2017年医师执业注册申请审核表、体检表、聘用证明_第1页
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文档简介

1、医师执业注册申请审核表医 师 姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间:国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、 多机构备案事项时使用。2律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公 共卫生。6学历应填写与申请类别相应的最高学历。7“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1 申请人情况-H. IL1 .1. C .|姓名性另U民族出生日期年月日专业技术职务任职资格身份证号所学系

2、、专业学 历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、 考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人时间单位技术职务证明人工作 经 历注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2医师执业注册（仅供取得医师资格证书后申请执业注册者填写）申请执业级别申请执业类别申请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时间本人意见申请人签字：年 月日拟执业机构意见意见：负责人：印章年 月日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本意见:执业级别:执业类别:执业范围：负责人:卫生计生行政部门意见执业地点:印章年 月 日山东省医师执业注册健 康 体

3、检 表二00 年 月曰山东省卫生厅制姓 名:性 别: 照片出生年月：民族:医师资格证书号码：拟受聘医疗机构名 称：地 址：邮 编：联系电话：承检医院：注：本页内容由申请注册本人填写；承检医院需在体检着照片上盖医院公章基本情体重：kg身高：cm血压：kpa心率：次/分脉搏：次/分况及主要病史药物史：嗜好：家族或遗传病史：既往病史：医师意见：医师签名：内科心：肺：肝：胆：脾：胃：肾：精神、神经：医师意见（初步诊断）：医师签名：外科头颈：淋巴结：四肢：脊柱：胸、腹：乳房：肛门：泌尿生殖：皮肤粘膜：医师意见（初步诊断）：医师签名：神经科颅神经：病理反射：运动神经：感觉：医师意见（初步诊断）：医师签名：

4、五 官 科视力：左：右：眼底：其他眼疾：听力：左：右：耳道：鼓膜：其他耳疾：口腔粘膜：鼻窦：扁桃体：咽喉：医师意见（初步诊断）：医师签名：辅助 检 查血常规：尿常规：肝功：乙肝表面抗原：胸透：心电图：腹部B超（肝、胆、胰脾、肾）：医师意见（初步诊断）：医师签名：体检 结 论主检医师签字：年月日（承检医院公章）注册机关意见注册机关盖章年月日注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假；2、体检后此表交注册机关。辅助检查粘贴单注:本表正反面打印到 A4纸上执业医师聘用证明聘用单位受聘人姓名性别年龄专业职称学历医师资格级别执业医师口执业助理医师口医师资格类别临床口中医口口腔口公共卫生口

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