第七讲临床诊疗道德、医疗高技术应用道德、医技工作中的道德

1、 临床诊疗道德临床诊疗道德 医疗高新技术应用中的道德医疗高新技术应用中的道德 医技工作中的道德医技工作中的道德案案 例例 一一举证不力举证不力 败诉败诉 武汉一医院被判向患者赔偿武汉一医院被判向患者赔偿 健康报健康报 2002.8.15.2002.8.15. 近日，武汉一家医院因举证不力，被汉阳区人民法近日，武汉一家医院因举证不力，被汉阳区人民法院依法判决赔偿患者经济损失和精神损害￥院依法判决赔偿患者经济损失和精神损害￥57125712元。元。 前年前年6 6月，患者鲁某因乳房肿块被这家医院诊断为月，患者鲁某因乳房肿块被这家医院诊断为双乳双乳“乳腺增生乳腺增生”。同年。同年1010月，患者在该

2、院手术切除月，患者在该院手术切除包块，术后诊断为包块，术后诊断为“慢乳病合并纤维瘤慢乳病合并纤维瘤”。一个月后，。一个月后，患者仍感手术部位有包块，便到该院再次进行穿刺检患者仍感手术部位有包块，便到该院再次进行穿刺检查，检查结果是查，检查结果是“未见异常细胞成分未见异常细胞成分”。患者不放心，。患者不放心，便到同济医院就诊，诊断为便到同济医院就诊，诊断为“乳腺癌乳腺癌”。一怒之下，。一怒之下，患者将手术医院告到了法庭。患者将手术医院告到了法庭。 主刀医生辩解，当时手术一完成，他将切除的主刀医生辩解，当时手术一完成，他将切除的包块交给了患者，并开出检查通知单，嘱咐其去做包块交给了患者，并开出检查

3、通知单，嘱咐其去做病理切片。患者则称，当时医生只让她把包块交给病理切片。患者则称，当时医生只让她把包块交给家属看一下，并没有要求她去做病理切片检查。家属看一下，并没有要求她去做病理切片检查。 在法庭调查中，手术医生书写的病历中没有记在法庭调查中，手术医生书写的病历中没有记载要求患者做病理切片的相关内容，医院在举证限载要求患者做病理切片的相关内容，医院在举证限期内也未能提供有其他证据材料。因此，法院认定，期内也未能提供有其他证据材料。因此，法院认定，医生在诊疗过程中存在未作病理切片检查的过失，医生在诊疗过程中存在未作病理切片检查的过失，且此过失导致误诊、扩大患者损害后果的可能。法且此过失导致误诊

4、、扩大患者损害后果的可能。法院依据院依据“举证责任倒置举证责任倒置”的新规则，判处医院赔偿的新规则，判处医院赔偿患者经济损失￥患者经济损失￥47124712元、精神损害赔偿金元、精神损害赔偿金10001000元。元。对此判决结果，原、被告双方均未上诉。对此判决结果，原、被告双方均未上诉。 一、一、临床诊疗的特点：临床诊疗的特点： 临床诊疗道德是指在临床诊疗工作中医临床诊疗道德是指在临床诊疗工作中医务人员应该遵循的道德原则和具体的道德要求。务人员应该遵循的道德原则和具体的道德要求。 特点：特点： ( (一一) )诊疗手段的复杂性诊疗手段的复杂性 ( (二二) )诊疗效果的两重性诊疗效果的两重性

5、( (三三) )诊疗目标的层次性诊疗目标的层次性二、临床诊疗应坚持的道德原则二、临床诊疗应坚持的道德原则 在临床工作中，关键是要坚持最优化原则在临床工作中，关键是要坚持最优化原则它是临床诊疗中必须首先遵循的最普通，也是它是临床诊疗中必须首先遵循的最普通，也是最基本的道德原则。最基本的道德原则。 所谓最优化原则，就是在各种可能的诊治所谓最优化原则，就是在各种可能的诊治方案中，选择出以最低限度的代价去获取最大方案中，选择出以最低限度的代价去获取最大效果的方案。效果的方案。 诊疗方案最优化原则的内容有诊疗方案最优化原则的内容有以下四个方面：以下四个方面： 一是效果最佳一是效果最佳 二是安全无害二是安

6、全无害 三是痛苦最小三是痛苦最小 四是耗费最少四是耗费最少 三、临床诊疗的一般道德要求三、临床诊疗的一般道德要求( (一一) ) 重视门诊工作，提高门诊医疗质量重视门诊工作，提高门诊医疗质量( (二二) ) 坚持查房制度，医嘱及时准确坚持查房制度，医嘱及时准确( (三三) ) 值班坚守岗位，认真做好交接值班坚守岗位，认真做好交接一、询问病史的道德要求一、询问病史的道德要求( (一一) ) 病史采集要系统，切勿片面靠仪器病史采集要系统，切勿片面靠仪器( (二二) ) 仪表端庄态度诚，医患和谐受信任仪表端庄态度诚，医患和谐受信任( (三三) ) 言语通俗易理解，语调恳切待亲人言语通俗易理解，语调恳

7、切待亲人( (四四) ) 认真思考细分析，去伪存真定病因认真思考细分析，去伪存真定病因二、体格检查的道德要求二、体格检查的道德要求( (一一) ) 关心体贴患者，尊重病人人格关心体贴患者，尊重病人人格( (二二) ) 检查全面仔细，切忌粗枝大叶检查全面仔细，切忌粗枝大叶( (三三) ) 重视复诊和病房的查房，及时补充，修改重视复诊和病房的查房，及时补充，修改 诊断诊断 案案 例例 二二 腹中遗钳致人死命、两责任者被判拘役腹中遗钳致人死命、两责任者被判拘役 健康报健康报 1998.2.10.2 19971997年年7 7月月2323日，江苏省如东县人民医院正日，江苏省如东县人民医院正全力抢救一病

8、危患者。根据全力抢救一病危患者。根据X X线检查，患者腹中有线检查，患者腹中有异物，主刀医生从这位异物，主刀医生从这位2828岁女患者腹中取出一把岁女患者腹中取出一把血淋淋的血淋淋的1616厘米长的弯头血管钳。经查，血管钳厘米长的弯头血管钳。经查，血管钳已刺破患者的小肠，肠内大量内容物流入腹腔，并已刺破患者的小肠，肠内大量内容物流入腹腔，并引发了弥漫性腹膜炎。手术台上，患者始终处于昏引发了弥漫性腹膜炎。手术台上，患者始终处于昏迷状态。医护人员一直抢救到次日凌晨，但患者的迷状态。医护人员一直抢救到次日凌晨，但患者的心脏仍停止了跳动。心脏仍停止了跳动。 19971997年年5 5月月9 9日患者康

9、某因妊娠足月住沿南乡日患者康某因妊娠足月住沿南乡卫生院生二胎。该院妇产科助产士施某诊断其腹卫生院生二胎。该院妇产科助产士施某诊断其腹内为巨大胎儿，且属疤痕子宫（第一胎也是剖宫内为巨大胎儿，且属疤痕子宫（第一胎也是剖宫产），决定次日实施剖宫产。产），决定次日实施剖宫产。1010日上午日上午9 9时许由时许由外科医师薛某主刀，施某任第一助手，李某任第外科医师薛某主刀，施某任第一助手，李某任第二助手，平某任麻醉师。手术中平某兼任巡回护二助手，平某任麻醉师。手术中平某兼任巡回护士工作，李某兼任器械护士工作。士工作，李某兼任器械护士工作。1010时许，手术时许，手术结束，取出一男婴。在关腹前，主刀医师薛

10、某讲：结束，取出一男婴。在关腹前，主刀医师薛某讲：“关腹，清点东西关腹，清点东西”。而平某只点了敷料，没有。而平某只点了敷料，没有清点器械就对薛说清点器械就对薛说“对的对的”，在核对者巡回护士，在核对者巡回护士栏中签上了自己的名字，在器械护士栏内填上了栏中签上了自己的名字，在器械护士栏内填上了李某的名字。李某的名字。 5 5月月1919日，康某出院，出院后曾因腹痛到乡医院日，康某出院，出院后曾因腹痛到乡医院就诊。施某未作详细检查，只开给消炎药。就诊。施某未作详细检查，只开给消炎药。7 7月月1010日，日，患者因出现精神症状入如东县第四人民医院就诊，诊患者因出现精神症状入如东县第四人民医院就诊

11、，诊断为分裂样精神病。断为分裂样精神病。7 7月月2222日上午日上午8 8时时3030分，康某出分，康某出院剧烈腹痛转县人民医院就诊。经院剧烈腹痛转县人民医院就诊。经X X线检查，诊断为线检查，诊断为腹腔内有异物、肠梗阻。医院决定次日对患者实施剖腹腔内有异物、肠梗阻。医院决定次日对患者实施剖腹探查。腹探查。 7 7月月2525日县医疗事故技术鉴定委员会对该事故作日县医疗事故技术鉴定委员会对该事故作出技术鉴定，结论为一级医疗责任事故。出技术鉴定，结论为一级医疗责任事故。9 9月月1010日，日，县检察院对平某和李某重大医疗责任事故案依法向如县检察院对平某和李某重大医疗责任事故案依法向如东县人民

12、法院提起了公诉。东县人民法院提起了公诉。 1111月月5 5日，县人民法院以重大医疗责任事故罪判日，县人民法院以重大医疗责任事故罪判处平某和李某拘役六个月，缓刑一年。处平某和李某拘役六个月，缓刑一年。 一、手术治疗的道德要求一、手术治疗的道德要求 ( (一一) ) 确定手术的道德要求确定手术的道德要求 1 1手术必须是确实需要的。手术必须是确实需要的。 2 2手术术式的选择手术术式的选择( (包括麻醉方式的选择包括麻醉方式的选择) )必须做到安全有效。必须做到安全有效。 3 3在通常情况下，手术应取得病人或家在通常情况下，手术应取得病人或家属的同意。属的同意。( (二二) ) 对参加手术人员的

13、道德要求对参加手术人员的道德要求 首先，认真做好术前诊断和术前准备工作。首先，认真做好术前诊断和术前准备工作。 其次，服从安排，不争抢、不推卸手术。其次，服从安排，不争抢、不推卸手术。 再次，专心致志，不怕脏、不怕累。再次，专心致志，不怕脏、不怕累。 最后，重视术后的观察和处理。最后，重视术后的观察和处理。 二、药物治疗的道德要求二、药物治疗的道德要求 所谓药源性疾病，是指药物引起人体不良所谓药源性疾病，是指药物引起人体不良反应并由此产生各种症状的疾病。反应并由此产生各种症状的疾病。 为了坚持合理用药，杜绝用药差错和事故，为了坚持合理用药，杜绝用药差错和事故，防止药源性疾病的发生，医务人员在使

14、用药物治防止药源性疾病的发生，医务人员在使用药物治疗病人时，应遵循以下道德要求：疗病人时，应遵循以下道德要求： ( (一一) ) 刻苦钻研药理医术，全面权衡谨慎用药。刻苦钻研药理医术，全面权衡谨慎用药。 ( (二二) ) 秉公处方，珍惜药物资源。秉公处方，珍惜药物资源。 ( (三三) ) 要调动患者的积极心理因素，提高用药要调动患者的积极心理因素，提高用药的疗效。的疗效。三心理治疗的道德要求三心理治疗的道德要求( (一一) ) 要尊重病人，富有同情心。要尊重病人，富有同情心。( (二二) ) 态度和蔼可亲，建立良好的医患关系。态度和蔼可亲，建立良好的医患关系。( (三三) ) 工作细致认真，注

15、意病史保密。工作细致认真，注意病史保密。 案例三案例三 20012001年年3 3月月2121日，一名女患者因腹痛到某医学日，一名女患者因腹痛到某医学院附一院急诊科就诊，该院挂号员拒绝为其挂急诊号，院附一院急诊科就诊，该院挂号员拒绝为其挂急诊号，只给挂了一个普通号，在其等待就诊的过程中腹痛加只给挂了一个普通号，在其等待就诊的过程中腹痛加剧，上卫生间晕倒在地，其丈夫听到一女士呼叫，冲剧，上卫生间晕倒在地，其丈夫听到一女士呼叫，冲入卫生间将其抱出。此刻，该科一名护士正在附近打入卫生间将其抱出。此刻，该科一名护士正在附近打电话，对患者的情况视而不见，家属不得不拨打电话，对患者的情况视而不见，家属不得

16、不拨打“120 ”120 ”向急救中心求救。向急救中心求救。8 8分钟后，分钟后，“120”120”救护救护人员赶到。用担架将患者抬到该院急诊室门口，让急人员赶到。用担架将患者抬到该院急诊室门口，让急诊室接诊，但医生说没有床位，急救人员只好将患者诊室接诊，但医生说没有床位，急救人员只好将患者转送到某医学院附二院。该院立刻对患者施行了手术转送到某医学院附二院。该院立刻对患者施行了手术治疗。患者系宫外孕导致左侧输卵管破裂大出血。经治疗。患者系宫外孕导致左侧输卵管破裂大出血。经过两个多小时的抢救，患者才脱离危险。过两个多小时的抢救，患者才脱离危险。 请思考：请思考：（1 1）对该急危患者，两个医院在

17、接诊中有何）对该急危患者，两个医院在接诊中有何 明显区别？明显区别？（2 2）挂急诊号和普通号的临床意义？）挂急诊号和普通号的临床意义？（3 3）此时该科正在打电话的护士应该怎么办？）此时该科正在打电话的护士应该怎么办？（4 4）“120”120”救护人员是否尽职尽责？救护人员是否尽职尽责？（5 5）急诊室医生说没有床位就不抢救患者吗？）急诊室医生说没有床位就不抢救患者吗？ 一、急诊的道德要求一、急诊的道德要求( (一一) )全力以赴，救死扶伤。全力以赴，救死扶伤。( (二二) )随时做好准备，敢于承担风险。随时做好准备，敢于承担风险。( (三三) )急病人所急，工作谨慎细心。急病人所急，工作

18、谨慎细心。( (四四) )对不可逆转的危重病人也应尽力救治对不可逆转的危重病人也应尽力救治。二、会诊的道德要求二、会诊的道德要求三、转诊中的道德要求三、转诊中的道德要求 (含转院、转科和医生更替含转院、转科和医生更替)一一 、医疗高技术的价值判断、医疗高技术的价值判断 正面效应：正面效应： 医学价值；道德价值；社会价值医学价值；道德价值；社会价值 负面影响：负面影响： 1. 1. 购置的盲目性购置的盲目性 2.2.分布不均衡分布不均衡 3. 3. 诱发医疗高消费诱发医疗高消费 4. 4. 医生思维医生思维“滞化滞化” 5. 5. 医患关系医患关系“物化物化”二、医疗高技术使用的伦理分析二、医疗

19、高技术使用的伦理分析 要从宏观上进行调控，微观上加强管理要从宏观上进行调控，微观上加强管理外，应遵循以下道德原则外，应遵循以下道德原则: : 1 1人道主义原则人道主义原则 2 2生命价值原则生命价值原则 3 3整体效益原则整体效益原则 4 4最佳选择原则最佳选择原则 5 5精益求精原则精益求精原则 6 6宣传适度原则宣传适度原则案案 例例 四四 “举证责任倒置举证责任倒置”扳回一场官司扳回一场官司输血染艾滋获赔输血染艾滋获赔7070万万 长江日报长江日报 2002.5.14.4.2002.5.14.4. 安徽省蒙城县一起安徽省蒙城县一起“输血感染艾滋病输血感染艾滋病”损赔案，损赔案，经毫州市

20、中级法院一审经毫州市中级法院一审4 4次开庭审理，采用举证责任次开庭审理，采用举证责任倒置原则，于倒置原则，于“五一五一”前夕调解结案。被告蒙城县前夕调解结案。被告蒙城县某医院与原告任某达成协议：分期赔付原告任某医某医院与原告任某达成协议：分期赔付原告任某医疗费、住院费、精神损害、抚慰金等各项费用共计疗费、住院费、精神损害、抚慰金等各项费用共计7070万元。万元。 任某系蒙城县某单位干部。任某系蒙城县某单位干部。19951995年，任某分娩年，任某分娩大出血在蒙城县某医院输血大出血在蒙城县某医院输血800800毫升。当时蒙城县血毫升。当时蒙城县血库尚未建立，血液从两名供血者身上直接抽取后输库尚

21、未建立，血液从两名供血者身上直接抽取后输入任某体内。任某出院时，病历记载为痊愈。入任某体内。任某出院时，病历记载为痊愈。 20002000年年4 4月，任某参加义务献血体检时，发现其月，任某参加义务献血体检时，发现其体内含艾滋病病毒和丙肝病毒，同年体内含艾滋病病毒和丙肝病毒，同年9 9月月1414日，任某日，任某被卫生部艾滋病病毒预防与控制中心确诊为艾滋病病被卫生部艾滋病病毒预防与控制中心确诊为艾滋病病毒携带者。病情被确诊后，任某及家人精神受到极大毒携带者。病情被确诊后，任某及家人精神受到极大伤害，在自我排除其他被感染途径的情况下，任某认伤害，在自我排除其他被感染途径的情况下，任某认为感染艾滋

22、病系输血所致。为感染艾滋病系输血所致。 蒙城县某医院没有对从供血者身上直接采用并为蒙城县某医院没有对从供血者身上直接采用并为任某输血的事实提出异议，但同时提出，输血不是感任某输血的事实提出异议，但同时提出，输血不是感染艾滋病病毒的唯一途径，任某感染艾滋病与输血并染艾滋病病毒的唯一途径，任某感染艾滋病与输血并没有必然联系。没有必然联系。 法庭认为，任某感染艾滋病病毒与输血之间因果法庭认为，任某感染艾滋病病毒与输血之间因果关系的证明，应适用举证责任倒置原则，患者仅负担关系的证明，应适用举证责任倒置原则，患者仅负担在该院输过血，并且在输血后的合理期间被确认感染在该院输过血，并且在输血后的合理期间被确认感染艾滋病的举证责任，医疗机构应对输血行为与感染艾艾滋病的举证责任，医疗机构应对输血行为与感染艾滋病病毒之间不存在因果关系负举证责任。蒙城县某滋病病毒之间不存在因果关系负举证责任。蒙城县某医院在采、供血时违反操作规程，对采输的血内是否医院在采、供血时违反操作规程，对采输的血内是否存在艾滋病病毒和丙肝病毒没有进行检测，即直接输存在艾滋病病毒和丙肝病毒没有进行检测，即直接输入患者体内，无法证明所输血液是健康的，故应承担入患者体内，无法证明所输血液是健康的，故应承担过错责任。过错