中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(上)

1、中国抗癌协会乳腺癌中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范诊治指南与规范(上上)2011版解读版解读121,269168,013040,00080,000120,000160,000200,000new case 2000200538.5%yang et al, 2005患者数中国乳腺癌新发病例中国乳腺癌新发病例上海市乳腺癌发病率上海市乳腺癌发病率0 0101020203030404050506060707072788490962003actual rate(1/100,000)actual rate(1/100,000)standard rate(1/100,000)standard rate(1/

2、100,000)per 100,000中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范“caca guideline for breast cancercaca guideline for breast cancer” 目的：提高我国乳腺癌诊治的整体水平目的：提高我国乳腺癌诊治的整体水平 要求：权威性、共识性，既顺应国际发展潮流要求：权威性、共识性，既顺应国际发展潮流（定期更新），又符合国情（定期更新），又符合国情编撰内容（编撰内容（20072007版，版，20092009版）版）浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌术后辅

3、助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺乳腺x x线检查与报告规范线检查与报告规范乳腺癌术后病理诊断报告规范乳腺癌术后病理诊断报告规范乳腺癌筛查指南乳腺癌筛查指南乳腺癌骨转移的临床诊疗指南乳腺癌骨转移的临床诊疗指南乳腺导管原位（内）癌治疗指南乳腺导管原位（内）癌治疗指南 产生方法：产生方法：提出草案提出草案 2006.062006.06专家评审专家评审 2006.092006.09共识会议共识会议 2006.112006.11意见反馈和三轮修订意见反馈和三轮修订 2006.12-2007.032006.12-2007.030707版版发布及巡讲发布及巡讲 2007

4、.04-2007.122007.04-2007.12对对0707版版修订修订更新更新 2008.10,20092008.10,2009年发布年发布对对0909版版全新全新修订增补修订增补 2011.04,2011.04, 11.06 11.061111版版发布发布 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范“caca guideline for breast cancercaca guideline for breast cancer”指南纸质版本指南纸质版本网路平台网路平台指南推广指南推广 指南指南全国继续教育巡回演讲（全国继续教育巡回演讲（2020多个省（直辖市）多个

5、省（直辖市） 长长 沙（湘）、宁沙（湘）、宁 波（浙）、上波（浙）、上 海（沪）、郑海（沪）、郑 州（豫）州（豫）石家庄（冀）、福石家庄（冀）、福 州（闽）、深州（闽）、深 圳（粤）、沈圳（粤）、沈 阳（辽）阳（辽）重重 庆（渝）、广庆（渝）、广 州（粤）、杭州（粤）、杭 州（浙）、温州（浙）、温 州（浙）州（浙）南南 昌（赣）、南昌（赣）、南 京（苏）、长京（苏）、长 春（吉）、成春（吉）、成 都（川）都（川）济济 南（鲁）、烟南（鲁）、烟 台（鲁）、西台（鲁）、西 安（陕）、北安（陕）、北 京（京）京（京）合合 肥（徽）、武肥（徽）、武 汉（鄂）汉（鄂）参加参加60006000余人次余人次

6、2011版目录版目录 一一 筛查与诊断筛查与诊断 乳腺筛查指南乳腺筛查指南 乳腺乳腺x线检查和报告规范线检查和报告规范 乳腺超声检查和报告规范乳腺超声检查和报告规范 乳腺乳腺mri检查和报告规范（增加）检查和报告规范（增加） 影像定位下乳腺组织活检指南影像定位下乳腺组织活检指南（增加）（增加） 术后病理检查和报告规范术后病理检查和报告规范 二二 局部治疗局部治疗 乳腺癌保留乳房治疗临床指南乳腺癌保留乳房治疗临床指南 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南（增加）（增加） 乳腺癌全乳切除术后辅助放射治乳腺癌全乳切除术后辅助放射治疗临床指南（增加）疗临床指南（增加） 三三 全身治

7、疗全身治疗 术后辅助全身治疗临床指南术后辅助全身治疗临床指南 新辅助全身治疗临床指南新辅助全身治疗临床指南 晚期乳腺癌解救性全身治疗临床晚期乳腺癌解救性全身治疗临床指南（增加）指南（增加） 终末期乳腺癌姑息性治疗临床指终末期乳腺癌姑息性治疗临床指南（增加）南（增加） 四四 康复治疗康复治疗（增加）（增加） 术后康复与随访指南术后康复与随访指南 乳房重建与整形临床指南乳房重建与整形临床指南 五五 特殊类型乳腺癌的诊治特殊类型乳腺癌的诊治 乳腺导管原位（内）癌治疗指南乳腺导管原位（内）癌治疗指南 her2阳性乳腺癌的诊治指南阳性乳腺癌的诊治指南 六六 乳腺癌复发转移灶的治疗乳腺癌复发转移灶的治疗

8、乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南（增加）治指南（增加） 乳腺癌骨转移诊治指南乳腺癌骨转移诊治指南 重点解读重点解读浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺导管原位癌治疗指南乳腺导管原位癌治疗指南重点解读重点解读浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺

9、癌新辅助化疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺导管原位癌治疗指南乳腺导管原位癌治疗指南乳腺癌外科发展历程乳腺癌外科发展历程“radical” meyer.1891 halsted.1894“extended” margottini.1949 urban.1951“modified” patey.1949 auchincloss.1951“conservative” veronesi.1973 atkin&hayward.1977“sentinel node biopsy” davidkrag.1992保乳手术临床试验保乳手术临床试验临床试验临床试验nsabp b-06milan ca

10、ncer institutencieortcdbccg入组年限入组年限1976-19841973-19801979-19871980-19861983-1989例数例数1851701237868905肿块直径肿块直径（cm）42555随访随访（年）（年）202018.413.46总生存率总生存率%全乳切除全乳切除4758.8586682保乳术保乳术46*/4758.3546579lisa a. newman. j clin oncol, 2005*单纯肿块切除，不加辅助放疗单纯肿块切除，不加辅助放疗开展保乳治疗的必要条件开展保乳治疗的必要条件 外科、病理科、影像诊断科、放疗科、内科的密切外科、

11、病理科、影像诊断科、放疗科、内科的密切协作协作 患者主观意愿患者主观意愿 客观条件成熟客观条件成熟医疗单位应该具备相关的技术和设备条件医疗单位应该具备相关的技术和设备条件适宜人群适宜人群 乳房有适当体积，术后能够保持外观效果乳房有适当体积，术后能够保持外观效果 临床临床i期、期、ii期期 iii期患者期患者？经术前化疗降期后经术前化疗降期后慎重考虑慎重考虑 保乳治疗的适宜人群保乳治疗的适宜人群 临床临床i期、期、ii期的早期乳腺癌。尤其适合肿瘤最大直径不期的早期乳腺癌。尤其适合肿瘤最大直径不超过超过3cm ，且乳房有适当体积，术后能够保持良好乳，且乳房有适当体积，术后能够保持良好乳房外形的早期

12、乳腺癌患者。房外形的早期乳腺癌患者。 iii期患者（炎性乳腺癌除外）经术前化疗降期后也可以期患者（炎性乳腺癌除外）经术前化疗降期后也可以慎重考虑。慎重考虑。乳腺癌保留乳房治疗乳腺癌保留乳房治疗原版原版新版新版乳腺癌保留乳房治疗乳腺癌保留乳房治疗新版新版 保乳治疗的相对禁忌证保乳治疗的相对禁忌证 1 活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者胶原血管疾病者, 对放疗耐受性差。对放疗耐受性差。 2 肿瘤直径大于肿瘤直径大于5cm者。者。 3 肿瘤位于乳房中央区，乳头肿瘤位于乳房中央区，乳头pagets病病。但我们未将但我们未将“年轻年

13、轻”作为保乳禁忌作为保乳禁忌禁忌证禁忌证 (部分部分) 不能保证病理切缘阴性不能保证病理切缘阴性 手术切缘与患者预后的关系（手术切缘与患者预后的关系（8年）年）a a在手术标本表面在手术标本表面1mm1mm内出现原位癌或浸润癌内出现原位癌或浸润癌b b在手术标本表面在手术标本表面33个低倍视野出现原位癌或浸润癌个低倍视野出现原位癌或浸润癌park c. int j radiat oncol biol phys, 1998, 42: 125.手术标本的规范处理手术标本的规范处理 原发灶标本进行上下、内外、前后标记原发灶标本进行上下、内外、前后标记 钙化灶活检时行钼靶摄片钙化灶活检时行钼靶摄片缝线

14、标记缝线标记保乳标本的病理取材规范保乳标本的病理取材规范病理报告中对保乳标本的评价应包括以下内容：大体检查中肿瘤距六病理报告中对保乳标本的评价应包括以下内容：大体检查中肿瘤距六个手术切面（前、后、上、下、内、外侧）的距离、显微镜检查中各个手术切面（前、后、上、下、内、外侧）的距离、显微镜检查中各切缘距肿瘤的距离、以及距切缘最近处肿瘤的类型（原位癌或浸润性切缘距肿瘤的距离、以及距切缘最近处肿瘤的类型（原位癌或浸润性癌）。癌）。 切缘取材主要有两种方法：切缘取材主要有两种方法： 垂直切缘放射状取材垂直切缘放射状取材 和和 切缘离断取材切缘离断取材腋窝处理腋窝处理 腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫 或根

15、据前哨淋巴结活检结果决定是否或根据前哨淋巴结活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术进行腋窝淋巴结清扫术 t1-2n0m0alnd随访随访sln-肿块切除肿块切除 +slnbsln+probesentinal lymph nodedissection即便欧美保乳比例近年来理性回归；但即便欧美保乳比例近年来理性回归；但cbcs依然认为中国保乳率仍可提高依然认为中国保乳率仍可提高一些中心近一些中心近5 5年明显下降年明显下降合理的比合理的比例范围例范围? ?全乳放疗全乳放疗保乳术后放疗保乳术后放疗近近70的的5年复发风险年复发风险 17的的15年死亡风险年死亡风险0%0%1%1%2%2%3%3%4%4

16、%5%5%6%6%nsabp b-06nsabp b-06milan-3milan-3ontario cogontario cognsabp b-21nsabp b-21swedish bccgswedish bccgscottishscottishwest midlands, ukwest midlands, uk肿块切除肿块切除肿块切除+ 放疗肿块切除+ 放疗复发事件复发事件/ /人年人年ebctcg. lancet, 2005.全乳放疗适应证全乳放疗适应证 原则上所有保乳手术后的患者都应术后放疗原则上所有保乳手术后的患者都应术后放疗 70岁以上，岁以上，i期的激素受体阳性的患者鉴于绝对复

17、期的激素受体阳性的患者鉴于绝对复发率低，全乳放疗后乳房水肿，疼痛等不良反应发率低，全乳放疗后乳房水肿，疼痛等不良反应消退缓慢，可以考虑选择单纯内分泌治疗消退缓慢，可以考虑选择单纯内分泌治疗 部分乳腺短程照射？尚不推荐在临床试验以外将部分乳腺短程照射？尚不推荐在临床试验以外将其作为常规治疗其作为常规治疗 data，技术，国情，技术，国情n engl j med 2004;351:971-7.与综合治疗的时间配合与综合治疗的时间配合 需要辅助化疗需要辅助化疗 化疗后化疗后2-4周周内开始术后放疗内开始术后放疗 内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见

18、，可以同期或放疗后开展以同期或放疗后开展 曲妥珠单抗治疗患者只要开始放疗前心功能正常可以曲妥珠单抗治疗患者只要开始放疗前心功能正常可以与放疗同时使用与放疗同时使用 不需要辅助化疗不需要辅助化疗 在术后在术后8周内开始放疗周内开始放疗保乳治疗后患侧乳房复发保乳治疗后患侧乳房复发* 真正真正 (confined to the original quadrant)* 其他其他 (involving outside the original quadrant)freedman gm. int j radiat oncol biol phys,2005.复发的监测和处理复发的监测和处理 临床体检临床体检

19、 术后术后1-2年内，每年内，每3-4月一次月一次 3-5年内至少每半年一次年内至少每半年一次 5年以上至少每年一次年以上至少每年一次 每年一次双侧乳房每年一次双侧乳房x线检查及超声检查线检查及超声检查 全乳切除是保乳术后局部复发的标准补救方式全乳切除是保乳术后局部复发的标准补救方式重点解读重点解读浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺导管原位癌治疗指南乳腺导管原位癌治疗指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌前

20、哨淋巴结活检临床指南 乳腺癌前哨淋巴结活检（乳腺癌前哨淋巴结活检（slnb）是一项腋窝准确）是一项腋窝准确分期的微创活检技术：分期的微创活检技术： 准确确定腋淋巴结状况准确确定腋淋巴结状况 替代腋淋巴结清扫术（替代腋淋巴结清扫术（alnd）并发症显著降低）并发症显著降低 sln阴性患者替代阴性患者替代alnd腋窝复发率低腋窝复发率低1 开展开展slnb的必要条件的必要条件 1.1 多学科协作多学科协作 slnb需要外科、影像科、核医学科、病理科的多学科的需要外科、影像科、核医学科、病理科的多学科的团队协作团队协作 1.2 学习曲线学习曲线 开展开展slnb替代替代alnd的医疗单位必须通过资料

21、收集和结果的医疗单位必须通过资料收集和结果分析以确保整个团队熟练掌握分析以确保整个团队熟练掌握slnb技术。建议技术。建议slnb替代替代alnd前，应完成前，应完成40例以上例以上slnb后直接行后直接行alnd， 1.3 知情同意知情同意同意同意54.29% 2反对反对28.57% 3弃权弃权17.14%2 slnb指征指征早期浸润性乳腺癌早期浸润性乳腺癌预防性乳腺切除预防性乳腺切除2炎性乳腺癌炎性乳腺癌 临床腋淋巴结阴性临床腋淋巴结阴性同侧腋窝手术史同侧腋窝手术史3临床临床n2期腋淋巴结期腋淋巴结单灶或多中心性病变单灶或多中心性病变1导管内癌导管内癌4 性别不限性别不限临床可疑腋窝淋巴结

22、临床可疑腋窝淋巴结5年龄不限年龄不限新辅助化疗新辅助化疗6肥胖肥胖此前细针穿刺、空芯针此前细针穿刺、空芯针活检或切除活检活检或切除活检n dcis行行bct手术范围可能影响随后手术范围可能影响随后slnb时时 同意同意67.86% 反对反对14.29% 弃权弃权17.86%n dcis行乳房切除手术时行乳房切除手术时同意同意60.71% 反对反对21.43% 弃权弃权17.86%3 slnb操作规范操作规范 3.1 示踪剂示踪剂 乳腺癌乳腺癌slnb的示踪剂包括蓝染料和核素标记物，的示踪剂包括蓝染料和核素标记物，推荐首推荐首选联合使用蓝染料和核素示踪剂选联合使用蓝染料和核素示踪剂，可以使，可以

23、使slnb的提高成的提高成功率、降低假阴性率功率、降低假阴性率 。经过严格的学习曲线和熟练操作经过严格的学习曲线和熟练操作后，可以单用蓝染料或核素示踪剂。后，可以单用蓝染料或核素示踪剂。n 示踪技术示踪技术p a 蓝染料蓝染料 + 核素核素 + 触诊法（触诊法（35人投票）人投票） 同意同意 88.57%； 反对反对 5.71%；弃权；弃权 5.71%p b 蓝染料蓝染料 + 触诊法（触诊法（35人投票）人投票） 同意同意 68.57%； 反对反对 28.57%；弃权；弃权 2.86%p c 核素核素 + 触诊法（触诊法（35人投票）人投票） 同意同意 60.0%； 反对反对 31.43%；弃

24、权；弃权 8.57%p 首选何种示踪技术（首选何种示踪技术（35人投票）人投票） a 69.44%； b 25%；c 5.56%3 slnb操作规范操作规范 3.2 sln术中确认与检出术中确认与检出 无论是乳房切除手术还是保乳手术，无论是乳房切除手术还是保乳手术，slnb均应先于乳均应先于乳房手术房手术 术中术中sln的确定依示踪剂不同而异的确定依示踪剂不同而异染料法要求检出所有蓝染淋巴管进入的第一个蓝染染料法要求检出所有蓝染淋巴管进入的第一个蓝染淋巴结淋巴结核素法核素法sln的阈值是超过淋巴结最高计数的阈值是超过淋巴结最高计数10%以上的以上的所有淋巴结所有淋巴结应用蓝染料和应用蓝染料和/

25、或核素法检出或核素法检出sln后应对腋窝区进行后应对腋窝区进行触诊，触诊发现的肿大质硬淋巴结也应作为触诊，触诊发现的肿大质硬淋巴结也应作为sln单单独送检独送检4 sln的病理组织学、细胞学和分子生的病理组织学、细胞学和分子生物学诊断物学诊断 4 .1 sln的术中诊断的术中诊断 推荐使用冰冻快速病理组织学和印片细胞学作为推荐使用冰冻快速病理组织学和印片细胞学作为sln术中诊断的术中诊断的检测方法。任一阳性检测方法。任一阳性, 均进行均进行alnd。 有条件的单位可采用经有条件的单位可采用经sfda批准的术中分子诊断技术批准的术中分子诊断技术 4.2 sln的术后诊断的术后诊断 金标准是逐层切

26、片病理检测（沿长轴切分成金标准是逐层切片病理检测（沿长轴切分成2mm厚块）厚块） 联合或不联合免疫组化染色联合或不联合免疫组化染色 不具备开展连续切片的医疗单位：至少将不具备开展连续切片的医疗单位：至少将sln沿长轴分为两个组沿长轴分为两个组织块，每块切一个层面织块，每块切一个层面he染色病理检测染色病理检测n slnb的术中诊断的术中诊断p 术中分子诊断术中分子诊断（38人投票）人投票）n 同意同意23.68% 反对反对55.21% 弃权弃权21.05%5 sln转移灶类型判定标准、预后意转移灶类型判定标准、预后意义及临床处理义及临床处理 5.1 sln转移灶类型判定标准（转移灶类型判定标准（ajcc 7th乳腺癌乳腺癌tnm分期）分期） 转移灶的位置不影响微转移、孤立肿瘤细胞（转移灶的位置不影响微转移、孤立肿瘤细胞（isolated tumor cells, itc）或宏转移的诊断）或宏转移的诊断 宏转移：淋巴结内存在一个以上宏转移：淋巴结内存在一个以上 2mm肿瘤病灶、其他阳性的转肿瘤病灶、其他阳性的转移淋巴结