (90) (120) (145) RBC数数 1.0 2.0 3.0 94 32 3238 正细胞正细胞 8094 2832 3238单纯小细胞单纯小细胞 80 28 3238小细胞低色素小细胞低色素 80 28 32MCHC 红细胞平均血红蛋白浓度* MC

9、V 红细胞平均容积MCH 红细胞平均血红蛋白形态分类贫血临床表现贫血临床表现与不同病因、起病急慢、贫血轻重有关与不同病因、起病急慢、贫血轻重有关一般表现一般表现 皮肤皮肤(面、耳轮、手掌等面、耳轮、手掌等)，粘膜，粘膜(口口 唇、唇、 脸结膜脸结膜)苍白为突出表现苍白为突出表现 易疲倦、头晕、耳鸣、毛发干枯、营养易疲倦、头晕、耳鸣、毛发干枯、营养低下，体格发育迟缓低下，体格发育迟缓髓外造血表现：肝、脾、淋巴结轻度肿大髓外造血表现：肝、脾、淋巴结轻度肿大非造血系统表现非造血系统表现 循环、呼吸系统：循环、呼吸系统：呼吸、心率加快，脉速、毛细血管愽动呼吸、心率加快，脉速、毛细血管愽动; 重度时心脏

10、扩大，杂音，心衰重度时心脏扩大，杂音，心衰; 消化系统：食欲减退，恶心，腹胀、便秘，消化系统：食欲减退，恶心，腹胀、便秘， 偶有舌炎偶有舌炎, 舌乳头萎缩；舌乳头萎缩； 神经系统：精神不振，注意力不集中，情绪易激动神经系统：精神不振，注意力不集中，情绪易激动 免疫系统：免疫功能下降，易感染；免疫系统：免疫功能下降，易感染；小儿贫血的诊断小儿贫血的诊断病史病史 发病年龄：发病年龄：出生时出生时 产前、产时出血产前、产时出血 生后生后48小时内伴黄疸小时内伴黄疸 新生儿溶血病新生儿溶血病 婴儿期婴儿期 营养性、遗传性营养性、遗传性 儿童期儿童期 失血、再障、其他失血、再障、其他 病程经过和伴随症状

11、病程经过和伴随症状 起病快、病程短：急性溶血或急性出血；起病快、病程短：急性溶血或急性出血； 起病缓慢：营养性贫血、慢性溶血、起病缓慢：营养性贫血、慢性溶血、 慢性失血；慢性失血； 伴随症状：黄疸、血红蛋白尿，出血伴随症状：黄疸、血红蛋白尿，出血 感感 染，神经症状，骨痛，染，神经症状，骨痛， 肿块，肝脾肿大等；肿块，肝脾肿大等；喂养史：添加辅食，饮食质和量，喂养史：添加辅食，饮食质和量，食物搭配等食物搭配等过去史：感染史过去史：感染史(结核、钩虫结核、钩虫) 慢性疾病史慢性疾病史(肾病、风湿等肾病、风湿等) 服药史（氯霉素、磺胺等）服药史（氯霉素、磺胺等）家族史：遗传性贫血家族史：遗传性贫血

12、体格检查体格检查 生长发育：发育障碍和特殊面容生长发育：发育障碍和特殊面容 营养状况营养状况 皮肤、粘膜皮肤、粘膜 指甲、毛发指甲、毛发 肝、脾淋巴结肝、脾淋巴结 血常规血常规:血细胞形态血细胞形态(大小、异型、靶形、大小、异型、靶形、 染色情况染色情况)帮助判别贫血原因帮助判别贫血原因 RBC和和Hb判断有无贫血及程度判断有无贫血及程度 WBC和和PLT帮助判别贫血原因帮助判别贫血原因 网织红细胞判断溶血或造血功能网织红细胞判断溶血或造血功能 营养性缺铁性贫血外周血涂片营养性巨幼细胞性贫血外周血涂片遗传性球形红细胞增多症外周血涂片地中海贫血外周血涂片 骨髓检查：对有些病有诊断价值 血红蛋白分

13、析检查：HbF，Hb电泳、包涵体等红细胞脆性：红细胞脆性：增高（增高（HS） 降低（地贫）降低（地贫） 特殊检查特殊检查 红细胞酶活力测定红细胞酶活力测定 抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验(Coombs) 血清铁代谢的检查：血清铁代谢的检查：SI，SF，FEP(ZPP)基因分析基因分析 小儿贫血的治疗原则小儿贫血的治疗原则去除病因去除病因 一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗 铁剂铁剂 IDA 维生素维生素B12、叶酸、叶酸 巨细胞贫血巨细胞贫血 皮质激素皮质激素 自溶、纯红再障自溶、纯红再障 联合免疫抑制联合免疫抑制 再障再障注意适应症、速度和量注意适应症、速度和量 一般每次一般每次510ml/kg

14、 极重度或合并肺炎：极重度或合并肺炎：57ml/kg造血干细胞移植造血干细胞移植并发症的治疗并发症的治疗6版第造血和血象特点营养性贫血贫血概述6版第造血和血象特点营养性贫血营养性缺铁性贫血营养性巨细胞性贫血贫血概述6版第造血和血象特点营养性贫血营养性缺铁性贫血营养性巨细胞性贫血贫血概述营养性缺铁性贫血是体内铁缺乏营养性缺铁性贫血是体内铁缺乏血红蛋白血红蛋白(Hb)合成减少的一种贫血；合成减少的一种贫血；临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效为特征；减少、铁剂治疗有效为特征；婴幼儿发病率最高；对儿童危害大，是我国婴幼儿发病率最高；对儿童危害

15、大，是我国重点防治的儿童期常见病。重点防治的儿童期常见病。6版第贫血为公共卫生问题的分类贫血为公共卫生问题的分类（WHO） 发生率发生率 分类分类 40% 高高 Prevalence of anemia in children 05 years old WHO region, 1998人体内铁含量及其分布人体内铁含量及其分布 铁含量与年龄、性别、体重、铁含量与年龄、性别、体重、Hb有关有关 新生儿新生儿 75mg/kg 成人男性成人男性50mg/kg女性女性35mg/kg 分布分布血红蛋白约血红蛋白约64%，肌红蛋白约，肌红蛋白约3.2% ; 铁蛋白及含铁血黄素铁蛋白及含铁血黄素(肝、脾、骨髓

16、等肝、脾、骨髓等)约约32%; 微量微量(1%)存在于含铁酶和运转铁存在于含铁酶和运转铁;Plasma0.5mg(0.1%)Muscles&enzymes15 mg(4%)BoneMarrow20 mg(5%)Red bloodCell (Hb)280 mg(75%)Liver+RE cells60 mg(15.9%)IntestineDiet8mg/dUrine,sweat,Skin etcFaeces7.4 mg / dBile,Hb0.05 mg/dSloughed mucosalcell + GI bleeding0.25mg/d0.9mg/dfunctional iron贮存

17、 自由铁池 铁的来源铁的来源食物食物血红素血红素(动物性食物动物性食物): 铁吸收率高铁吸收率高 含铁高且吸收率达含铁高且吸收率达10% 25%；母乳母乳含铁含铁0.05mg/dl, 吸收率吸收率49%; 牛乳牛乳含铁含铁0.05 mg /dl, 吸收率吸收率4%；非血红素铁非血红素铁(植物性食物植物性食物):吸收率低吸收率低 1.7% 7.9% 食物铁含量、吸收率比较食物 铁含量（mg/100g） 吸收率%菠菜 2.9 1.3蛋黄 6.5 3牛乳 0.5 4黄豆 8.2 7肉类 3.4 25（1070）母乳 0.5 4970铁吸收的百分比%米菠菜谷物麦大豆鱼小牛肝小牛肉红细胞释放的铁：红细胞

18、释放的铁：衰老红细胞释放的铁全部再利用衰老红细胞释放的铁全部再利用概念概念 血清铁血清铁(serum iron, SI)：与血浆中约：与血浆中约1/3转铁蛋白转铁蛋白(transferrin,Tf ) 结合结合 的铁；的铁； 未饱和铁结合力：其余约未饱和铁结合力：其余约2/3血浆血浆Tf 仍具有与铁仍具有与铁结合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱结合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱和状态，加入的铁量为未饱和铁结合力和状态，加入的铁量为未饱和铁结合力 ； 血清总铁结合力血清总铁结合力(total iron binding capacity, TIBC)： SI+未饱和铁结合力未饱和铁结合力 转

19、铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度(transferin satura- tion, TS) ： SI/ TIBC铁的吸收和运转铁的吸收和运转 吸收部位：十二指肠和空肠上段吸收部位：十二指肠和空肠上段 吸收途径：吸收途径：食物铁以食物铁以Fe2+形式吸收进入细胞的形式吸收进入细胞的Fe2+氧化成氧化成Fe3+ ； 一部分一部分与去铁蛋白与去铁蛋白(apoferritin)结合结合形成铁蛋形成铁蛋 白白(ferritin) 保存在肠粘膜细胞中；保存在肠粘膜细胞中；另一部分另一部分与与肠粘膜肠粘膜胞浆中的载体蛋白胞浆中的载体蛋白胞外胞外 血液血液与血浆中转铁蛋白与血浆中转铁蛋白 (trans-ferrin

20、, Tf)结合结合 随循环铁运到需铁及贮铁组织；随循环铁运到需铁及贮铁组织； 红细胞破坏后释放铁红细胞破坏后释放铁在血浆中与转铁蛋白结合在血浆中与转铁蛋白结合随血循环运送随血循环运送 到骨髓利用或贮存铁组织；到骨髓利用或贮存铁组织；促进铁吸收促进铁吸收:还原物质还原物质,如如Vit C、稀盐酸、稀盐酸、 果糖、氨果糖、氨 基酸等基酸等, 使使Fe 3+ Fe2+; 铁吸收下降铁吸收下降:与磷酸、草酸等与铁形成不溶与磷酸、草酸等与铁形成不溶 性铁酸盐性铁酸盐 ; 抑制铁吸收抑制铁吸收:植物纤维、咖啡、蛋、牛奶、植物纤维、咖啡、蛋、牛奶、 抗酸药等抗酸药等; 影响铁吸收因素 肠粘膜细胞对铁吸收调节

21、肠粘膜细胞对铁吸收调节: 通过体内贮存铁和转铁蛋白受体（通过体内贮存铁和转铁蛋白受体（TfR）调控）调控 ; 肠粘膜细胞生存期肠粘膜细胞生存期46天，对肠粘膜铁暂时保存天，对肠粘膜铁暂时保存; 体内铁充足或造血功能减退体内铁充足或造血功能减退TfR合成合成， SF合成合成肠粘膜细胞铁以肠粘膜细胞铁以SF存在胞内，存在胞内， 随肠粘膜细胞脱落排出随肠粘膜细胞脱落排出吸收减少吸收减少; 体内缺铁或造血增加体内缺铁或造血增加TfR合成合成 , SF 合成合成肠粘膜细胞铁进入血流肠粘膜细胞铁进入血流吸收增加吸收增加; 铁的利用铁的利用 合成血红蛋白：铁合成血红蛋白：铁骨髓骨髓 幼红细胞的线粒体中幼红细

22、胞的线粒体中与原卟啉结合与原卟啉结合形成血红素形成血红素与珠蛋白结合与珠蛋白结合 合成肌红蛋白合成肌红蛋白 与酶（单胺氧化酶等）结合与酶（单胺氧化酶等）结合 未被利用的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存未被利用的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存 贮存铁可再利用：贮存铁可再利用： Fe2+Fe3+Tf 需铁组织需铁组织 铁的储存铁的排泄铁的排泄 极少排出，小儿约每日极少排出，小儿约每日15g/kg 主要由肠道排出主要由肠道排出 少数经肾、汗腺、表皮细胞排出少数经肾、汗腺、表皮细胞排出铁的需要量铁的需要量 早产儿：约早产儿：约2mg/（kgd） 4月月3岁：约岁：约1mg/（kgd） 各年龄儿总摄入量各

23、年龄儿总摄入量:15mgd 胎儿期铁代谢特点胎儿期铁代谢特点 从母体获得从母体获得(通过胎盘通过胎盘) 孕后期孕后期3个月获铁多，约个月获铁多，约4mg/d 足月儿从母体获铁可供生后足月儿从母体获铁可供生后45月之需，月之需，早产早产 儿从母体获铁少，易发生缺铁儿从母体获铁少，易发生缺铁 孕母严重缺铁可影响其对胎儿的铁供应孕母严重缺铁可影响其对胎儿的铁供应婴幼儿期铁代谢特点婴幼儿期铁代谢特点 足月儿早期不缺铁足月儿早期不缺铁 从母体获铁多，体内总铁从母体获铁多，体内总铁75mg/kg “生理性溶血生理性溶血”铁释放铁释放 “生理性贫血生理性贫血”造血减低造血减低早产儿早产儿: 易发生缺铁易发生

24、缺铁6月月2岁岁:缺铁性贫血高峰缺铁性贫血高峰 4月后从母获铁耗尽月后从母获铁耗尽 生长发育快、造血活跃，生长发育快、造血活跃，需铁量需铁量 食物铁不足食物铁不足儿童期和青春期铁代谢特点儿童期和青春期铁代谢特点较少发生缺铁较少发生缺铁 摄入不足：偏食、食物搭配不合理摄入不足：偏食、食物搭配不合理 慢性肠道失血：牛奶过敏、钩虫等慢性肠道失血：牛奶过敏、钩虫等青春期：青春期：发育快，需铁增加；发育快，需铁增加；女性月经过多至铁丢失；女性月经过多至铁丢失；病病 因因 先天储铁不足先天储铁不足: 早产、多胎、胎儿早产、多胎、胎儿 失血、失血、孕母严重缺铁；孕母严重缺铁； 铁摄入量不足：婴儿食物转换期未

25、及时补足强化铁摄入量不足：婴儿食物转换期未及时补足强化铁的食物或铁剂铁的食物或铁剂 生长发育过快：生长发育过快：At birth(3.5kg)At 6 months(8kg)At 12 months(10kg)HaemoglobinMusckes,enzymes,bone marrow,plasmaStores250mg280mg380mg 铁吸收障碍：食物搭配不合理，慢性肠道病；铁吸收障碍：食物搭配不合理，慢性肠道病； 铁的丢失过多：铁的丢失过多：长期慢性失血，如牛奶过敏、长期慢性失血，如牛奶过敏、息肉、钩虫等；息肉、钩虫等；发病机制发病机制 缺铁对血液系统的影响缺铁对血液系统的影响 缺铁缺

26、铁血红素血红素Hb合成合成胞内胞内 Hb 胞浆少、细胞变小胞浆少、细胞变小小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血 铁减少期铁减少期(iron depletion, ID):储存铁减少，合成储存铁减少，合成Hb的铁未少的铁未少红细胞生成缺期红细胞生成缺期(iron deficient erythropoiesis, IDE)：储存铁进：储存铁进 一步减少一步减少，红细胞生成的铁不红细胞生成的铁不足，但循环中足，但循环中Hb量未减少；量未减少； 缺铁性贫血期缺铁性贫血期(iron deficiency anemia, IDA)：小细胞低色素性贫血，非造血系统症状；小细胞低色素性贫血，非造血系统症状；

27、n 缺铁的病理生理过程分三期： 缺铁对其他系统的影响缺铁对其他系统的影响 影响肌红蛋白合成影响肌红蛋白合成 多种含铁酶活性减低多种含铁酶活性减低细胞功能紊乱细胞功能紊乱体力减体力减弱、易疲劳、表情淡膜、注意力不集中、智力弱、易疲劳、表情淡膜、注意力不集中、智力减退；减退； 组织器官的异常：口腔粘膜异常角化、舌炎、组织器官的异常：口腔粘膜异常角化、舌炎、胃酸减少、脂肪吸收不良、反甲等；胃酸减少、脂肪吸收不良、反甲等； 免疫功能降低免疫功能降低易感染；易感染；任何年龄可发病，任何年龄可发病，6月月2岁最多见，发岁最多见，发 展缓慢，临床表现随病展缓慢，临床表现随病情轻重而异情轻重而异 一般表现一般

28、表现 皮肤粘膜苍白（唇、皮肤粘膜苍白（唇、口腔粘膜、甲床明口腔粘膜、甲床明显）；显）；易疲乏，不爱活动；易疲乏，不爱活动； 年长儿诉头晕、眼前年长儿诉头晕、眼前发黑、耳鸣等；发黑、耳鸣等；临床表现 髓外造血表现髓外造血表现 肝、脾、淋巴结轻度肿大肝、脾、淋巴结轻度肿大非造血系统症状非造血系统症状 消化系统：食欲减退，异食癖；呕吐，腹泻；口消化系统：食欲减退，异食癖；呕吐，腹泻；口腔炎，舌炎或舌乳头萎缩，严重者萎缩性胃腔炎，舌炎或舌乳头萎缩，严重者萎缩性胃炎或吸收不良综合征炎或吸收不良综合征 神经系统：烦躁不安或萎靡不掁，精神不集中，神经系统：烦躁不安或萎靡不掁，精神不集中，记忆力减退，智力多低

29、于同龄儿记忆力减退，智力多低于同龄儿 心血管：心率增快，严重者心脏扩大、心衰；心血管：心率增快，严重者心脏扩大、心衰； 免疫功能降低：易感染；免疫功能降低：易感染； 上皮组织异常：如反甲；上皮组织异常：如反甲； 血常规：呈小细胞低色素贫血血常规：呈小细胞低色素贫血 红细胞：大小不等，小细胞红细胞：大小不等，小细胞 为多，中央浅染区为多，中央浅染区扩大扩大 ， 缺铁性贫血红细胞形态：图示成熟红细胞大小不等以小细胞为主，中心浅染区扩大 MCV80fl，MCH28pg，MCHC 0.31； 网织红细胞减低或正常； 白细胞、血小板无改变，少数患儿血小板减少； 增生活跃：以中、晚幼红细胞为主；增生活跃：

30、以中、晚幼红细胞为主； 各期红细胞小，胞浆少，染色偏蓝，显示胞浆各期红细胞小，胞浆少，染色偏蓝，显示胞浆发育落后于胞核；发育落后于胞核； 粒、巨核系无异常；粒、巨核系无异常； 铁代谢检查铁代谢检查 血清铁蛋白血清铁蛋白(serum ferritin, SF) ：较敏感反映体内贮存铁情况较敏感反映体内贮存铁情况0.9 mol/L(500 g/dl)，提示胞内缺铁，提示胞内缺铁缺铁缺铁胞内胞内FEP不完全与铁结合成血红素不完全与铁结合成血红素反馈使反馈使FEP合成合成FEP FEP、SF：为：为IDE特征特征铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症 血清铁、总铁结合

31、力、转铁蛋白饱和度血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度 （反映血浆中铁含量）（反映血浆中铁含量） SI62.7mol/L(350g/dl ，生理变异较小，生理变异较小病毒肝炎时可增高病毒肝炎时可增高 TS15%有意义有意义 骨髓可染铁：外铁减少骨髓可染铁：外铁减少(0+)，红细胞内铁粒细胞数红细胞内铁粒细胞数15% 根据病史（尤其是喂养史）、临床表现、根据病史（尤其是喂养史）、临床表现、血象特点、可作初步诊断；血象特点、可作初步诊断； 铁代谢检查：确诊意义铁代谢检查：确诊意义 骨髓检查：必要时做骨髓检查：必要时做 诊断性治疗：铁剂有效可证实；诊断性治疗：铁剂有效可证实； 地中海贫血、血红蛋白病地

32、中海贫血、血红蛋白病家族史：家族史：特殊面容：特殊面容：肝、脾肿大肝、脾肿大 ： 红细胞：异型更明显、靶形，红细胞：异型更明显、靶形， 溶血证据，溶血证据，HbF和和Hb电泳，电泳，基因分析；基因分析； 维生素维生素B6缺乏、铁粒幼红细胞性贫血缺乏、铁粒幼红细胞性贫血 顽固贫血，铁剂治疗无效顽固贫血，铁剂治疗无效 部分部分VitB6治疗有效治疗有效 SI、SF、FEP升高升高 骨髓可见环状铁粒幼红细胞骨髓可见环状铁粒幼红细胞 感染感染/炎症性贫血：炎症性贫血：感染和炎症表现感染和炎症表现治疗反应治疗反应原则：去除病因、补充铁剂原则：去除病因、补充铁剂 一般治疗一般治疗护理、睡眠、预防感染；护理

33、、睡眠、预防感染；贫血重者保护心功能；贫血重者保护心功能；饮食含铁丰富，易吸收，合理搭配；饮食含铁丰富，易吸收，合理搭配； 去除病因去除病因 纠正不良饮食习惯和食物组成纠正不良饮食习惯和食物组成 治疗慢性失血性疾病治疗慢性失血性疾病 铁剂治疗特效药铁剂治疗特效药 口服：餐间口服为宜口服：餐间口服为宜二价铁盐：易吸收二价铁盐：易吸收元素铁剂量：每日元素铁剂量：每日46mg/kg，次日，次日，每次每次1.52mg/kg； 或小剂量、间歇性补铁（或小剂量、间歇性补铁（每每日或每周日或每周1次，次， mg/kg；）；）注意影响吸收因素注意影响吸收因素 药品名称药品名称 剂型规格剂型规格 含元素铁量含元

34、素铁量 每日剂量每日剂量 硫酸亚铁硫酸亚铁 0.3/片片 20% 2030 mg/kg 2.5%合剂合剂 5mg/ml 0.81.2ml /kg 富马酸铁富马酸铁 每片每片 0.05 或或0.2 33% 1520 mg/kg 干糖浆干糖浆 3.3% 90180 mg/kg 葡萄糖酸亚铁葡萄糖酸亚铁 0.3/片片 12% 4050 mg/kg 糖浆糖浆 0.3g/10ml 1ml/kg 琥珀酸亚铁琥珀酸亚铁 0.1/片片 35% 918 mg/kg 多糖铁化合物多糖铁化合物 150mg/胶囊胶囊 46% 812 mg/kg (力蜚能力蜚能)常用铁剂剂量表 注射铁剂副作用多，慎用注射铁剂副作用多，

35、慎用 适应证适应证 口服铁剂治疗无效；口服铁剂治疗无效； 口服反应严重，改变剂型、剂量无改善者；口服反应严重，改变剂型、剂量无改善者； 胃肠手术后无法口服者；胃肠手术后无法口服者；常用剂型 山梨醇构椽酸铁复合物；肌注 右旋糖酐铁复合物；肌注、静注 葡萄糖氧化铁：静注 铁剂治疗反应铁剂治疗反应 1214小时：含铁酶恢复，烦躁等精神症状好转，小时：含铁酶恢复，烦躁等精神症状好转，食欲增加；食欲增加； 网织红细胞：网织红细胞：23日日，57日高峰，日高峰， 23周后下降至正常；周后下降至正常； Hb：12周渐升，周渐升，34周正常；周正常； 如如3周后周后Hb上升上升60g/L者，可不必输Hb306

36、0g/L者，每次输浓缩红细胞410ml/kg；贫血愈重，每次输愈少；Hb94fl，MCH 32pg血涂片：血涂片：RBC大小不等，以大细胞为多，易见嗜大小不等，以大细胞为多，易见嗜多色性和嗜硷点彩多色性和嗜硷点彩RBC，可见巨幼变的有核，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象；红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象；网织红细胞，白细胞、血小板计数可减少；网织红细胞，白细胞、血小板计数可减少；营养性巨幼细胞性贫血外周血涂片骨髓象骨髓象增生明显活跃，以红系增生为主增生明显活跃，以红系增生为主粒、红系：均出现巨幼变，胞体大、核染色质粒、红系：均出现巨幼变，胞体大、核染色质粗而松，副染色质明显；粗

37、而松，副染色质明显； 中性粒细胞：胞浆空泡形成，核分叶过多；中性粒细胞：胞浆空泡形成，核分叶过多； 巨核细胞核：分叶过多；巨核细胞核：分叶过多； 巨幼细胞性贫血骨髓象：图示幼稚红细胞巨幼变，胞体 大、核染色质粗而松,成熟红细胞较大,嗜多色性 血清维生素血清维生素B12和叶酸测定和叶酸测定 VitB12100ng/L(200800ng/L) 叶酸叶酸 3g /L(56 g /L) 其他其他 血血LDH 血胆红素中等升高血胆红素中等升高(维生素维生素B12缺乏缺乏) 尿甲基丙二酸含量尿甲基丙二酸含量(维生素维生素B12缺乏缺乏) 诊诊 断断据临床表现、血象、骨髓象据临床表现、血象、骨髓象血维生素血维生素B12和叶酸浓度测定和叶酸浓度测定治治 疗疗一般治疗：一般治疗： 营养；营养；护理，防止感染护理，防止感染 ； 鼻饲：不能进食者；鼻饲：不能进食者；去除病因去除病因维生素维生素B12和叶酸治疗和叶酸治疗 精神神经症状明显者，以精神神经症状明显者，以B12治疗为主，单用叶酸可加治疗为主，单用叶酸可加重症状重症状 维维生素生素B12肌注：肌注：5001000g 一次一次 每次每次100 g，每周，每周23次，连用几周；次，连用几周； 神经系统受累时神经系统受累时, 每日每日1mg，2周以上；周以上； 维生素维生素B12吸收缺陷：每月吸收缺陷：每月1mg，长期应用；