肿瘤放射治疗学五大重要疾病

1、鼻咽癌一. 疾病概况二. 流行病学特征1.高发病率和显著的地理聚集性2.种族的易感性 亚洲人群3.家族的高发倾向 有家族倾向性者，恶性程度高4.人群分布 男：女2.54：1 病因学 1.EB病毒感染 VCA-IgA(+),EA-IgA(+) 2.化学致癌因素 咸鱼、腌肉、腌菜 镍 3.遗传因素 种族特异性和家族高发倾向 4.癌基因与抑癌基因 研究中 解剖学 观看录像后回答以下问题： 1.鼻咽癌的好发部位？（1分） 2.鼻咽癌侵入颅内最常通过的解剖结构是?（1分） 病理学（P81）1.大体分型 结节型 菜花型 粘膜下隆起型 浸润型 溃疡型2.镜下分型 鳞状细胞癌：高分化鳞状细胞癌：上行型 中、低

2、分化鳞状细胞癌：淋巴转移多见 泡状核细胞癌：下行型，首发症状为大而多的淋巴结 未分化癌：上下行型，血行转移 腺癌及其他类型的癌：腺癌、囊腺癌、粘液表皮样癌等二.临床表现及体征 临床表现 局部症状 鼻塞：堵塞鼻腔后鼻孔。42.9% 血涕：回缩性涕血 26.4% 耳鸣 耳聋 头痛：颅神经损伤或颅底骨质破坏。70 面麻：三叉神经受侵或受压引起。1027.9 复视：神经、肌肉 1016 远处转移症状 体征 鼻咽部肿块：间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜等 颈部肿块：体格检查 颅神经麻痹：体格检查三.诊断要点 病史、症状、体征 鼻咽镜或纤维鼻咽镜： 了解鼻咽局部病灶情况 病理检查： 精标准 影像检查： CT，MRI

3、 血清免疫血检查： VCA-IgA(+),EA-IgA(+)四、分期与分型 分期 TNM分期 Ttumor 原发肿瘤的范围。T0,T1,T2,T3,T4 Nnode 有无淋巴结转移以及区域淋巴结转移的范围。N0,N1,N2,N3,N4 Mmetastasis 有无远处转移。M0,M1TT1：肿瘤局限于鼻咽腔内T2：肿瘤扩展到口咽或/和鼻腔 T2a：咽旁无浸润 T2b：咽旁有浸润T3：骨结构或/和鼻窦有浸润T4：肿瘤侵入颅内或/和颅神经、颞下窝、下咽、眼眶受侵NN0：淋巴结未见转移N1：单侧锁骨上窝以上淋巴结转移，径线6cmN2：双侧锁骨上窝以上淋巴结转移，最大径线6cmN3：淋巴结转移 N3a

4、：径线6cm N3b：位于锁骨上窝MM0：无远处转移M1：有远处转移 分型（P82）1.上行型：有颅神经和/或颅底骨质破坏，但颈淋巴结转移。2.下行型单侧或双侧颈部淋巴结转移，转移灶可超过8cm，但无颅神经或骨质破坏。3.混合型有单侧或双侧颈部淋巴结转移，小于8cm，伴有前组颅神经或颅底骨质破坏。五、放射治疗 能量选择 原发灶 60Co 射线 418MV加速器X射线 颈部淋巴结转移灶第一段： 60Co 射线 418MV加速器X射线第二段：电子线 放疗射野(P8486) 射野原则 “小而不漏”，最大限度地包括肿瘤组织，最少范围地损伤正常组织。 尽量不在一个肿块上分野。 两相邻照射野之间不应存在剂

5、量重叠或遗漏区域。 常用照射野 原发肿瘤照射范围：耳前野 上界：以颅底线上1cm。前界：鼻咽后部和上颌窦后壁。后界：一般以外耳孔前缘为界。如颈动脉鞘区有肿瘤侵犯者，应向后包括外耳孔。下界：包括部分口咽。 颈淋巴引流区域照射范围：颈部切线野颈部切线野上缘：下颌骨下缘上1cm与耳垂线连线下缘：沿锁骨上缘或下缘甚至锁骨下缘下23cm外缘：在锁骨末端、肱骨头内缘。 放疗剂量鼻咽部：根治剂量：60-70Gy/6-7w 姑息剂量：30-50Gy/3-5w 颈淋巴结区：治疗剂量：60-80Gy/6-8w 预防剂量： 50-55Gy/5-6w 颅底：颅神经侵犯或骨质破坏，根治量完成后缩野后追加剂量15-20G

6、y/1.5-2w。 放疗方法常规连续照射：70Gy/35F/6-7w常规分段照射： 40Gy/20F/4w，休息2周再完成总剂量。超分割照射：1.10-1.25Gy/F，2F/日，总剂量相同。 六、放疗并发症及后遗症 放疗并发症 急性腮腺区肿胀疼痛 急性口腔、口咽粘膜反应 恶心、呕吐、食欲不振、白细胞减少等全身反应 放射性皮炎 放疗后遗症 放射性龋齿 放射性中耳炎 张口困难 放射性脑脊髓病七、疗效与预后 疗效5年生存率 40 （儿童 60） 预后病期晚 疗效活检 疗效 合并妊娠或哺乳 疗效肺癌一、 疾病概况二、 流行病学特征 发病率 逐年，尤其女性患者逐年，与“二手烟”有关 男：女2：1 病因

7、学1.吸烟 吸烟男性肺癌死亡率为不吸烟男性的820倍； 19岁以下吸烟的人死于肺癌的机会更大； 妇女吸烟问题日益严重。2.放射线 日本原子弹受害者发病率明显增加； 铀矿工人发生小细胞肺癌明显增多。3.化学致癌物 3,4苯并芘（苯芘）：工业城市的环境污染 砷：鳞癌为主。矿工职业病之一。 其他：石棉、镍、煤焦、矿物油等 肺的其他疾病： 肺内结核疤痕； 硬皮病肺泡癌 间质性肺纤维化小细胞肺癌 营养因素（1/3） 维甲类维生素（胡萝卜素）、硒、锌 基因异常： 肿瘤的扩散途径（P111） 直接蔓延 喉返神经、膈神经、上腔静脉、胸膜、食管等 淋巴转移 同侧肺门隆突下纵隔锁骨上 血行转移 肝脏、骨、肾上腺、

8、脑、肾、胰腺、肺等。 病理学（P111） 大体分型： 中央型：段以上的支气管。 周围型：段以下的支气管。 弥漫型：细支气管或肺泡，弥漫分布于两肺。 按生长方式分为五型： 管内型 管壁浸润型 球型 块型 弥漫浸润型 组织学分型 小细胞肺癌 非小细胞肺癌：鳞癌、腺癌、鳞腺癌等等。 二、临床表现及体征 肺部 咳嗽：多为刺激性干咳。合并感染？支气管狭窄？55 胸痛：胸腔附近？侵犯胸膜？肋骨、脊柱？2427 咯血: 少量咯血、大咯血？1936 胸闷、气急：阻塞气道？弥漫病变？胸腔积液？膈神经受压？ 局限性哮鸣音、肺气肿：支气管狭窄或不全阻塞 全身症状 发热：2130 食欲下降 乏力 消瘦 恶病质 肿瘤压

9、迫或侵犯邻近组织引起的征象 喉返神经 声音嘶哑 膈神经 膈神经麻痹 迷走神经 心跳加速 上腔静脉 上腔静脉综合征 胸膜 胸水 食管 吞咽困难 臂丛神经 同侧臂痛 颈交感神经 霍纳综合征 肺外表现亦称为肿瘤副征（paraneoplastic syndrome)，与肿瘤产生地某些特殊激素、抗原和酶有关，但尚有许多目前还难以解释。 杵状指和肥大性骨关节病：鳞癌、腺癌 内分泌紊乱症状：小细胞肺癌、鳞癌 促肾上腺皮质激素 柯兴综合征（Cushing syndrome) 抗利尿激素 低钠血症 甲状旁腺激素 高钙血症、低磷血症 促性腺激素 男性乳房发育 神经肌肉综合征：小细胞肺癌 重症肌无力、小脑性运动失调

10、、眼球震颤、精神异常 远处转移引起的征象 脑、脊髓： 骨骼: 肝脏： 淋巴结：三、辅助检查 影像学检查 X线检查 CT及MRI B型超声波检查 放射性核素检查 痰细胞学检查 纤维支气管镜检查（纤支镜检查） 经皮针吸活检 纵隔镜检查 肿瘤标记物检查 四、诊 断 诊断步骤临床诊断依据：症状、体征、X线表现及痰细胞学检查（痰检） X线阴性，痰检阴性 凡无症状但具有三大高危因素（男性、年龄45岁和吸烟400支/年）者，应每半年进行70100mm荧光缩影X线摄片或胸部透视和痰细胞学检查。 凡略有咯血、干性呛咳并伴有三大高危因素者，应反复进行痰细胞学检查，同时给予正规抗炎治疗，可以考虑作纤维支气管镜检查和

11、电视透视。如反复痰检或镜检仍阴性，应每2月复查1次，坚持1年。X线阴性，痰检阳性 排除上呼吸道和食管肿瘤。 进行纤支镜检争取查及亚亚段，遇可疑的局部粘膜增厚、粗糙或血迹须在该处作刷检、冲洗或穿刺支气管粘膜寻找癌细胞。如发现局部有高低不平或粗糙明显，应作咬检。 进行电视透视，变动体位重点注意隐藏部位有无小结节灶。 如经以上检查均未能发现病灶，仍应每2个月复查痰液、电视透视和纤支镜检，也可作CT检查，在可疑处薄层扫描。定期复查应持续不少于1年。X线阳性，痰检阴性 有段性、叶性肺炎或阻塞性肺炎，疑为中心型肺癌者，应作纤支镜检，包括纤支镜活检，并反复加强痰检（至少12次以上）。 肿块或结节病变应作局部

12、断层片，有条件者可经纤支镜肺活检，或经皮肺活检，或抽吸作细胞学检查。 反复痰检仍为阴性，而X线高度怀疑肺癌时，应作剖胸探查与冰冻切片活检。 X线阳性，痰检阳性 积极术前准备。 怀疑区域淋巴结肿大时，可摄正侧位倾斜分层片，必要时可行CT。对局限性小细胞肺癌应完成肝脏B超、骨扫描等检查临床分期，才能制定治疗方案。 诊断标准 病理学诊断 肺手术标本。 开胸探查，穿刺活检或经纤支镜采得肺或支气管活检组织标本。 颈和腋下淋巴结、胸壁、胸膜或皮下结节等转移灶活检标本。 尸检标本。 细胞学诊断痰检、纤支镜毛刷、抽吸、冲洗，注意排除上呼吸道及食道肿瘤。 临床诊断 X线胸片见肺部有孤立性结节或肿块阴影，其边线是

13、脑回状、分叶和细毛刺状，并在短期内（23个月）逐渐增大，尤以经过短期积极药物治疗后可排除结核或其他炎性病变者。 段性肺炎在短期内（23个月）发展为肺叶不张，或肺叶不张在短期内发展为全肺不张，或在其相应部位出现肿块，特别是生长性肿块者。 上述肺部病灶伴有远处转移、邻近器官受侵或压迫症状表现者，如邻近骨破坏、肺门、纵隔淋巴结明显增大，短期内发展得上腔静脉压迫征，同侧喉返神经麻痹（排除结核和主动脉病变后）以及颈部交感神经节（排除术后创伤后）、臂丛神经、膈神经受侵犯。五、分期1997年WHO TNM分期T: TX 细胞学阳性 T1 肺内肿瘤3cm,为肺和脏层胸膜包绕，支气管镜检查肿瘤近端未侵及叶支气管

14、开口； T2 肿瘤直径与外侵具备下列任何特征： 最大径大于3cm； 肿瘤侵犯叶支气管或主支气管，距离隆突大于2cm； 侵犯脏层胸膜； 扩展到肺门区，伴有关的肺不张或阻塞性肺炎，但 未累及全肺T3 肿瘤任何大小并直接侵犯了下列部位中的任何一个： 胸壁（肺上钩肿瘤）、膈肌、纵隔、胸膜、壁层心包； 主支气管肿瘤距离隆突不到2cm但未侵及隆突； 与癌肿有关的肺不张或阻塞性肺炎其范围达到全肺。T4 任何大小的肿瘤侵犯下列气管中的任何一个： 纵隔、心脏、大血管、气管、食管等； 或伴癌性胸水N: N1 同侧支气管周围和/或同侧肺门淋巴结转移，包括 原发病灶的侵犯 N2 同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移 N3

15、对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌或锁 骨上淋巴结转移M: M0 无远地转移 M1 远地转移小细胞肺癌 局限期肿瘤局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。 广泛期肿瘤的发展已经超过局限期。六、放射治疗 非小细胞肺癌的治疗原则(P112) 0、期 只要无剖胸探查禁忌症，都建议病人接受手术治疗。 A 病灶有可能切除地，首选剖胸探查，力争做根治手术。当彻底切除有困难时，尽可能地切除肿瘤，对残余病灶术后再作放疗。 B 单纯放疗或联合化疗。 病人一般情况能耐受时，适当给予全身化疗或以减轻症状为目的的姑息性放疗。 小细胞肺癌的治疗原则以联合化疗为首

16、选，辅助手术或放疗。 局限期 先手术后化疗； 先化疗，若有残留再手术切除； 化疗和放疗同时进行； 化疗和放疗交替进行，保留手术作为处理放、化疗后残留病灶的手段。 广泛期以化疗为主，经化疗后疗效较佳者，可作局部残留肿瘤补充放疗。 放射治疗的适应证（P112113） 根治性放疗 姑息性放疗 术前放疗 术后放疗 术中放疗 腔内放射治疗 放射治疗的适应证（P112113） 根治性放疗适用范围：手术禁忌或拒绝手术的、病例或病灶范围局限再150cm2的期病例。照射范围：包括原发灶、双侧肺门及纵隔淋巴结，必要时包括同侧或双侧锁骨上区淋巴结。原发灶范围包括肿瘤及其周围正常组织12cm。根治剂量：小细胞癌 50

17、60Gy 鳞癌 5570Gy 腺癌 6070Gy 姑息性放疗 积极姑息性放疗 减轻痛苦、延长生命、提高生活质量。 减症姑息性放疗 疼痛、出血、气急、压迫、瘫痪等。 姑息性放疗剂量： 3545Gy 术前放疗 优点：照射可使肿瘤缩小，减少手术野内癌细胞的污染，允许手术切除范围小些，提高手术切除率，降低癌细胞的生命力可能减少播散。 缺点： 缺乏病理指导，延迟手术。 手术与放疗结束的时间间隔一般为46周。 放疗剂量：3550Gy 术后放疗 优点： 大部分肿瘤已被切除，有手术及病理指导放射治疗。 缺点： 损伤了血运可能造成残存的癌细胞乏氧而不敏感。 手术前估计不足，手术切除肿瘤不彻底的病例。术中应对切缘

18、及局部残留病灶放置银夹标记，以便作放疗计划时准确定位。 放疗剂量：4060Gy 术中放疗 优点： 直视下进行照射，靶区清楚，可很好保护正常组织。 缺点： 只能照射1次，不符合分次照射原则。 适用范围：用于非根治性手术或探查术中，病灶侵及范围清楚，病理提示为放射敏感性或中度敏感性肿瘤时用之。 腔内放射治疗 优点：给予局部肿瘤高剂量照射，而周围正常组织受照剂量小。缺点：有效照射范围有限。 外照射的补充加量照射，主要用于气管、支气管腔内肿瘤阻塞引起的肺不张或阻塞性肺炎，足量外照射后大支气管原发灶残留肿瘤，以及术后支气管残端阳性或残端复发的病人。 放疗剂量：30Gy 七、放疗并发症 放射性肺损伤 急性

19、放射性肺炎 临床表现：3040Gy，多数不产生症状，合并感染时出现咳嗽、咳痰、发烧、胸痛、气短等症状，查体可闻及湿罗音。 处理：抗生素、激素、支气管扩张剂、吸氧等。 放射性肺纤维化 临床表现：急性放射性肺炎的后期，治疗后26月左右。持续性、刺激性干咳，呼吸功能减退，气急加重，体力活动后明显。发作一次，症状加重1次。 X线提示条索状阴影。 治疗：激素 放射性心脏损伤 心包积液、放射性心肌炎、冠状动脉粥样硬化等。 心电图表现为ST段改变及心脏收缩力减弱。 放化合并治疗时避免使用心脏毒性化疗药物，如阿霉素。 放射性食管损伤 进食疼痛或胸骨后疼痛。 放化疗合并应用时症状更严重，如环磷酰胺、阿霉素等。

20、处理：对症治疗，口服少量粘膜表面麻醉剂。 放射性脊髓炎 治疗长度>10cm，剂量>45Gy； 临床表现：放疗后110月出现低头触电感，17年后出现一侧下肢麻木，严重时损伤平面以下的瘫痪。八、疗效与预后决定预后的因素与肺癌的组织血类型、病变范围，病人的一般状况及治疗方法有关。非小细胞肺癌 （5年生存率）0A：2347B ：5 ：数月内死亡。其中，鳞癌 > 腺癌和未分化癌 小细胞肺癌 局限期：515 广泛期：0食管癌一、疾病概况 流行病学特征1. 显著的地理聚集性 我国是发病率最高地国家； 明显地地域分布：太行山区、大别山、川北、苏北、潮汕等地； 好发年龄：5069岁 男性发病多

21、于女性。 病因学病因尚未完全明显。可能的因素有： 多因素联合作用的结果： 长期嗜酒、大量吸烟、霉菌食物、营养不良等 遗传因素 解剖学 食管分段：UICC（国际抗癌联盟）分段法 淋巴引流 病理学（P107） 细胞学类型 鳞癌：95 腺癌：5 其他：极少见。鳞腺癌、粘液表皮样癌、未分化癌、癌肉瘤 X线钡餐提示大体分类： 髓质型：食管壁明显增厚，表面溃疡 蕈伞型：蘑菇状突向腔内 溃疡型：食管壁一部 缩窄型：明显的狭窄与梗阻、缩短，全周，上段扩张 腔内型：腔内隆起二、临床表现及体征 临床表现 早期食管癌：持续数日或23年 吞咽哽咽感：5060% 胸骨后疼痛：48% 胸骨后闷胀不适：1318% 食管内异

22、物感：15% 咽喉紧缩不适： 食物通过滞留感： 中、晚期食管癌： 吞咽困难：典型症状 呕吐沫状粘液： 疼痛：穿孔？ 声音嘶哑： 呛咳： 其他：淋巴结转移或远处转移引起地症状。 中晚期食管癌的体征： 营养不良、淋巴结转移、远处转移 三、辅助检查 X线检查最基本的无痛苦检查，常用的是钡餐造影。 基本表现：粘膜皱襞的增粗，迂曲或中断，管腔的充盈缺损或狭窄，管腔舒张度变小及管壁僵硬、钡剂通过障碍、软组织肿块等。 食管癌穿孔前X征象： 尖刺突出： 大龛影形成： 憩室样病变： 扭曲成角： CT检查 有助于准确判断病变范围、制定正确的治疗方案； 不能显示食管粘膜，故无助于早期食管癌的诊断； 重点观察食管癌的

23、厚度、病变外侵程度、邻近器官的受侵情况、淋巴结转移等。 食管拉网细胞学 食管镜及超声内窥镜检查四、分期(TNM 1987年UICC分期)T：TX：原发肿瘤不能确定 T0：无原发肿瘤证据 Tis: 原位癌 T1: 肿瘤只侵及粘膜层和粘膜下层 T2：肿瘤只侵及肌层 T3: 肿瘤侵犯食管纤维膜 T4: 肿瘤侵及邻近器官N：NX：区域淋巴结不能测定 N0：无区域淋巴结转移 N1: 区域淋巴结转移 区域淋巴结：颈段食管癌：包括锁骨上淋巴结。胸段食管癌：纵隔及胃周淋巴结，不包括腹腔动脉旁淋巴结，腹主动脉旁淋巴结，肝总动脉淋巴结。M：M0：无远地转移 M1: 有远处转移五、放射治疗 食管癌的治疗原则 部位

24、颈段、上胸段食管癌：首选放疗 下段食管癌：首选手术 中胸段：放疗、手术或其他综合治疗手段 全身情况缩窄型，食管完全梗阻者，有穿孔倾向者，有区域淋巴结转移者：手术 局部侵润范围肿瘤明显外侵估计手术难切除者：放疗或术前放疗手术 食管癌的根治性放射治疗 根治性放疗的适应证 一般情况可，病变比较短（<7cm）； 病变处狭窄不明显；（能进半流质） 无明显的外侵（无明显的胸背疼痛，CT提示未侵及主动脉或气管支气管树等邻近的组织和器官）； 无穿孔前X线征象； 无锁骨上和腹腔淋巴结转移（包括CT无明显肿大的淋巴结）； 无严重的并发症。 根治性放疗的禁忌证 食管穿孔；（气管食管瘘或可能发生食管主动脉瘘）

25、食管完全梗阻； 食管活动性出血或短期内曾有大出血； 严重内科杂症； 恶病质； 症状明显且多发远处转移 射线选择 60CO 48MV高能X射线 照射野设计（X线模拟）三野照射法：前一后二交叉照射，射野宽度一般为前野78cm，后野67cm，长度大于病变上下端各5cm。三野交叉照射治疗食管癌的优点： 前一后二交叉照射无论是定位还是实施摆位治疗都是最简单和最准确； 可以最大限度的包括原发灶、食管旁淋巴结，因而疗效好； 可以很好的避开脊髓，降低或杜绝放射性脊髓炎的发生。三维适形放疗 采集影像资料 勾画肿瘤靶区 设计治疗计划 剂量显示与评估 剂量与照射方式 剂量：原发灶总剂量6070Gy，低于60Gy或高

26、于70Gy生存率都会受到影响。淋巴引流区域的预防照射剂量一般为50Gy； 剂量比例前一、后二斜野的剂量比分别为1：1：1； 照射方式常规分割照射：2Gy/次，5次/周。分段照射：分为两段，中间休息2周左右，总剂量偏高低分割照射：2.54.0Gy,每周23次，总剂量4055Gy；超分割照射：每天照射2次，每次11.25Gy，间隔6h，总疗程天数不变，总剂量提高1525；加速超分割照射：每天照射23次，每次11.5Gy，总剂量5055Gy；后程加速超分割：总量前一半采取常规分割3035Gy/33.5周，后一半采取每天照射2次，每次1.5Gy，间隔6小时或大于6小时。 食管癌的其他放疗方法 姑息性放

27、疗 适应证 一般情况差； 病变范围大于10cm； 梗阻严重，只能进水或滴水不入者； 已有区域淋巴结或远处转移或声带麻痹者； 复发病例； 照射野局部小野照射病灶区域，不必包括淋巴结引流区。照射方式力求简单即可。 剂量不追求过高，4045Gy即可。 术前放疗可缩小肿瘤，降低癌细胞的活力，消灭周围亚临床病灶，闭塞肿瘤周围小淋巴结，减少粘连，从而提高肿瘤的切除率，降低局部复发和减少转移，达到提高生存率的目的。 术后放疗以预防为目的。根治性术后放疗效果比姑息性手术后有残留癌（切缘阳性），或纵隔淋巴结转移未能切除者的放疗效果好。 腔内放射治疗优点：放射源表面剂量高，深度随剂量增加急剧下降，因而对周围组织损

28、伤小，病变区域剂量高。缺点：肿瘤深度剂量不足。适用范围：辅助治疗或姑息治疗。六、放疗并发症 放射性食管炎 粘膜水肿吞咽困难加重，胸骨后疼痛 食管穿孔及出血 全层浸润或溃疡型的食管癌 气管反应 刺激性干咳 放射性肺炎及肺纤维化 放射性脊髓炎 七、疗效与预后 生存率单纯放疗5年生存率达到64 影响因素部位：颈段、胸上段、中段>胸下段长度：长度 生存率锁骨上淋巴结转移 生存率 直肠癌一、疾病概述 流行病学 经济发达程度 饮食习惯：脂肪的摄入 环境因素：硒、血吸虫、吸烟等 其他：遗传、盆腔接受放射治疗、溃结患者等 解剖学 静脉回流 淋巴回流 播散途径 浸润 种植播散：腹膜、肠腔内、医源性 淋巴道

29、转移 血道转移：肝脏、肺、肾上腺、卵巢等 病理学乳头状腺癌、管状腺癌、 粘液腺癌、印戒细胞癌、 未分化癌、 腺鳞癌、 鳞状细胞癌一、 临床表现 临床症状 便血颜色、性状 腹痛 大便习惯的改变 腹部肿块 贫血 其他： 周围组织浸润：骶神经丛、膀胱、阴道等 全身症状全身乏力、体重减轻等 体征 腹部查体：有无腹胀、肠型、蠕动波、肠鸣音亢进、金属音或气过水声，有无局部压痛或肿块，肿块质地、形状、表面光滑度、与腹壁关系、活动度以及肿块部位有无压痛。 直肠指检：有便血、便频、粘液便以及里急后重等排便习惯改变者，应常规直肠指检。三、辅助检查 癌胚抗原 非特异性诊断标准 术前正常CEA，预后好 内窥镜检查早期

30、诊断、活检（粘膜下1cm） X线检查增生型、浸润型、溃疡型、混合型 CT 反映肿块大小、浸润肠壁的程度、与周围组织关系、转移淋巴结情况，对TNM分期有裨益。 放射治疗前了解病变范围，确定治疗原则。 DSA 肿瘤出血的定位诊断、治疗 局部化疗，减少全身化疗的毒副作用 B超、MRI四、分期AJCC TNM分期T：T1 粘膜下T2 粘膜肌层T3 浆膜下，或尚未穿透至直肠、结肠周围组织T4 穿透脏层腹膜或直接侵犯其他脏器组织N：N1 1-3个结肠或直肠周围淋巴结转移N2 4个或4个以上N3 沿血管根部的任何一个淋巴结转移M：M0 无远处转移M1 有远处转移Dukes分期A期：浸润深度未穿出肌层，且无淋

31、巴结转移B期：穿出深肌层，并侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，无周围淋巴结转移C期：伴淋巴结转移C1期：肠旁及系膜淋巴结转移C2期：动脉结扎处淋巴结转移D期：远处转移，或局部广泛侵润无法完全切除五、放射治疗 直肠癌的治疗原则 早、中期直肠癌患者，病人基本情况可，应首选手术治疗； 建议对、直肠癌患者进行以手术辅助放疗、化疗的综合治疗方案； 对局部晚期、各种原因不能手术以及术后复发的病人，可以采用单纯性放射治疗。 术后放射治疗 适应症 手术标本中病理检查已经有淋巴结转移者； 癌已经明显浸润到肠壁外者，或者盆腔组织或器官有癌性粘连、肠壁或盆腔有转移淋巴结等； 手术时盆腔内有无法切除的残留病灶者（术中

32、留置银夹）； 按照术后病理，Dukes分期属于B2、C1和C2期，应该给予术后放疗。： 术后放疗的优缺点 优点 术后分期明确，约1015的T1-2N0M0及术中探查已有肝转移的病人可以避免不必要的照射； 在手术中可以放置银夹，准确标出瘤床的范围； 不延误手术的时间，不影响伤口愈合。 缺点 手术后小肠坠入盆腔，放疗中小肠的受量增加； 手术可能会影响局部区域的血流，造成乏氧，影响疗效； Miles术后放疗需要包括会阴疤痕，使照射野扩大。 术后放疗的方法与剂量 时间术后46周会阴部创口完全愈合后开始； 剂量亚临床病灶 4550Gy/4.55周肉眼癌残留病灶 60Gy 设野 术前放疗 适应症低位直肠癌

33、术前病理检查为低分化腺癌、直肠癌已经侵及盆腔组织和器官，如前列腺、阴道后壁，以及肿瘤巨大、梗阻症状严重者均应行术前放疗。 术前放疗的优点和缺点 优点 降低手术种植的发生，减少局部复发，提高治愈率； 肿瘤细胞未受手术的影响，肿瘤细胞相对氧合好，对放疗敏感； 小肠未受手术影响，放射损伤小； 降低肿瘤术前的肿瘤分期，使一部分患者可以行保留肛门的手术； 对不可手术的局部晚期病例，术前放疗可以提高切除率。 缺点某些不需要放射治疗的病例（T1-2N0M0）接受了照射。 术前放疗的方法 剂量分为三个等级低：2025Gy，放疗后10天手术；中：3045Gy，放疗后4周手术；高；5060Gy，放疗后45周手术

34、设野上界：位于骶1上缘下界：闭孔下缘或肛缘水平两侧：小骨盆壁外1cm 术中放疗 术中发现不能切除的肿块，或明确有肿瘤残余的“高危险区”，给予术中照射1517Gy，并发症轻微，感染无明显增加； 对局部晚期或复发的直肠癌，或其他原因不能切除的癌块，因外放疗受小肠耐受剂量限制，难以达到根治剂量，可在外照射50Gy后手术，术中推开小肠、输尿管，暴露肿瘤一次给予15Gy，使肿瘤得到比较满意的控制。 “三明治”式治疗（放疗手术放疗） “三明治”式治疗指盆腔野5Gy后0/1天手术，术后DukesB、C、D病人予以放疗45Gy/5周。 直肠癌的单纯放射治疗 无法耐受手术或手术无法切除的直肠癌病人，控制局部症状

35、最好的办法是放射治疗； 有手术指征，但坚决拒绝手术或有手术禁忌症的患者，可考虑行根治性放射治疗； 根治性放射治疗应以外照射为主，辅助后装治疗； 对病灶小，局限于肠壁浅层、分化良好的直肠癌病人，可选择行后装治疗，有淋巴结转移者，无法以后装治愈。 放疗结束时肿块残余未必就是放疗不敏感者，不必急于追加治疗或改用其他治疗方法。 放疗辅助化疗治疗直肠癌 利用5Fu的放射增敏作用，提高肿瘤局部控制率。 盆腔野15cm×15cm，前后对穿照射，3Gy/次，放疗开始后：5-Fu 1.0/m2,D14，2124MMC 15mg/m2 复发及转移病人的放射治疗 局部复发 一般手术复发病人就诊时复发灶常已

36、有较广而且紧贴盆壁生长，手术难以完全切除，考虑放射治疗； 单纯的止痛放疗的方案推荐小剂量照射。盆腔设野，每疗程20Gy，疼痛症状何以完全恢复，以后复发再予20Gy； 部分病人也可以采取根治性放射治疗，剂量>50Gy。 转移 六、放疗并发症 局部皮肤反应 放射性肠炎 放射性膀胱炎 性器官的放射损伤七、疗效和预后影响疗效和预后的因素： 性别和年龄 病程 肿瘤大小 肿瘤部位 免疫状态 治疗水平 病期乳腺癌一、 疾病概况二、 病因学 家族史家族史阳性人群是普通人群发病的34倍。 婚育史初产年龄大、产次多、哺乳时间短发病率 月经史初潮年龄早，持续时间长发病率 乳腺良性疾病 其他：高脂肪饮食、电离辐

37、射、有机氯农药 流行病学占女性肿瘤的第一位，男性乳腺癌占总发病率的1；每年新发病例120万人，50万死于本病，逐年增高； 解剖学 乳腺小叶的分布乳头为中心的放射状排列 cooper韧带与皮肤垂直的腺叶间纤维束，连接皮肤、浅筋膜浅层和浅静脉深层 淋巴网 乳房外侧和中央部胸肌淋巴结 乳房内侧胸骨旁的淋巴结与对侧交通 乳房内下部膈上淋巴结与腹壁、膈下等交通 乳房深部胸肌间淋巴结尖淋巴结锁骨上淋巴结 乳房上部尖淋巴结锁骨上淋巴结 病理学 非浸润性癌导管内癌、小叶原位癌 早期浸润性癌导管癌早期浸润、小叶癌早期浸润浸润性特殊型癌乳头状癌、髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌、乳头派杰病 浸润性非特殊型癌浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌 其他罕见癌分泌型癌、分泌脂质癌、乳腺纤维瘤癌变、乳头状瘤癌变、伴化生的癌三、 临床表现四、 症状 乳房内无痛性肿块 腋窝淋巴结肿大 乳头糜烂 乳头溢液 体征乳腺对称性、皮肤、毛囊、乳头 腋窝淋巴结三、辅助检查 热图诊断红外线热像图、液晶热图、微波热图等 超声诊断正确率达到90以上 X线摄影钼靶摄片、干板摄片，诊断正确率