9个单病种高质量控制指标和表单

1、实用标准文档文案大全一、急性心肌梗死质量控制指标（icd-10 i21.0-i21.3，i21.4 ，i21.9 ）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。（二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于st段抬高型心肌梗死）。1. 到院 30 分钟内实施溶栓治疗；2. 到院 90 分钟内实施 pci 治疗；3. 需要急诊 pci 患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（acei）或血管紧张素受体阻滞剂（arb ）、他汀类药物，有明确适应证

2、，无禁忌证。（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、受体阻滞剂、 acei/arb 、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。（七）血脂评价与管理。（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天数与住院费用（十）患者的服务满意度评价结果实用标准文档文案大全急性心肌梗死质量控制临床表单适用对象 ：第一诊断为急性心肌梗死。icd-10 编码： i21.0-i21.3 ，i21.4， i21.9 病例包括 ：急性前壁侧壁心肌梗死（i21.001） 、急性前壁心肌梗死（i21.002） 、急性前隔心肌梗死（i21.003） 、急性前间壁心肌梗死（i21.004） 、心内膜下心肌梗塞综合征（i21

3、.451） 、非透壁性心肌梗死（i21.452） 、冠状动脉闭塞（ i21.903） 、冠状动脉破例（i21.904） 、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（i21.905） 、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（i21.906） 、急性多壁心肌梗塞（i21.907） 、室间隔穿孔（i21.908） 、心脏破裂（ i21.909） 、心脏卒中（ i21.910） 、亚急性心肌梗死（i21.911） 、心肌梗塞（急性）nos（i21.951） 。除外病例 ：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18 岁以下的病例；4.同一疾病 30 日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（i21.401

4、） ，6.急性心内膜下心肌梗死（i21.402） 、7.非 st 抬高性心肌梗死（ i21.403） ，8.非冠心病心肌梗死（i21.901） 。 （供参考）基本信息 ：患者姓名 _性别 _年龄 _岁，诊断 _ 病案号 _ 发病时间 _年_月 _日_时_分，到达医院时间： _年_月_日 _时_分，入院途径 _ 住院日期 _年_月_日_时，出院日期 _年_月 _日，住院标准时间：7-14 天。质量标准执行（在相应项目）说明（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌症者应给以氯吡格雷）即 刻 10min 30min 60min 90min 24h 124h 未使用（二）入院24h 内和出院前均实施左

5、心室功能评价（包括胸片、心室内径、射血分数），结果记录病历中。 30min 90min 24h 24h 未评价（三）再灌注治疗（仅适用于st 段抬高型心肌梗死） 。1.到院 30 分钟内实施溶栓治疗；2.到院内 90 分钟内实施pci 治疗；3.需急诊 pci 患者；4.转院； 30min 1h 2h 4h 未 实 施60min 90min 24h 48h 未实施30min 60min 90min 30min 60min 90min 未转院（四）到达医院后即刻使用受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）即刻 10min 30min 60min 90min 24h 124h 未使用（五）有证据表明住院

6、期间使用（适应症或禁忌症详细记录在病历）阿司匹林受体阻滞剂acei 或 arb 他汀类未使用（六）有证据表明出院时继续使用（出院记录中有详细记录）阿司匹林受体阻滞剂acei 或 arb 他汀类未使用（七）血脂评价与管理。（在病历中详细记录）有评价，有管理无评价，无管理只评价，无管理只管理，无评价（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育（护理记录中详细记录）恢复期康复和锻炼康复和二级预防宣教预防宣教（九）住院天，转归：治愈好转死亡。住院总费用元，其中药品费元说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共 10 项质

7、量环节，每1 环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名_护士长签名 _科主任或专家组成员签名_ 实用标准文档文案大全二、心力衰竭质量控制指标（icd-10 i50 ）（一）实施左心室功能评价。（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。（三）到达医院后即刻使用acei或 arb 。（四）到达医院后使用 受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、acei或 arb 、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、acei或 ar

8、b 、受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。（八）非药物治疗临床应用符合适应证。（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天数与住院费用。（十一）患者的服务满意度评价结果实用标准文档文案大全心力衰竭质量控制临床表单适用对象 ：第一诊断为心力衰竭(icd-10 i50) （慢性风湿性心脏病+心力衰竭i05-i09+i50 ，高血压病 +心力衰竭 i11-i13+i15 ，缺血性心脏病+心力衰竭i20-i25+i50 病例包括 ：充血性心力衰竭（i50.001） 、充血性心脏病（i50.002） 、全心衰竭（ i50.003） 、右心衰竭（ i50.004）急性肺水肿伴心力

9、衰竭(i50.101) 、急性左心衰竭（i50.102） 、急性心功能不全（i50.103） 、左心房衰竭（ i50.105） 、左心衰竭（ i50.106） 、左心衰竭合并肺水肿（i50.107） 、急性肺水肿合并心脏病（心力衰竭）（i50.151） 、低心排综合征（ i50.901） 、心功能不全（i50.902） 、急性心功能衰竭（i50.903） 、急性心功能级（i50.908） 、心功能 -级（ i50.909） 、心功能（ i50.910） 、心力衰竭nos（i50.911）心肾衰竭（i50.912） 、循环衰竭（i50.913） 、低输出量心力衰竭（i50.951） 。 （供参考

10、）除外病例 ：1.外院诊疗后转入本院的病例，2.与临床药物与器械试验的病例，3.不包括非源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，4.心功能级的病例，5.18 岁以下的病例，6.同一疾病30 日内重复入院，7.心脏外科手术后或由于心脏假体的存在i79.18,8.新生儿心力衰竭p29.09，产科手术和操作075.410，流产异位妊娠或葡萄胎妊娠 000-007,008.8 。基本信息 ：患者姓名 _性别 _年龄 _岁， 诊断 _ 病案号 _ 发病时间 _年_月_日_时_分，到达医院时间： _年 _月_日_时_分，入院途径 _ 住院日期 _年_月_日_时，出院日期_年_月_日，住院标准时间：7-14 天

11、。质量标准执行（在相应项目）说明（一）入院 24h 内和出院前均实施左心室功能评价 （包括胸片、 心室内径、 射血分数），结果记录病历中。30min 90min 24h 24h 未评价（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应症，无禁忌症者）即刻10min 30min 60min 90min 24h 24h 未使用（三）到达医院后即刻使用acei或arb 。即刻10min 30min 60min 90min 24h 24h 未使用（四）到达医院后使用 受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）即刻10min 30min 60min 90min 24h 24h 未使用（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂

12、（有适应症，无禁忌症者）即刻10min 30min 60min 90min 24h 24h 未使用（六）有证据表明住院期间维持使用（适应症或禁忌症在病历中详细记录）1-3 天（继续原有治疗，调整抗菌药物）3-7 天（继续原有治疗，调整抗菌药物）（七）有证据表明出院时继续使用（适应症或禁忌症在病历中详细记录利尿剂钾剂acei 或 arb 受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂未使用（八）非药物治疗临床应用符合适应症（九）为患者提供心力衰竭的健康教育（护理记录中详细记录）治疗基础心脏病及瓣膜病建议、控制危险因素、限盐、适量饮食、控制液体入量、戒烟戒酒、非药物治疗前后指导与教育（十）住院天，转归：治愈好转死亡。

13、住院总费用元，其中药品费元说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共 11 项质量环节，每一环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名 _ 护士长签名 _ 科主任或专家组成员签名_ 实用标准文档文案大全三、肺炎 - （住院、成人）质量控制指标（ icd-10 j13-j15，j18.1 ）（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。（二）氧合评估。（三）病原学诊断。 1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养； 2. 住院 24 小时以内，采集血、痰培养。（四）入院 4 小时内接受抗菌药物治疗。（

14、五）起始抗菌药物选择。 1. 重症患者起始抗菌药物选择； 2. 非重症患者起始抗菌药物选择； 3. 目标抗感染药物的治疗选择。（六）初始治疗后评价与处理。（七）抗菌药物疗程（用药天数）。（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。（九）符合出院标准及时出院。（十）患者住院天数与住院费用。四、脑梗死（ icd-10 i63）（十一）患者的服务满意度评价结果实用标准文档文案大全肺炎质量控制临床表单（住院、成人）适用对象 ：第一诊断为肺炎(icd-10 j13-j15，j18) 病例包括 ：肺炎链球菌性肺炎（j13，x01） 、肺炎球菌性肺炎（j13.x02） 、肺炎链球菌性引起的支气管肺炎（j13.

15、x03） 、流感嗜血杆菌性肺炎(j14，x01) 、细菌性肺炎（各种细菌15.） 、支原体肺炎（j15.702） 、非典型肺炎等 （j15.701） 、 喘息性支气管肺炎 （j18， 001） 、 毛细管支气管肺炎 （j18.002） 、 支气管肺炎（小叶性肺炎） （j18.003） 、哮喘性支气管肺炎 （j18.004） 、 弥漫性肺炎 （j18.051） 、 支气管肺炎伴心功能不全（j18.052） 、 大叶性肺炎 （j18.101） 、胸膜肺炎（j18.151） 、 坠积性肺炎 （j18.201） 、 被动性肺炎 （j18.801） 、 节段性肺炎 （j18.802） 、 局限性肺炎 （

16、j18.803） 、中毒性肺炎（j18.804） 、阻塞性肺炎（j18.805） 、肺泡性肺炎（j18.851） 、肺炎（ j18.901） 、肺炎休克（ j18.902） 、迁延性肺炎（j18.951） 、休克型（中毒性或爆发性）、肺炎（ j18.952） 、重症肺炎（ j18.953） 。 （供参考）除外病例 ：1.外院诊疗后转入本院，2.临床药物与器械试验，3.肺炎反复门诊抗菌素治疗无效，4.医院获得性肺炎 hap，5.呼吸机相关性肺炎vap，6.护理院相关性肺炎hcap,7.同一疾病30 日内重复入院，8.肺 ca、矽肺不能除外。基本信息 ：患者姓名 _性别 _年龄 _岁，诊断 _ 病

17、案号 _ 发病时间 _年_月 _日_时_分，到达医院时间： _年_月_日 _时_分，入院途径 _ 住院日期 _年_月_日_时，出院日期 _年_月 _日，住院标准时间：7-14 天。质量标准执行（在相应项目）说明（一） 符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。评估情况记录入病例1h 2h 4h 8h 24h 24h 未评估（二）氧合评估（评估情况详细记录入病历）1h 2h 4h 8h 24h 24h 未评估（三）病原学诊断。1. 在首次抗菌药物治疗前2.住院 24 小时以内痰培养血培养痰培养+ 血培养痰培养血培养痰培养+ 血培养（四）入院 4 小时内接受抗菌药物治疗30min 1h 2h 4h

18、4h （五）起始抗菌药物选择1.重症患者起始抗菌药物选择2.非重症患者起始抗菌药物选择3.目标抗感染药物的治疗选择第一代头孢第二代头孢其他第一代头孢第二代头孢其他第一代头孢第二代头孢其他（六）初始治疗后评价与处理（评估的详细情况记录入病历，包括药物调整及微生物检查等）1-3 天（继续原有治疗，调整抗菌药物）3-7 天（继续原有治疗，调整抗菌药物）未评估（七）抗菌药物疗程3 天7 天2 周2 周（八）健康教育（护理记录中详细记录）戒烟戒酒咨询肺炎的健康教育（九）符合出院标准 （病历中详细记录）住院 7-14 天2 周（在左侧填写原因）十）住院天，转归：治愈好转死亡。住院总费用元，其中药品费元说明

19、： 1. 该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共 11 项质量环节，每1 环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名 _ 护士长签名 _ 科主任或专家组成员签名_实用标准文档文案大全四、脑梗死质量控制指标（icd-10 i63 ）（一）接诊流程。1. 按照脑卒中接诊流程；2. 神经功能缺损评估；3. 完成头颅影像学检查（ ct/mri ）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ ecg ）等项检查。（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-pa ）或应用尿激酶的评估。1. 实施静脉 t-p

20、a 或尿激酶应用评估；2. 应用静脉 t-pa 或尿激酶治疗。（三）到院 48 小时内抗血小板治疗。（四）吞咽困难评价。（五）血脂评价与管理。（六）住院 1 周内接受血管功能评价。（七）预防深静脉血栓。（八）康复评价与实施。（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。（十二）患者住院天数与住院费用。（十三）患者的服务满意度评价结果实用标准文档文案大全脑梗死质量控制临床表单适用对象 ：第一诊断为脑梗死（icd-10i63）除外病例 ：1、由外院诊疗后转入本院的病例2、参与临床药物与器械试验的病例3

21、、18 岁以下的病例4、脑梗死后遗症i69.35、脑梗塞反复门诊治疗无效6、同一疾病30 日内重复入院7、腔隙性脑梗死8、小脑梗死9、血性脑梗死基本信息 ：患者姓名 _性别 _年龄 _岁，诊断 _ 病案号 _ 发病时间 _年_月 _日_时_分，到达医院时间： _年_月_日 _时_分，入院途径 _ 住院日期 _年_月_日_时，出院日期 _年_月 _日，住院标准时间：天质量标准执行（在相应项目）说明（一）接诊流程。1. 按照脑卒中接诊流程；2. 神经功能缺损评估；3. 完成头颅影像学检查、实验室检查。30min 60min 60min ct 血常规急诊生化凝血功能检查心电图（ ecg）（二）静脉应

22、用组织纤溶酶原激活剂（ t-pa）或应用尿激酶的评估。(评估情况记录入病历) 1. 实施静脉 t-pa 或尿激酶应用评估；2. 应用静脉 t-pa 或尿激酶治疗。1h 2h 3h 6h 24h 24h 1h 2h 3h 6h 24h 24h 未评价（三）到院48 小时内抗血小板治疗。 6h 2、 12h 3、 24h 4、 48h 5、未治疗（四） 吞咽困难评价。 评价情况记录入病历 6h 2、 12h 3、 24h 4、 48h 5、未评价（五）血脂评价与管理。24h 2、 48h 3、 1w 4、 1w 5、未评价管理1、无管理2、有管理（六）住院1 周内接受血管功能评价。评价情况记录入病

23、历（七）预防深静脉血栓。有无（八）康复评价与实施。评价与实施情况记录入病历（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。、康复指导2、戒烟戒酒咨询3、脑梗死的健康教育（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。未服用请说明原因（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂 （如华法林） 的治疗。 未服用请说明原因（九）住院天，转归：治愈好转死亡。住院总费用元，其中药品费元说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共 10 项质量环节，每1 环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名 _ 护士长签名 _ 科主任或专

24、家组成员签名_ 实用标准文档文案大全五、髋关节置换术质量控制指标（icd 9-cm-3 81.51-52）膝关节置换术质量控制指标（icd 9-cm-3 81.54 ）（一）实施手术前的评估与术前准备。（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。（三）预防手术后深静脉血栓形成。（四）单侧手术输血量小于400ml。（五）术后康复治疗。（六）内科原有疾病治疗。（七）手术后并发症治疗。（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。（九）切口 / 甲愈合。（十）住院 21 天内出院。（十一）患者住院天数与住院费用。（十二）患者的服务满意度评价结果。实用标准文档文案大全髋、膝关节置换术质量控制临床表单适用对象：髋

25、关节置换术（icd 9-cm-381.51-52） 、膝关节置换术（icd 9-cm-381.54）第一诊断： icd-10 （三位码）：3、s72.0-3 股骨颈骨折1、m16.0-16.9 髋关节病4、m17.0-17.9 膝关节病2、t93.1 陈旧性股骨颈骨折5、t84.0 人工关节置换后基本信息 ：患者姓名 _性别 _年龄 _岁，诊断 _ 病案号 _ 发病时间 _年_月 _日_时_分，到达医院时间： _年_月_日 _时_分，入院途径 _ 住院日期 _年_月_日_时，出院日期 _年_月 _日，住院标准时间：21 天内。质量标准执行（在相应项目）说明（一）实施手术前的评估与术前准备。hs

26、s 评分harris 评分术前准备（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。1.药物选择2.术前用药3.术中追加原因4.术后用药， 若有调整或使用时间超过120h，请说明原因5.术后使用时间1. 第一代头孢第二代头孢头孢曲松其他2. 30min 1h 2h 2h 未使用3. 手 术 时 间 3h 失 血 量 1500ml 追加原因未使用无追加原因未使用4. 同术前、术中用药，调整用药120h 5. 72h 120h 120h （三）预防手术后深静脉血栓形成。（若未进行预防请说明原因）预防未预防（四）单侧手术输血量小于400ml。（若400ml 请说明原因）400ml 400ml（说明原因）五）术后康

27、复治疗。 （未实施术后康复治疗请说明原因）实施未实施（说明原因）（六）内科原有疾病治疗。治疗未治疗（说明原因）（七）手术后并发症治疗。1.未出现2. 出现后及时发现及时治疗3.出现后治疗不及时4.出现后未及时发现5.未治疗（请说明原因）（1）深静脉栓塞（2）肺栓塞（ 3）感染（4）生理和代谢紊乱( 5）其他（八） 为患者提供髋、 膝关节置换术的健康教育。入院宣教术前一日术后6h 内术后6-12h 术后一周内术后一周后出院前（九）切口 /甲愈合。（未达到请说明原因）/甲愈合未达到（说明原因）十）住院21 天内出院。（超过 21 天请说明原因） 21 天21 天（说明原因）十）住院天，转归：治愈好

28、转死亡。住院总费用元，其中药品费元说明： 1. 该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共 11 项质量环节，每1 环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名_护士长签名 _科主任或专家组成员签名_ 实用标准文档文案大全六、剖宫产 质量控制指标icd-9-cm-3：74.1（一）剖宫产术前风险评估（二）剖宫产指征与手术方式选择（三）预防性抗菌药物选择与应用时限（四）新生儿apgar 评分（五）出血量评估（六）剖宫产并发症与再次手术（七）剖宫产相关的新生儿并发症（八）提供母乳喂养与产后康复健康教育（九）切口

29、甲愈合（十）住院天数与费用、疗效（十一）患者对服务质量的评价（十二）妊娠合并hbv实施母婴阻断（可选）适用手术与操作icd-9-cm-3 编码：子宫下段剖宫产术icd-9-cm-3 ：74.1实用标准文档文案大全计划性剖宫产质量控制表单适用对象 ： 第一诊断为剖宫产（icd-9-cm-3:74.1 ）基本信息 ：患者姓名 _性别 _年龄 _岁，诊断 _ 病案号 _ 发病时间 _年_月 _日_时_分，到达医院时间_年_月_日_时_分，入院途径 _ 住院日期 _年_月_日_时，出院日期 _年_月 _日，住院标准时间：7 天。质量标准执行（在相应项目）说明（一）剖宫产指证：cs-1.1: 1.骨盆及

30、软产道异常2.胎儿因素3.羊水过多、过少4.孕妇严重并发症5.头盆不称6.高龄初产妇7.胎儿窘迫8.双胎妊娠9.巨大儿10.产妇及家属委托人要求手术（二）实施手术前的评估与术前准备：cs-1 1. 评估母体全身状况：2. 实施手术前准备： （完成打勾）3. 新生儿情况评价apgar 评分 cs-1.2：1. 常规手术低危手术高危手术急诊手术择期手术暂停手术2. 常规辅助检查确定诊断及手术时间签手术同意书完成术前医嘱3. 无 窒 息810分轻 度 窒 息4-7分重度窒息0-3 分（三）预防性抗菌药物选择与应用时机1.药物选择：2.术前用药：3.术中追加原因4.术后用药：（若有调整或使用时间超过

31、72h,请说明原因）。5.术后使用时间1.第一代头孢第二代头孢第三代头孢加甲硝唑单用头孢西丁2.娩出胎儿断脐后立即给药术中术后 4h 内术后 4h 3. 手 术 时 间 大 于3h 失 血 量 大 于1500ml 有追加原因未使用4. 同术前、术中用药有调整72h, 5. 24h 72h 72h (四)术后产后出血（24h1500ml 的再手术）。子宫收缩乏力胎盘因素子宫切口裂开及损伤凝血功能异常（五）手术后并发症治疗1.产妇并发症：2.新生儿并发症：1.产后出血产褥感染羊水栓塞栓塞病子宫内膜异位症腹部切口感染子宫切口裂开肠梗阻2.新生儿损伤医源性早产新生儿黄疸肺透明膜病新生儿湿肺（六）为患者

32、提供剖宫产术的健康教育母乳喂养预防呼吸道及肺部感染预防褥疮预防尿路感染预防肠粘连预防下肢静脉血栓出院前切口/甲 愈合（未达到请说明原因）手术切口 /甲愈合手术切口 /乙愈合手术切口 /丙愈合深部感染(八)术后 7 天内出院 （ 7 天说明原因）7 天7 天（九）住院天，转归：治愈好转转院死亡。住院总费用元，其中药品费说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共 10 项质量环节，每1 环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名 _ 护士长签名 _ 科主任或专家组成员签名_ 实用标准文档文案大全七、肺炎

33、 - （住院、儿童）质量控制指标（icd-10 j13-j15 ，j18）（不含新生儿及1-12 个月婴儿肺炎）（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。（二）氧合评估。（三）病原学诊断。1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；2. 住院 24 小时以内，采集血、痰培养。（四）入院 4 小时内接受抗菌药物治疗。（五）起始抗菌药物选择。1. 重症患者起始抗菌药物选择；2. 非重症患者起始抗菌药物选择；3. 目标抗感染药物的治疗选择。（六）初始治疗后评价与处理。（七）抗菌药物疗程（用药天数）。（八）符合出院标准及时出院。（九）患者住院天数与住院费用。实用标准文档文案大全儿童肺炎（住院）质量

34、控制临床表单适用对象 ：肺炎icd 10 ，j13-j15，j18，不含新生儿及1 至 12 个月婴儿肺炎。除外病例 ：1.年龄大于18 岁的病例2.外院诊疗后转入本院，3.临床药物与器械试验，4.肺炎反复门诊抗菌素治疗无效， 5 医院获得性肺炎hap ， 6.呼吸机相关性肺炎vap，7.同一疾病30 日内重复入院，8.住院 24 小时内出院的病例， 9.住院 24 小时内死亡的病例， 10.未经医生允许患儿家属自动要求出院的病例，11. 新生儿及1 至 12个月婴儿肺炎。基本信息 ：患者姓名 _性别 _年龄 _岁，诊断 _ 病案号 _ 发病时间 _年_月 _日_时_分，到达医院时间： _年_

35、月_日 _时_分，入院途径 _ 住院日期 _年_月_日_时，出院日期 _年_月 _日，住院标准时间：编码质量管理措施项目检查 1 检查 2 检查 3 检查 4 检查 5 检查 6 急 诊 记录入院 24h 之内入院 72h之内治疗 72h之后出院前 1-2 周出院日1 住院时病情严重程度评估a 符合入院标准1、呼吸空气时sao20.92（海平面）或0.90（高原）或有中心性紫绀；2、呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，鼻扇3、间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟4、持续高热3 至 5 天不退、或有先天性心脏病、先天性支气管发育不良、先天性呼吸道发育不良、重度贫血、重度营养不良等基础疾病5、胸片等医学影像资料证实双侧

36、或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者6、拒食或并有脱水者b 符 合 重 症 / 入 住icu 标准1.吸入氧浓度（ fi02） 0.6，sao20.92（海平面）或0.90（高原）2.休克和（或）意识障碍。3.呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴pac02 升高4、反复出现呼吸暂停或出现慢而不规刚的呼吸c 主要伴随疾病2 氧合评估（入院后首次）a.动脉血气分析（pao2） ：b.指氧仪检查（ sato2） ：c.氧合指数 =pao2/fio2（计算值）：3 病源学检测a 住院24 小时以内采集血、痰培养是否在门诊已用抗菌药：是否在外院已用抗菌药：是否b 在

37、首次抗菌药物 治 疗 前 采 集血、痰培养是否4 抗菌药物使用时机入院4 小内是否入院 6 小时内是否入院8 小时内是否实用标准文档文案大全5 起始抗菌药物选择符合规范a.重症 /icu 患者起始抗菌药物选择羟氨苄青霉素+克拉维酸或氨苄青霉素+舒巴坦头孢呋辛或头孢曲松或头孢塞肟苯唑青霉素或氯唑青霉素大环内酯类+头孢曲松或头孢噻肟其它b.非重症患者起始抗菌药物选择阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸头孢二代克林霉素大环内酯类其它c.目标抗菌药物的治疗选择病原：选择的抗菌药物名称：6 住 院72小时病情严重程度再评估a.初始治疗72 小时后有效继续目前治疗b.初始治疗72 小时后无效者重复病原学检查血培养

38、痰培养支气管镜灌洗液培养未查7 抗菌药物疗程（天数）（天数）8 符合出院标准及时出院1、体温正常超过24 小时2、平静时心率、呼吸频率正常3、胸片肺炎明显吸收好转4、不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常5、可以接受口服药物治疗9 a.疗效治愈、好转、自动出院、无效、死亡b.住院天数（天数）c.住院费用（元）￥_（元） ，其中药费：￥_（元）说明： 1. 该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在病例中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共 10 项质量环节，每1 环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名 _ 护士长签名 _ 科主任或专家组成员签名_填表说明

39、1.填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对6 个时间点进行检查：分别为急诊、 入院24 小时之内、 入院72小时之内、入院72 小时之后、出院前1-2 周，出院日。2.每一个检查项目检查结果，在相应的框内“”打“”后即可表示已经执行。3.需要填入数据：“2 氧合评估 （入院后首次） ” 、 “7 抗菌药物疗程 （天数）” 、“9b 住院天数， 9c 住院费用 （元） ” 。4.需要填入名称： “5c.目标抗菌药物的治疗选择”5.适用的病例icd-10 编码：肺炎icd 10 ，j13-j15， j18，不含新生儿及1 至 12 个月婴儿肺炎。6.本表应在本例出院时填毕。实用标准文档文案大全八、

40、围手术期预防深静脉血栓质量控制指标（一）有冠心病史患者术前使用- 阻滞剂（无禁忌症）（二）有糖尿病史患者术前、术后控制血糖（三）实施预防深静脉血栓措施（无禁忌症）（四）术后 24小时内拔除留置导尿管（无留置指征）（五）住院天数与费用、疗效（六）患者对服务质量的评价适用手术与操作icd-9-cm-3编码: （一）心脏瓣膜置换术icd-9-cm-3:35.2 （二）脊柱融合术icd-9-cm-3:81.35 、81.36 九、围手术期预防感染质量控制指标（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；（二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；（三）手术时间超过3 小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；（四）择期手术在结束后24、48、72 小时内停止预防性抗生素使用的时间；（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。适用手术与操作icd-9-cm-3 编码