病例讨论及急性肾损伤的指南学习

1、1会计学病例讨论及急性肾损伤的指南学习病例讨论及急性肾损伤的指南学习23mm。34 452012 KDIGOStudyDefinitionTuttle 2003 25% increase in Scr level 48h after surgery compared to baseline Metha 2002For pts with no history of kidney disease BUN 40 mg/dl (14.3 mmol/L) or Screat 2.0 mg/dl (177umol/L). For others a sustained rise in Scr of 1 mg

2、/dl (88.4 umol/L)or more compared to baselineMetnitz 2002the need for renal replacement therapyLewis 2000urine output 1%.Hirschberg1999Rise in Scr from a baseline value of less than 1.8 to 3.o mg/dlor greater or an acute decreas in CrCl to 25 ml/min or less following surgery, trauma, hypotension or

3、sepsisGastaldell2000need for dialysisPhu 2002need for urgent RRTAcker 2000Doubling of Screat within 24 hrsBehrend 1999If Screat 2mg% increase in Screat of at least 1.5 mg%82012 KDIGORiskInjury较基线值较基线值50GFR25尿量尿量50尿量尿量300%或或4.0mg/dl急性急性 0.5mg/dlGFR25尿量尿量4周周终末期肾病终末期肾病3个月个月GFR标准标准（Scr）尿量标准尿量标准FailureLo

4、ssESKD高敏感性高敏感性高特异性高特异性2004年年AKI分级的分级的RIFLE标准标准1期期2期期3期期SCr标准标准尿量标准尿量标准Scr0.3mg/dl较基线值较基线值50尿量尿量0.5ml/kg/h6hrScr200300%尿量尿量300%或或4.0mg/dl尿量尿量0.3ml/kg/h24hr或无尿或无尿12hr提出以提出以48 h内内SCr变化为依据，增变化为依据，增加加AKI l期期SCr升高升高 0.3mg/dl的标的标准；准；规定患者进行肾脏替代治疗，无规定患者进行肾脏替代治疗，无论其论其SCr或尿量的水平高低，均或尿量的水平高低，均诊断为肾衰竭诊断为肾衰竭2005年年A

5、KIN关于关于AKI分期标准分期标准102012年年KDIGO关于关于AKI的定义的定义111112121313142012年年KDIGO关于关于AKI的分级诊断标准的分级诊断标准1期期增加增加26.5mol/L；或增至基线值的或增至基线值的1.51.9倍倍0.5 ml/(kgh)，612 h2期期增至基线值的增至基线值的2.02.9倍倍12 h3期期增至基线值的增至基线值的3.0倍以上；倍以上；或绝对值或绝对值354mol/L；或开始肾脏替代治疗（或开始肾脏替代治疗（RRT）；）；或或18岁的患者，岁的患者，eGFR下降至下降至35ml/(min1.73m2)24 h；或无尿，或无尿，12

6、h151516AKI诊断指标问题诊断指标问题v血清肌酐（血清肌酐（SCr）受年龄、性别和种族以及自身肌肉、食物等影响受年龄、性别和种族以及自身肌肉、食物等影响 48小时可能并无明显变化且肌酐的变化与小时可能并无明显变化且肌酐的变化与GFR微小的变化无关联微小的变化无关联可代偿、可代偿、50%肾功能丧失肾功能丧失SCr才明显上升才明显上升需确定基础肌酐水平，需确定基础肌酐水平，临床实际中存在困难临床实际中存在困难不能识别急性肾损伤中损伤部位不能识别急性肾损伤中损伤部位1718192021有核细胞以有核细胞以恒定恒定的速率产生并释放的速率产生并释放入血，不需按照年龄、性别、种族入血，不需按照年龄、

7、性别、种族或肌肉量校正其生成率或肌肉量校正其生成率自由地在肾小球滤过，并在肾小管自由地在肾小球滤过，并在肾小管重吸收和代谢，肾脏是唯一清除器重吸收和代谢，肾脏是唯一清除器官，属官，属肾功能肾功能检测标志物检测标志物比比Scr升高早升高早受外界因素影响小受外界因素影响小没有明确的诊断标准没有明确的诊断标准22肾小管上皮细胞膜上肾小管上皮细胞膜上1型跨膜糖蛋型跨膜糖蛋白，主要表达于肾脏白，主要表达于肾脏近端小管近端小管上上皮细胞皮细胞上皮细胞表达增多，金属蛋白可诱导上皮细胞表达增多，金属蛋白可诱导KIM-1在其胞外近膜部位的裂隙处发在其胞外近膜部位的裂隙处发生断裂，使生断裂，使胞外片段释放在尿液胞

8、外片段释放在尿液肾毒素或缺血肾毒素或缺血12h即可升高即可升高具有较好的组织分布特异性具有较好的组织分布特异性不受不受CKD和尿路感染影响和尿路感染影响23结合在明胶酶上的结合在明胶酶上的25KD蛋白质，受蛋白质，受损的肾小管表达明显增高损的肾小管表达明显增高损伤肾小管损伤肾小管NGAL表达增高，分泌表达增高，分泌入血液和尿液，可通过血液或尿液入血液和尿液，可通过血液或尿液检测检测升高早、幅度大升高早、幅度大可区分可区分AKI病因病因易受疾病干扰易受疾病干扰24属前炎症因子，缺血时受损属前炎症因子，缺血时受损近端小管近端小管释放入尿释放入尿AKI患者尿中患者尿中IL18比肾前性氮质血症、尿路感

9、染、慢性肾功能不全、肾比肾前性氮质血症、尿路感染、慢性肾功能不全、肾病综合征及正常人升高显著；在移植肾功能延迟恢复患者尿中也显著升高病综合征及正常人升高显著；在移植肾功能延迟恢复患者尿中也显著升高特异性高，假阳性少特异性高，假阳性少灵敏度低，灵敏度低，但可作为但可作为预测预测AKI严重程度及病死率独立指标严重程度及病死率独立指标25vNHE3 存在于存在于近端小管顶膜及髓襻升支粗段近端小管顶膜及髓襻升支粗段细胞，细胞，健康人的尿中检测不到。研究提示尿健康人的尿中检测不到。研究提示尿NHE3浓度可以用浓度可以用来区分肾小管坏死与肾前性氮质血症及其他原因所致来区分肾小管坏死与肾前性氮质血症及其他原

10、因所致的肾衰竭，但检测复杂，各类的肾衰竭，但检测复杂，各类AKI的的NHE3阈值不清阈值不清vNAG 主要分布于近端小管，尿主要分布于近端小管，尿NAG升高可见于多升高可见于多种种 AKI，其分泌增加预示着刷状缘损伤，其分泌增加预示着刷状缘损伤v其它其它 肝脂肪酸结合蛋白、角质化细胞衍生趋化因子肝脂肪酸结合蛋白、角质化细胞衍生趋化因子(KC）、富半胱氨酸蛋白）、富半胱氨酸蛋白61、热休克蛋白（、热休克蛋白（Hsp72)等等，研究提示是某类病因所致，研究提示是某类病因所致AKI的诊断指标的诊断指标262727肾前性肾前性1. 血管内容量减少血管内容量减少: 细胞外液丢失细胞外液丢失, 细胞外液滞

11、留细胞外液滞留2. 心输出量减少心输出量减少: 心功能不全心功能不全 3. 外周血管扩张外周血管扩张:降压药降压药, 脓毒症脓毒症4. 肾血管严重收缩肾血管严重收缩: 脓毒症脓毒症,药物药物, 肝肾综合征肝肾综合征5. 肾动脉机械闭锁肾动脉机械闭锁: 血栓血栓, 栓塞栓塞, 创伤创伤肾性肾性1. 肾血管性疾病肾血管性疾病:血管炎血管炎,恶性高血压恶性高血压,硬皮病硬皮病,TTP/ HUS,DIC,肾动脉机械闭塞肾动脉机械闭塞,肾静脉肾静脉血栓形成血栓形成2. 肾小球肾炎肾小球肾炎:感染后、膜增生性、急进性肾炎感染后、膜增生性、急进性肾炎3. 间质性肾炎间质性肾炎:药物药物,高钙血症高钙血症4.

12、 感染感染:脓毒症或全身抗炎反应综合征脓毒症或全身抗炎反应综合征,特殊病因特殊病因,特定器官受累特定器官受累5. 浸润浸润:结节病结节病,淋巴瘤淋巴瘤,白血病白血病6. 结缔组织病结缔组织病7. 肾小管坏死肾小管坏死:肾缺血肾缺血,肾毒素肾毒素,色素毒素色素毒素8. 肾小管内肾小管内:结晶沉积结晶沉积,甲氨喋呤甲氨喋呤,无环鸟苷无环鸟苷,氨苯喋啶氨苯喋啶,磺胺类磺胺类,茚地那韦茚地那韦,泰诺福韦移植泰诺福韦移植排斥反应排斥反应,蛋白沉积蛋白沉积肾后性肾后性1. 肾外肾外:输尿管输尿管/盆腔盆腔,内在或外在的阻塞内在或外在的阻塞2. 膀胱膀胱:前列腺增生前列腺增生/恶性肿瘤恶性肿瘤,结石结石,血

13、块血块,肿瘤肿瘤,神经性神经性,药物药物3. 尿道尿道:狭窄狭窄,包茎包茎282929303031313232333334老年人老年人糖尿病糖尿病慢性肾脏病慢性肾脏病心衰心衰肝衰肝衰低白蛋白血症低白蛋白血症动脉血管疾病动脉血管疾病基础情况基础情况脓毒血症脓毒血症低血压低血压/休克休克容量减少容量减少心脏血管手术心脏血管手术器官移植器官移植高危环境高危环境造影剂造影剂抗生素抗生素化疗药物化疗药物NSAIDs药物影响药物影响3536373838393940404141424243v和和IHD相比，相比，CRRT有很多优点，包括血流动力学稳定、溶质清除有很多优点，包括血流动力学稳定、溶质清除率高、可

14、清除炎症介质、利于营养支持等，因而在重症率高、可清除炎症介质、利于营养支持等，因而在重症AKI的治疗的治疗上往往作为首选上往往作为首选和和IHD相比，相比，CRRT患者患者预后是否有优势？预后是否有优势？44 CVVHF、CVVHD、CVVHDF、SLED、HRRT 各种透析模式的优缺点尚需进一步研究各种透析模式的优缺点尚需进一步研究v至今仍不能证明至今仍不能证明CRRT较较IHD更有益更有益v近十年来发展的近十年来发展的RRT模式，采用多种血液净化技术交替使用，模式，采用多种血液净化技术交替使用， 将治将治疗时间延长，更缓慢地清除容量和溶质等疗时间延长，更缓慢地清除容量和溶质等45RRT开始

15、治疗的时机开始治疗的时机47KDIGO: AKI患者患者RRT开始治疗的时机开始治疗的时机u如果存在如果存在危及危及生命的水、电解质和酸碱紊乱生命的水、电解质和酸碱紊乱，应紧急开始，应紧急开始RRT。u不要不要仅用仅用BUN和肌酐和肌酐的阈值来决定是否开始的阈值来决定是否开始RRT，而需要考虑更广泛的，而需要考虑更广泛的临床背景临床背景、是否、是否存在可以存在可以通过通过RRT改善改善的疾病状态，以及实的疾病状态，以及实验室检查的验室检查的变化趋势变化趋势484950增加增加CRRT剂量可改善剂量可改善AKI生存率？生存率？51Adv Chronic Kidney Dis. 2013 Jan;

16、20(1):76-84 车祸入院车祸入院手术手术取滤网及造影取滤网及造影腹泻腹泻血透血透激素治疗激素治疗停激素停激素停血透停血透+2+尿蛋白尿蛋白2011年2012年5354谢 谢！552012 KDIGO572012 KDIGORiskInjury较基线值较基线值50GFR25尿量尿量50尿量尿量300%或或4.0mg/dl急性急性 0.5mg/dlGFR25尿量尿量4周周终末期肾病终末期肾病3个月个月GFR标准标准（Scr）尿量标准尿量标准FailureLossESKD高敏感性高敏感性高特异性高特异性2004年年AKI分级的分级的RIFLE标准标准1期期2期期3期期SCr标准标准尿量标准尿量标准Scr0.