院感管理工作亮点

1、院感管理工作亮点 一强化了医院感染管理制度的建设及修订：对国家出台的10多个新规范，结合院情，修订及完善了我院不同风险等级区域消毒方案、科室消毒实施及表格、科室风险报告及解决办法、科室院感质控绩效考核办法及年度院感先进评选办法等。 二2021年于3月、10月分别召开2次院感委员会工作会议。进行医院感染管理工作安排和总结前半年工作完成，提出重点工作内容及院感风险点防控；接受了卫生行政执法部门、质控中心等多次专项检查及卫生城市检查、环保督查等工作。 三2021年于8月召开了手术部位防控专项会议，由院感委员会、手术科室及相关科室参加。对手术部位感染率高的科室，重点提出应强化防控措施的落实到位和督导办

2、法。 四强化了院科两级院感管理与网络管理，充分发挥院感办职能。通过现场沟通和感控群，解决临床院感防控工作中的实际问题。督导科室管理人员要有"院感防控第一责任人'意识和查找"院感高危风险点'意识，和院感医生、护士共同做好科室院感防控，杜绝管理人员成为院感防控的"甩手掌柜'，杜绝防控措施不落实造成安全事件。 五结合我院实际，本着有用简洁、符合规范的原则，修订了临床和非临床医院感染管理工作手册，以指导科室开展工作并记录。 六强化多科沟通、协作管理，今年召开的多科协作专题会议： 1.全院多重耐药菌管理多科协作会2次； 2.手术室、供应室与眼科、神外

3、科、胸外科等院感重点科室多科协调会3次； 3.传染病院感管理多部门协调会2次； 4.院感重点科室布局改建讨论会3次； 七强化了院感办人员职业素养，树立督导临床、服务临床的工作理念，围绕患者安全为目标的院感管理模式。 八开展了风险评估，激励科室查找汇报高危风险点。本年度组织开展风险评估9次，发现风险点及薄弱环节，院感办到科室进行现场督导、及时改正，杜绝了安全隐患。 二、教育与培训 一专职人员参加教育与培训 1.院感办2人参加省院、华西举办的培训班，成绩合格，取得相应岗位证书，院感管理技能得到显著提升。 2.参加学术年会交流学习：1全国院感年会：1人参加"中华预防医学会全国医院感染学术年

4、会'。2四川省院感年会：1人参加四川省2021年医院感染管理学术年会。 3.参加其他会议交流学习与经验探讨：11人参加江苏省人民医院、江苏常州市第二人民医院、江苏澳洋医院、上海长征医院等等参观交流学习。2院感办工作人员及院感重点科室院感员共计20余人参加了宜宾市"基层医疗机构医院感染质量控制能力提升'培训；3参加了儿科举办的国家级培训并讲课，题为"院感办对新生儿科的日常监管'。4参加了院感办举办的省继教"医院感染防控新进展'讲课，题为"口腔科的医院感染防控'。 4.派出院感专职人员1人到省院院感办进修3个月，并在院

5、感办及全院培训会上作分享，收到了比预期更好的效果。 二举办省持续教育培训 2021年9月，院感办举办的四川省持续医学教育项目"医院感染防控新进展培训班'，得到医院的高度重视和支持，取得很好的培训效果。培训人员涉及院内外达380人次，涉及宜宾市及周边各级各类医院近70家，提升了我院的院感培训质量和知名度，同时为我市医院感染防控工作做出了贡献。 三全院各级各类人员院感知识培训 院感办对全院各级各类人员开展多形式、多内容的院感知识培训，共计18次近2400人次。包括内容如下： 1.各级各类在职人员现场大课培训：各级各类医护人员、医务助理、后勤管理和工作人员大课现场培训，如医院感染防

6、控知识、手卫生、消毒隔离知识、多重耐药菌防控管理、院感新标准新规范解读及医疗废物相关专项培训等； 2.新进人员院感知识岗前培训：对新进职工、实习医师、实习护士、规培医生、培训护士等的院感知识培训； 3.特别科室专项培训：对医院感染监测和院感质控检查中发现风险点和薄弱点的相关科室进行专项培训。 四在胸外科开展了院感突发演练，从流程管理、人员安排、消毒隔离等多方面进行了演练培训，并组织相关人员进行了观摩、参加，取得了很好的演练效果。 五在呼吸科纤支镜室开展了内镜院感查房，从清洗、消毒、灭菌、效果监测等多方面进行了操作示范，并组织相关人员进行了观摩、参加取得了很好的培训效果。 六院感制度规范、院感知

7、识课件制作与公布 每次培训课件及制度规范、要求等均在院感群公布，方便科室组织学习与参照；同时充分利用院感群对临床工作院感防控进行答疑解惑、提问讨论等，提升了医务人员院感防控技能。 三、院感监测与管理 一医院感染病例监测 1.院感专职人员通过院感软件实时查看上报和疑似病例筛查，依据医院感染标准判断并确认院感病例，及时向临床公布和反馈，同时督导临床分析、运用数据，发现风险环节，及时消除医院感染隐患。 2.充分利用质量管理工具，统计分析监测数据，了解各项监测指标变化趋势，促进各科室院感管理质量继续改善，防范医院感染不良事件的发生。 二医院感染发生率 1.医院感染总发生率与手术相关医院感染率 1202

8、1年医院感染总发生率为1.03%，远远低于三级综合医院医疗服务能力指南2021年版中医院感染率10%的要求，该率浮现逐年降低的趋势，提示我院医院感染管理得当。 2手术相关医院感染率为1.44%，低于2021、2021年感染率1.62%和1.50%，亦均呈逐年降低趋势，提示我院手术患者医院感染相关防控工作开展有效。 2.手术患者肺部感染率降低0.47%，与2021年感染率0.47%相同，稍低于2021年感染率0.50%。提示手术患者肺部感染防控工作初见成效。 3.2021年择期手术患者医院感染率和肺部感染率1.52%、0.57%，高于2021、2021年感染率1.38%、0.40%和1.49%、

9、0.49%，逐年升高。此数据的升高，提示我们，择期手术患者的相关感染防控应纳进下一年感控工作重点关注的方面，应强化相关管理与加大培训力度、防控力度，催促相关措施落到实处。 三医院感染漏报率 医院感染漏报率12.44%，高于三级综合医院医疗服务能力指南2021年版中医院感染漏报率10%的要求，高于2021年漏报率9.08%。应纳进下一年感控工作重点关注的方面。 四医院感染现患率调查 按照省医院感染质量控制中心的要求，于10月15日开展本年度现患率调查，本次调查应调查住院患者2838，实际调查2809人,实查率98.98%，符合国家实查率96%的要求。其中男性患者1588例，女性患者1221例。发

10、生医院感染81例，现患率2.88%；感染85例次，例次感染率为3.03%，均低于去前年现患率数据。 四、重点部门、重点环节与重点人群医院感染管理 一重点科室、重点部门医院感染管理 强化院感重点科室、重点环节和重点人群的监督管理，通过进行院感风险评估，及时查找可能导致院感事件发生的危险因素并进行有效干预，将安全隐患消灭在萌芽状态。 1.强化院感重点科室医院感染防控督查，所涉及科室为各院区手术室、口腔科、各内镜室、消毒供应中心、血透室、介入室、新生儿病房、PICU、儿科、病理科、检验科、人流室、产房、输血科、烧伤科、血液科、呼吸科、传染科、心内科、神经内外科、发热门诊、各门诊采血室等科室及环节。

11、2.重复使用器械清洗效果抽检：采纳ATP荧光检测系统对重复使用器械的清洗效果进行检测，发现器械清洗质量差，存在院感风险，要求严格按照清洗流程和要求进行，保证器械清洗质量，以保证患者安全。 3.接受宜宾市质控中心的专项检查和卫生执法部门的检查，对存在问题，院感办向相应科室发出书面整改通知，要求马上整改，院感办再次督导改善状况。 二综合ICU、PICU以及新生儿科目标性监测与督查： 1.每周现场督查，实现院感全面监管：安排院感专职人员每周常规对综合ICU、PICU和新生儿进行院感全面监管。督查内容包括：医务人员手卫生、多重耐药菌管理、无菌操作技术、消毒与隔离、医疗废物管理、院感工作手册及相关内容完

12、成状况，以及院感防控措施的落实状况，如"三管'感染防控措施等。 2.ICU医院感染管理 科室病房登记患者日志，每月分析三管监测感染状况，分析存在问题，提出整改措施并强化执行，呼吸机相关性肺部感染率5.8高于其他两类感染率，比去年同期3.7有显然上升，应纳进下一年感控工作重点关注的方面。 3.新生儿医院感染管理 科室病房登记患者日志，每月分析三管监测感染状况，分析存在问题，提出整改措施并强化执行，新生儿科无医院感染发生，相关感染防控工作应坚持。 三手术部位感染目标性监测 1.手术部位感染率 1开颅手术脑血管疾病与脑肿瘤切除手术部位感染监测 今年共计监测神外一科、神外二科开颅手术

13、共计214台次，发生手术部位感染29例次，手术部位感染率为13.55%。 2剖宫产手术部位感染监测 今年前三个季度开展产科共监测所有剖宫产手术1082台次，发生手术部位感染3例次，感染率为0.28%。 2.手术风险分级NNIS分级感染监测 不同手术风险分级感染率不同，今年0级感染率为0.45%，高于2021、2021年感染率0.11%和0.19%，提示应关注0级感染防控工作。 五、细菌耐药监测 一细菌耐药监测与病原菌送检 1.2021年全院病原菌检出前十位为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、白色念珠菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌。 2.

14、医院感染病例病原菌送检率 医院感染患者病原菌送检率为94%，高于2021、2021年送检率。 六、多重耐药菌医院感染管理 一多部门协作开展多重耐药菌监测 1.多部门参加：由院感办、检验科、感染科和药学部多科协作对全院多重耐药菌检出患者进行监测和管理。检验科微生物室检出多重耐药菌株，通过 反馈机制，及时反馈临床科室和汇报至院感办。 2.按危急值管理，督查防控措施落实状况，依据病情和耐药谱调整使用抗菌药物，院感专职人员通过现场督查，以保证临床各科室采用消毒、隔离防护等措施落到实处；另外，结合抗菌药物敏感性试验报告，调整使用抗菌药物，必要时请药学部相关人员参加讨论。 二多重耐药菌感染与分布状况 20

15、21年多重耐药菌感染率为0.07%，与去年同期感染率数据一样，高于2021年感染率0.04%。多重耐药菌检出392株，主要为CRABA检出140株，占总检出多耐的35.71%，其次MRSA检出72株和CRKPN检出53株，无VREFA和VREFM两类细菌的检出。针对多重耐药菌医院感染发生较多、较集中的科室应强调其强化重视，重点强化管理本科室主要多重耐药菌的防控。 七、手卫生管理 一外科手消毒 外科手消毒管理工作，由院感办牵头，协同医务部、护理部，以及各院区手术室参加管理的医院感染管理三级网络管理模式，每周不定时通过实时监控系统督查外科手消毒状况。今年共计督查外科手消毒状况33次，处罚不规范个人

16、共计42人次。 二手卫生依从性观察 1.科室自查执行状况 每月科室自查手卫生执行状况，利用"手卫生依从性观察表'统计依从性和正确率，将每月数据登记于医院感染管理工作手册相应表格中。 2.全院手卫生依从性观察 1成立调查小组，每季度开展手卫生依从性观察：继续推动手卫生管理工作，每季度抽调护理本科实习同学10人组成手卫生依从性调查小组，在全院临床和医技各科开展手卫生依从性观察。 2数据反馈与整改落实：每季度统计数据并分析原因，形成长效反馈机制，及时向手卫生依从性、正确率低的科室反馈。 今年共计观察全院临床科室手卫生时机6702个，其中采用手卫生措施有154次，依从性23.02%，

17、正确率为47.63%，手卫生依从性较去年23.86%略低，正确率较去年34.68%升高，但仍远远低于三甲医院手卫生依从性、正确率95%的要求。这可能与我院三甲复评后，全院医务人员对手卫生意识处于稍放松的状态有关，也可能与今年手卫生专项培训力度不够有关，提示我们应该强化手卫生教育与培训力度，从提升依从性和正确率出发，切断医院感染发生的途径。 三院感专职人员专项检查与抽检 由院感专职人员对手卫生执行状况进行督查。发现不规范者进行个人教育和培训，对执行状况普遍较差的科室进行全科室培训与下发整改通知书，要求整改。 八、环境卫生学监测 一每季度科室空气自采：临床各科室，院感重点部门治疗室、无菌物品存放间

18、、母婴同室、特别要求病房等需要空气重点监控室内，有相应科室每季度自行开展空气采样，不合格者应进行整改。 二每月进行消毒灭菌工作监测：手术室、内镜中心使用内镜，以及透析用水等卫生学采样。 三每季度重点科室卫生学采样：1、医务人员手；2、物体表面；3、消毒内镜；4、使用中消毒液等。 今年卫生学监测共计采样2514个，合格2350个，合格率为93.48%，室内空气、无菌物品、消毒内镜、使用中消毒液、物体表面、以及医务人员手均有不合格状况的检出。 九、废物和污水管理 强化全院医疗废物和污水的监督管理，监督我院产生的医疗废物进行规范分类、包装、运送、储存和转运，有效地预防控制和消除医疗废物流失、泄露、扩

19、散和意外事故的发生和对环境污染造成的危害。 一强化了对全院各科室医疗废物管理，规范处置间清洁污染物品排列状况，强化了医疗废物暂存点的督查，强调黄色医疗废物袋只能专用，作其它用途应接受处罚。 二加大了对后勤部医疗废物管理工作的督导力度，要求后勤部门对医疗废物交接登记、存放与转运的管理力度。 三强化污水处理管理工作，督查了各个院区污水处理站日常操作流程与记录，污水排放标准的掌握与具体执行状况等，库房存放条件是否满足相关要求。 四定期或不定期由院感专职人员到现场，检查各科室处置间医疗废物分类与登记状况，检查各院区医疗废物暂存处医疗废物登记、存放及转运等状况是否符合要求。 十、医院感染质控检查 一院感

20、工作绩效考核部分 院感专职人员每月对各科室进行院感项防控工作的现场督查，已实现每季度质控检查全院全覆盖，结果已纳进医务人员绩效考核。 二长效反馈机制：发现问题及时与临床、医技、后勤和职能部门反馈，并要求马上整改，不能理解整改的按计划整改，并继续改善。同时将每月质控分在院感群公示，年度汇总分进行排序公示，前十名入选院感先进。 十一、其他工作 一对消毒药械和一次性医疗器械用品进行了审核，强化了一次性使用物品的购入、存放、使用及用后处理等各环节监督管理。 二参加市卫计委组织的二甲中医院评审2家；参加市卫计委组织的"环保督查回头看'，督查县级医院3家和乡镇医院2家；参加了市卫计委传染

21、病及院感防控专项培训。 三参加临港手外科手术室、临港妇科门诊治疗室、临港检验科及病理科、纤支镜室、耳鼻喉、颌面外科等建筑布局及流程改建。并组织相关科室人员进行具体讨论和审核，因地制宜，尽可能规范方便，把好医院感染安全关。 四完成了每季度的院感夜查房，保证了夜间诊疗工作的规范。 十二、存在问题 一年来，医院感染防控工作虽取得一定成效，但与全国好的三甲医院相比及距三甲评审标准存在较多问题和不够。 一科室管理人员"院感防控第一责任人'意识和院感"高风险点防控意识'差。下一步拟修订科室绩效考核方案和相关质量标准。同时对院感重点科室、重点部门的管理人员强化院感防控意识

22、、风险意识，消除院感突发风险。院感员及管理人员院感知识也较差，拟重点强化培训。 二手卫生依从性太差、正确率较低，与全国三甲医院及三甲评审要求差距大，医务人员手卫生观念及行为需重点提升。下一步，医院是否合计在院感重点科室安排手卫生信息系统，以催促及统计手卫生执行状况。 三手术部位感染防控落实较差：部格外科医生、专家、教授等观念及知识需更新，特别是手术操作及换药操作中的无菌观念、器械处理、手卫生等方面都需改善和提升。下一步，将重点对外科医务人员进行培训及考核。 四消毒供应中心硬件及管理较差：消毒供应中心是医院的心脏，是院感防控的重要部门。手术室内部的供应室管理一直是院感管理的薄弱点和难点，择期手术

23、器械应规范到下江北消供中心处理，急诊逐步到位，否则安全隐患大。器械的完好、及时、转运及规范处理是薄弱点，特别是精密易损仪器。 五科室一次性高值耗材的管理是难点、风险点和薄弱点：结合院情，强化对B超刀、钻头等一次性高值耗材的复用管理，尽可能规范，消除安全隐患。 六器械设备的管理较差：科室应首先优化相关工作流程及强化管理，如确因数量不够影响院感防控，酌情应增补。 七医生"医院感染病例'上报意识差、漏报率高：医院感染病例同意在一定范围内产生，部分医生漏报、谎报。下一步，拟强化培训，医院是否合计增加医院感染病例预警提示功能，以催促提醒医生。 八培训效果差：部分医务人员被动式、应付式培

24、训，拟改善培训考核办法，重视培训效果，与科室及个人评先、评优挂钩。 九后勤服务保证系统及清洁保洁质量较差：后勤管理职能差及工人服务意识差，消供中心器械转运不能满足临床应急需求，洗浆房工人管理及质量标准不能满足院感规范及临床需求。手术室、供应室、ICU、透析室等院感重点部门尤需强化。工人清洁保洁意识和行为差、无责任感，清洁工具需改善及增补，应强化全院清洁保洁质量管理，改善考核办法和加大管理力度。 十院感信息系统需更新和完善，不能满足院感防控要求。院感相关数据无法提取或数据不吻合，很多数据需科室上报及人工统计，距很多三甲医院院感信息系统有较大差距，拟增补完善相关预警功能。 院感管理工作亮点 1、产

25、科被授予"广东省三八红旗集体'称号，妇女儿童保健科被授予"广东省巾帼文明岗'称号，新生儿科被授予"清远市巾帼文明岗'称号 近年来，医院在实现基本功能任务的基础上，以妇幼学科为本，不断强化专科建设，成为清远市产前诊断中心、新生儿科成为清远市唯一一家"护曦行动'早产儿救助计划合作机构，同时，新生儿科省危急重症新生儿抢救分中心年均抢救包括8个县市、区的重症新生儿2500多例，抢救成功率超过98%，有效降低全市新生儿死亡率、儿童死亡率、婴儿死亡率；产科连续23年没有发生一例孕产妇死亡，有效降低全市孕产妇死亡率；妇女儿童保健中心年均

26、为5万多名妇女、儿童进行健康查体及对症治疗，保证妇女儿童健康，取得优良社会效果。 2、医院荣获广东省实施妇女儿童发展规划先进集体称号 医院作为本地区规模最大的三级妇幼专科医院和全市基层妇幼保健机构业务指导中心，认真贯彻落实妇幼卫生工作方针，紧紧围绕妇女儿童发展规划任务，完善机制，落实责任，破解难题，全面高质量完成了两个规划目标，推动全市妇女儿童健康水平进一步提升。5月，荣获广东省实施妇女儿童发展规划先进集体。 3、医院携手华大基因共同实施妇幼健康精准医学战略 8月，医院积极贯彻落实国家、省卫计委出生缺陷防控新要求，认真实施市委、市政府关于地贫综合防控和妇女"两癌'防治工作方案

27、，与华大基因合作，全面开展婚前、孕前、产前、新生儿等全生命周期以及肿瘤、病原感染、遗传病等疾病的基因精准检测服务。 4、医院被授予"清远市卫生先进单位'称号 长期以来，医院高度重视爱国卫生工作，投入资金对业务用房进行全方位改造和美化、绿化医院环境，为广大患者营造安全、舒适、整洁的就医与诊疗环境。同时，有计划、有针对性地开展医务人员和广大群众的健康教育宣扬工作，并组织党员、团员志愿者进入社区开展健康宣教，受到群众好评。8月，被授予"清远市卫生先进单位'称号。 5、医院生殖内分泌不孕中心启用 9月，医院与广州医科大学附属第三医院技术合作，缔结不孕不育专科联盟，并

28、启用生殖内分泌不孕中心，开设女科门诊、男科门诊、中医门诊、更年期门诊、超声检查室、不孕不育相关项目检测实验室等。中心的成立，将为不孕不育患者提供科学、规范、全面的临床诊疗服务，标志着我院妇产科诊治及生殖医学技术迈上一个新台阶。 6、医院被授予广东省文明单位称号 医院作为社会文明的窗口，以"您的满意是我们最大的追求'为服务宗旨，全面推动医院改革和发展，积极探究文明建设的新方法和新途径，以提升职工队伍素养和优质服务为目标，狠抓医疗服务与医疗质量，强化医院内涵建设，职工文明素养不断提升，医院院容院貌、医疗护理工作、行风建设、医院文化建设等方面有了显著提升。11月，被授予广东省文明单

29、位荣誉称号。 7、医院成为"广东省妇幼保健院宫颈疾病防治中心'清远分中心 12月，医院成为"广东省妇幼保健院宫颈疾病防治中心'清远分中心，两所医院正式展开宫颈疾病医学领域方面的技术合作，同时为清远地区的宫颈疾病患者，提供更加方便、规范的诊疗服务，推动清远地区宫颈疾病防治水平更上新台阶。 8、医院顺利通过"母婴友好项目示范医院'省级评审 12月，医院顺利通过"母婴友好项目示范医院'省级评审。该项目由中国妇幼保健协会牵头并在全国推广，旨在引导各级各类助产服务机构更加重视妇幼健康服务，减少非医疗指征剖宫产，促进自然分娩，降低剖宫产率，提升母乳喂养率，促进母婴健康。通过专家的细致检查，专家们对我院创建"母婴友好项目示范医院'的基础条件、组织保证及技术服务给