病历书写基本规PPT课件

1、病历书写基本规范讲座病历书写基本规范讲座我们为什么要写病历？我们为什么要写病历？病历的医学价值病历的医学价值病历医学价值之一病历医学价值之一（一）医学资料的收集和保存（一）医学资料的收集和保存这是最原始的病历价值这是最原始的病历价值将信息记载于一定载体以保存将信息记载于一定载体以保存需要收集保持的资料是法定的需要收集保持的资料是法定的病历医学价值之二病历医学价值之二（二）医学资料的传递和共享（二）医学资料的传递和共享 这是最重要的病历价值这是最重要的病历价值现代医学进入工业化时代现代医学进入工业化时代病历是串联医疗工厂的最重要手段病历是串联医疗工厂的最重要手段病历直接决定医疗质量和安全病历直接

2、决定医疗质量和安全病历医学价值之三（三）医学思维的训练与养成（三）医学思维的训练与养成这是最高端的病历价值这是最高端的病历价值病历体现思维逻辑病历体现思维逻辑病历为教学科研服务病历为教学科研服务病历的法律价值病历的法律价值对病历书写价值的再认识对病历书写价值的再认识病历法律价值之一病历法律价值之一（一）病历是医疗活动的证据病历是医疗活动的证据内部责任分配证据内部责任分配证据医疗纠纷认定证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据对第三者的证据 病历法律价值之二病历法律价值之二（二）病历包含病人隐私信息（二）病历包含病人隐私信息 病历需要被保护病历需要被保护病历中隐私泄露要付出法律代价病历中隐私泄露要付出

3、法律代价隐私问题会变得越来越重要隐私问题会变得越来越重要总结总结病历记载病人信息病历记载病人信息病历决定医疗质量和安全病历决定医疗质量和安全病历决定医疗纠纷成败病历决定医疗纠纷成败医务人员都要理解病历的价值医务人员都要理解病历的价值一般习惯的改变时间记录改为24小时制门急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水“住院志”改称为“入院记录” 一般习惯的改变“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”（内容基本不变，鉴别诊断不拘形式）病程记录最长间隔由五天改为三天（迟延书写法律风险很大）如何写好病历如何写好病历？（基础篇基础篇写好一份医学文书写好一份医学文书）1.1.打好医学基本功打好医学基本功医学知识和能力培养是

4、写好病历的基础医学知识和能力培养是写好病历的基础清晰的医学思维模式是写好病历的关键清晰的医学思维模式是写好病历的关键最基本的文字功底要具备最基本的文字功底要具备深刻理解病历的价值深刻理解病历的价值2、最基本的书写要求、最基本的书写要求客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整 、规范、规范病历书写应当使用正确的墨水病历书写应当使用正确的墨水原则上用中文，外文缩写要规范，原则上用中文，外文缩写要规范，必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语3 3、最基本的医学素质、最基本的医学素质主诉言简意赅，重点突出主诉言简意赅，重点突出病史记录全面准确，条理

5、清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）形式上至少符合一般格式要求形式上至少符合一般格式要求内容上至少不能自相矛盾内容上至少不能自相矛盾诊断符合诊断符合icdicd标准标准国际疾病分类国际疾病分类（icd-10icd-10、icd-9-cm-3icd-9-cm-3）首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件重要辅助检查必须在病程记录中体现重要辅助检查必须在病程记录中体现4 4、严格的时限要求、严格的时限要求病历必须在规定的时间内完成病历必须在规定的时间内完成首次病程：首次病程：8 8小时小时住院

6、记录：住院记录：2424小时小时首次查房：首次查房：4848小时小时出院记录：出院出院记录：出院2424小时内小时内手术记录：术后手术记录：术后2424小时小时术后病程：术后即刻术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后抢救记录：抢救后6 6小时小时死亡记录：死亡后死亡记录：死亡后2424小时小时死亡讨论：死亡后一周死亡讨论：死亡后一周如何写好病历？（提高篇写好一份法律文书）前提：转变认识前提：转变认识病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）写病历就是在写法律证据（打官司

7、就是在打证据）1 1、注意病历上的签名、注意病历上的签名所有签名必须手写，不得打印所有签名必须手写，不得打印绝不允许代签名绝不允许代签名签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）资质问资质问题可以造成巨额赔偿题可以造成巨额赔偿实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定

8、后书写病历。认定后书写病历。）2、病历修改方式符合规范、病历修改方式符合规范书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹迹 以往以往“小刀刮，胶布粘小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了的手艺注定要失传了3、书写内容要有法律敏感性、书写内容要有法律敏感性写出实际内容，不能只走形式写出实际内容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲状腺手术一例病人提出特殊要求的甲状腺手术术前讨论空洞无物，未涉及关键问题术前讨论空洞无物，未涉及关键问题手术记录千篇一律，未有特别描述手术记录千

9、篇一律，未有特别描述病历记录缺陷导致巨额赔偿病历记录缺陷导致巨额赔偿病历书写引发的法律问题1 1、病历中关键内容的伪造、病历中关键内容的伪造案例案例1 1：泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过：泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血程不顺利，术中出血800800毫升。术后效果不佳，病人认为医疗毫升。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。有问题产生纠纷并鉴定。医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出

10、来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。后果原鉴定因使用伪造病历而无效；原鉴定因使用伪造病历而无效；伪造的手术记录作废；伪造的手术记录作废；原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定；原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定；医院按照完全责任赔偿医院按照完全责任赔偿1313万（即使不改手术万（即使不改手术记录本按最多赔偿记录本按最多赔偿2 23 3万元）万元）警示病历伪造是最不能容忍的恶劣行为病历伪造是最不能容忍的恶劣行为直接导致病历丧失法律证据的真实性直接导致病历丧失

11、法律证据的真实性重新鉴定机会可能丧失重新鉴定机会可能丧失责任程度被数倍扩大责任程度被数倍扩大2 2、病历内容的随意杜撰、病历内容的随意杜撰案例案例2 2：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录

12、也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。【问】小李大夫的【问】小李大夫的“小聪明小聪明”值多少钱？如果患者在手上中突值多少钱？如果患者在手上中突发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手术记录内容，被指伪造病历怎么办？术记录内容，被指伪造病历怎么办？后果提前写好的手术记录被指为提前写好的手术记录被指为“伪造病历伪造病历”真实手术记录反而无法进入病历真实手术

13、记录反而无法进入病历欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据医方不战而败，直接被推定责任医方不战而败，直接被推定责任损失可能巨大损失可能巨大警示严重违规杜撰病历等同于伪造严重违规杜撰病历等同于伪造同样产生直接推定责任的法律后果同样产生直接推定责任的法律后果在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任对病历的不严肃对待付出沉痛代价对病历的不严肃对待付出沉痛代价3 3、病历的随意、病历的随意“整理整理”案例案例3 3：一例高标的医疗诉讼案件中发生突发状况：一例高标的医疗诉讼案件中发生突发状况医医院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手

14、上却有全套院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上却有全套的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自己的高标准要的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自己的高标准要求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务人员不注意偷求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务人员不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容也有很多差别偷复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容也有很多差别的病程记录，医院该如何应对？的病程记录，医院该如何应对？【问】主管医生到底是重新整理了一份优秀的医学文件【问】主管医生到底是重新整理了一份优秀的医学文件 还是灾难性的法律文书还是灾难性的法律文书后果被整理的病历同

15、样被指被整理的病历同样被指“伪造伪造”证据因欠缺真实性而可能证据因欠缺真实性而可能“失效失效”一旦失效将造成巨额损失一旦失效将造成巨额损失患方不合法取得的证据也有一定法律效力患方不合法取得的证据也有一定法律效力警示一切源于对病历法律意义的无知一切源于对病历法律意义的无知医生在钻研医学的同时也要懂一些法律医生在钻研医学的同时也要懂一些法律优秀的医学文书不等于优秀的法律文书优秀的医学文书不等于优秀的法律文书优秀病历要重新定义优秀病历要重新定义4、细节“小疏忽”造成的“大麻烦”案例案例4 4：在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例中，：在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例中，一个细节让原因一定

16、程度上被动。即患者到底是何时死亡的。一个细节让原因一定程度上被动。即患者到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多，医嘱单医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多，医嘱单“尸体料尸体料理理”医嘱的时间是凌晨三点多，而病历上粘贴的医嘱的时间是凌晨三点多，而病历上粘贴的“直线心电图直线心电图”的时间是凌晨五点多。的时间是凌晨五点多。提示：细节问题可能决定案件的命运提示：细节问题可能决定案件的命运后果病历问题和医生资质问题成为对方攻击焦点病历问题和医生资质问题成为对方攻击焦点一审判决已经出现巨额赔偿一审判决已经出现巨额赔偿细节缺陷导致社会误解细节缺陷导致社会误解对医院造成财产和声誉双损失

17、对医院造成财产和声誉双损失警示细节决定命运医院精细管理的重要性通过不良事件报告制度提早发现隐患站在对手的角度思考问题5 5、病历内容的自相矛盾、病历内容的自相矛盾案例案例5 5：在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在：在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录4pm4pm血血压压80/60mmhg,80/60mmhg,给予给予a,b,ca,b,c三项治疗措施；护士记录三项治疗措施；护士记录4pm4pm血压血压70/50mmhg70/50mmhg，给予，给予b,c,ab,c,a三项治疗措施。患方律师质疑病历三

18、项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序。的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序。后果自行矛盾的病历容易被指自行矛盾的病历容易被指“伪造伪造”即使澄清伪造嫌疑，病历也被指即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“不可信不可信”病历的法律证据效力丧失或减低病历的法律证据效力丧失或减低医方在诉讼中处于被动医方在诉讼中处于被动警示病历中同一事实由两人以上分别记录时必须事先核对记录病历中同一事实由两人以上分别记录时必须事先核对记录事项事项医护记录矛盾问题最突出医护记录矛盾问题最突出医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义病历记载

19、需要在医学和法律两方面都严谨病历记载需要在医学和法律两方面都严谨病历书写 概概 念念 病历：病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。过。病历书写：病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。动记录的行为

20、。重要性重要性1 1、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。2 2、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。3 3、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。4 4、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。价、医疗保险赔偿的主要依据。5 5、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。讼的重要依据。病历书写的种类：

21、病历书写的种类：住院病历住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括急诊病历） 病历书写基本规则和要求病历书写基本规则和要求 1 1、内容真实、客观、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；、内容真实、客观、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简炼、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；表述准确、语句简炼、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；如出现错字，用双线划

22、在错字上，不得采用书写不超过格线；如出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 如如 错字错字 肺肺 原原 性性 心心 脏脏 病病被划去的错字一般每页不超过被划去的错字一般每页不超过5处；处； 基本规则和要求基本规则和要求2 2、病历应当按照规定的内容书写，、病历应当按照规定的内容书写， 及时完成，及时完成，并由相应医务人员签名。并由相应医务人员签名。3 3、应用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料可用、应用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色的圆珠笔书写。蓝或黑色的圆珠笔书写。4 4、病历书写应当使用中文和医学术语。患

23、者述及、病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病和手术名称应加引号的既往所患疾病和手术名称应加引号。基本规则和要求 5 5、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类国际疾病分类（icd-10icd-10、icd-9-cm-3icd-9-cm-3）的规范要求。）的规范要求。 6 6、各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至、各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，如时、分，如阿拉伯数字书写：阿拉伯数字书写：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9;日期采用公历，时间采用日期采用公历，

24、时间采用24小时制；小时制；月份和日数为一位数时在数字前加月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。补位。基本规则和要求基本规则和要求7 7、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“/”/”或或“”。每张记录用纸均须完整填写楣。每张记录用纸均须完整填写楣栏及页码。栏及页码。8 8、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。应清楚易认。9 9、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。物的名称。基本规则和要求基本规则和要求1010、规范使用汉字，简化字

25、，消灭错别字。双位以上数、规范使用汉字，简化字，消灭错别字。双位以上数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。1111、对须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由、对须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签字同意书。患者本人签字同意书。1212、各种检查报告单应分门别类按日期顺序粘贴整齐。、各种检查报告单应分门别类按日期顺序粘贴整齐。完整病历的格式（一）完整病历的格式（一）（2424小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写） 一般资料一般资料姓名姓名 性别性别年龄年龄 婚姻婚姻民族民族 职业职业籍贯籍贯 住址住

26、址入院时间入院时间 记录日期记录日期病史叙述者病史叙述者 可靠程度可靠程度完整病历的格式（二）完整病历的格式（二） 主诉主诉现病史现病史既往史既往史系统查询系统查询个人史个人史婚姻史婚姻史月经史、生育史月经史、生育史家族史家族史 完整病历的格式（三）完整病历的格式（三）体格检查体格检查 专科情况专科情况实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）阴性结果）摘要摘要 初步诊断初步诊断: : 1. 1. 2. 2. 医师签名：医师签名： 主主 诉（一）诉（一） 定义：患者就诊的主要症状或体征定义：患者就诊的主要症状或体征+ +持续的时间（起持续的时间（起病病 到就诊的时

27、间）。到就诊的时间）。内容：内容： 1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热发热 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形态异常：身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 主主 诉（二）诉（二） 要求：要求： 1主诉要简明扼要，不主诉要简明扼要，不2020字字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 3. 3. 不用诊断用语，不用诊断用语，

28、不能用病名代症状不能用病名代症状“高压血高压血3 3年，年，”为错误写法为错误写法 4. 4. 能能反应疾病是急起、缓起反应疾病是急起、缓起 如：持续时间为如：持续时间为1h急性急性 持续时间为持续时间为20年年慢性慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词主主 诉诉 （三）（三） 特殊情况：特殊情况：（1 1）病情不连续性：）病情不连续性：2020年前发现心脏杂音，近年前发现心脏杂音，近2 2周出周出现气促、浮肿现气促、浮肿 （ 发现心脏杂音发现心脏杂音2020年，气促、浮年，气促、浮肿肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要

29、求化疗入院左乳腺癌，术后左乳腺癌，术后第第3 3次化疗次化疗（3 3）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天。天。 体检发现血压高体检发现血压高1 1年。年。 “ “检查发现胆囊结石检查发现胆囊结石1010天天”。主诉举例主诉举例 ：1.发热伴头痛、呕吐发热伴头痛、呕吐3天，抽搐天，抽搐3小时。小时。2.间断上腹痛间断上腹痛8年，呕血、黑便年，呕血、黑便1天。天。3.右足底外伤右足底外伤5天，张口困难天，张口困难1天。天。4.体检发现肝功能异常体检发现肝功能异常1天。天。5.发现盆腔肿物发现盆腔肿物1周。周。现现 病病 史（一）史（一） 是病史

30、中的主体部分。是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。生、发展、衍变及诊疗的经过。 注意事项：注意事项： 现病史的时间应与主诉保持一致；现病史的时间应与主诉保持一致； 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；无关，则记入既往史； 时间用倒推法或顺叙法，数字前后应一致，层时间用倒推法或顺叙法，数字前后应一致，层次分明；次分明； 应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。性质、程度等发生

31、变化时应记录变化的情况。其他疾病情况与本次疾病虽无关，但仍需治疗其他疾病情况与本次疾病虽无关，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。的，可在现病史另起一段予以记录。现病史现病史例例：主诉：劳累后心悸、气促主诉：劳累后心悸、气促6年，不能平卧年，不能平卧1周周。患者于患者于6 6年前无明显诱因而感体力下降，每于重体力劳动后即出现年前无明显诱因而感体力下降，每于重体力劳动后即出现心悸、气促，但短时休息后可缓解。当时曾去县医院就诊，发现心悸、气促，但短时休息后可缓解。当时曾去县医院就诊，发现“心尖心尖部有杂音部有杂音”，诊断为，诊断为“风湿性心脏病二尖瓣狭窄风湿性心脏病二尖瓣狭窄”，未予特殊处理

32、。此，未予特殊处理。此后除不能负担重体力劳动外，仍能坚持日常工作。于后除不能负担重体力劳动外，仍能坚持日常工作。于2 2年前常因一般的体年前常因一般的体力劳动如上楼、洗衣服等，即诱发上述症状，并伴有咳嗽、下肢轻度水力劳动如上楼、洗衣服等，即诱发上述症状，并伴有咳嗽、下肢轻度水肿。经用肿。经用“强心药强心药”、“双氢克尿塞双氢克尿塞”、“消心痛消心痛”等治疗（具体药量等治疗（具体药量不详），症状好转，水肿消退，但不能坚持日常工作。于不详），症状好转，水肿消退，但不能坚持日常工作。于1 1周前因受凉后周前因受凉后流清涕、咽痛、心慌气短，不能平卧及双下肢水肿加重，并伴有尿少、流清涕、咽痛、心慌气短，

33、不能平卧及双下肢水肿加重，并伴有尿少、咳嗽，咳痰带血丝，上腹部饱满与食欲减退。来我院门诊胸透见心脏扩咳嗽，咳痰带血丝，上腹部饱满与食欲减退。来我院门诊胸透见心脏扩大伴肺淤血征象，心电图有二尖瓣型大伴肺淤血征象，心电图有二尖瓣型p p波，遂收入院治疗。波，遂收入院治疗。患者自发病以来无发热、关节肿痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮肤患者自发病以来无发热、关节肿痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮肤黄染、一侧肢体活动障碍等情况。近黄染、一侧肢体活动障碍等情况。近2 2年来已不能从事任何劳动，食欲减年来已不能从事任何劳动，食欲减退。大便尚正常，小便减少，精神状态尚可，睡眠欠佳。退。大便尚正常，小便减少，精神状态尚

34、可，睡眠欠佳。为了使现病史层次清楚、简明扼要，为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史可按以下三个层次记录现病史: : 病史过程病史过程 有鉴别意义的阴性症状有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变病后一般情况的改变现病史现病史现现 病病 史（二）史（二） 1 1、起病情况：起病日期、缓急、起病情况：起病日期、缓急. .时间、地点、缓急、时间、地点、缓急、 2 2、可能的原因及诱因、可能的原因及诱因 3 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。性质、持续时间、程度、缓解或加剧的

35、因素。 现现 病病 史（三）史（三）（1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎（2 2） 性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3 3）持续时间：）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧性加剧（4 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 现现 病病 史（四）史（四）4 4、病情发展与演变、病情发展与演变（1 1）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后（

36、2 2）间歇性（时好时坏）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有如溃疡病、活动期有 症状症状 ，愈合期无症状，愈合期无症状（3 3）逐渐加重）逐渐加重（4 4）加剧：）加剧：如肺结核（慢性）如肺结核（慢性）肺气肿、有轻肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。要考虑心梗的可能。现现 病病 史（五）史（五）5 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，

37、这往往是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。（1 1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎可能为急性胃肠炎 （饮食不洁或误食等）（饮食不洁或误食等）（2 2）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称称为阴性症状（可能出现而没有

38、出现的症状）往往具有重为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。要的鉴别意义。在病历中应记述。 现现 病病 史（六）史（六） 6 6、诊疗经过：、诊疗经过：（1 1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？果诊断如何？（2 2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。无不良反应。对患者提供的药名、诊断和手术名对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加称，需加“”“”。7 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠

39、、体力、体重的变化。力、体重的变化。 既既 往往 史史 1 1既往健康情况既往健康情况: : 体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱2 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。伤寒、痢疾等。3 3预防接种史预防接种史4 4外伤手术史外伤手术史5. 5. 输血史输血史6 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7 7药物过敏史：药物过敏史：pncpnc、磺胺药过敏等、磺胺药过敏等8 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 系统回顾系统回顾头颅五官头颅五官呼吸系统呼吸系统心血

40、管系统心血管系统消化系统消化系统泌尿生殖系统泌尿生殖系统内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢造血系统造血系统肌肉与骨关节系统肌肉与骨关节系统神经系统神经系统精神状态精神状态个人史、婚姻史、月经生育史个人史、婚姻史、月经生育史 1 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。有无重大精神创伤。性病冶游史。 2 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3 3月经、生育史：月经、生育史： 经期（天）经期（天） 初潮年龄初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年龄）

41、； 周期（天）周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。况、分娩（早产、难产）；计划生育。出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区）、受教育程度和业余爱好等。和地方病流行区）、受教育程度和业余爱好等。起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及摄入时间、每次（天）摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药间、每次（天）摄入量，有无其他异嗜物和毒、麻药品吸入史，有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和品吸入

42、史，有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和鉴别诊断有关的内容不能漏掉。鉴别诊断有关的内容不能漏掉。过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有物或有害物质接触史，并应注了解患者有无经常与有物或有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。明接触时间和程度等。注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容，如诊断酒精性肝硬化的病人，仅记录内容，如诊断酒精性肝硬化的病人，仅记录“酗酒酗酒”不够，应记录饮酒量及饮酒期限不够，应记录饮酒量及饮酒期限是否结婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康是否结

43、婚、结婚年龄、是否近亲结婚，配偶健康状况，若配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无状况，若配偶死亡应写明死亡原因和时间。有无子女，子女健康情况等。子女，子女健康情况等。 妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、妇产科患者应记录初孕年龄、妊娠和分娩次数、流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，计划生育措施，配偶健康情况等内容。褥热，计划生育措施，配偶健康情况等内容。初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，

44、有无痛经及白带情况（量、气味、性状）等。记录格式如下：经及白带情况（量、气味、性状）等。记录格式如下： 经期天数经期天数初潮年龄初潮年龄绝经年龄或未次月经日期。如：绝经年龄或未次月经日期。如： 间隔时间间隔时间 3-4 3-43-4 3-413 - 4813 - 48岁岁 或或 13 - 2011-7-1613 - 2011-7-16 30-42 30-42 30-42 30-42家家 族族 史史 1 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。等。 2 2、直系亲属死亡的原因、直系

45、亲属死亡的原因 直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女按器官系统分项记录，严格按顺序写。按器官系统分项记录，严格按顺序写。顺序：顺序： 生命体征：生命体征：t、p、r、bp 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容表一般状况：发育、营养、神志、精神、面容表情、体位、步态、查体是否合作等。情、体位、步态、查体是否合作等。 皮肤、淋巴结：纪录：皮肤、淋巴结：纪录：2x1x1cm 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口体格检查体格检查 颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气

46、管检查；抵抗，甲状腺及气管检查； 胸部：胸部： 胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房 肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，听诊：呼吸音，啰音啰音，胸膜摩擦音，胸膜摩擦音体格检查体格检查心脏及血管检查：心脏及血管检查： 视诊：心前区隆起及心尖搏动位置视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小叩诊：心界大小 听诊：心率、

47、节律、心音、杂音、心包摩擦听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音。音。 血管检查：触诊脉搏频率、节律、强度，有血管检查：触诊脉搏频率、节律、强度，有无异常脉搏、有无周围血管征无异常脉搏、有无周围血管征体格检查体格检查腹部：腹围（有腹水时测量）。腹部：腹围（有腹水时测量）。 视诊：有无膨隆、腹壁静脉曲张等视诊：有无膨隆、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音听诊：肠鸣音、血管杂音肛门及外生

48、殖器：有无痔、肛瘘、脱肛等，直肛门及外生殖器：有无痔、肛瘘、脱肛等，直肠指诊情况，男、女外生殖器情况。肠指诊情况，男、女外生殖器情况。体格检查体格检查脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。肌张力等。神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。必要时作其他特殊检查。必要时作其他特殊检查。体格检查体格检查 应记录与诊断有关的实验室及其他检查结果，包应记录与诊断有

49、关的实验室及其他检查结果，包括病人入院后括病人入院后24小时内应完成的三大常规及其他检查小时内应完成的三大常规及其他检查结果。如系入院前包括门急诊所做的检查，应注明检结果。如系入院前包括门急诊所做的检查，应注明检查地点及日期。查地点及日期。 血液血液 红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 尿液尿液 色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣显微镜检查色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣显微镜检查 粪便粪便 色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 其他检查其他检查 根据病情需要，进行根据病情需要，进行x线

50、及其他有关检查线及其他有关检查(如心电如心电图、超声波、内镜、图、超声波、内镜、ct、特殊的实验室检查如血糖、特殊的实验室检查如血糖、肝肾功能等肝肾功能等)病历摘要病历摘要将病史、体格检查、实验室检查及器械检查将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等的主要资料摘要综合，要重点突出阳性发等的主要资料摘要综合，要重点突出阳性发现，能反应基本病情，提示诊断的根据。使现，能反应基本病情，提示诊断的根据。使其他医师或会诊医师通过摘要内容能了解基其他医师或会诊医师通过摘要内容能了解基本的病情。本的病情。初步诊断初步诊断诊断合理、全面诊断合理、全面诊断名称规范诊断名称规范初步诊断为多项时，应主次分明，主前次

51、后初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上名称后加上“？”医生签名医生签名手写签名手写签名字迹清晰、可辨字迹清晰、可辨注意医师资质注意医师资质内容：内容：完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，包完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症和伴发疾病。疾病的分型与分期、并发症和伴发疾病。按疾病的主次列出，与入院主诉有关或对生命按疾病的主次列出，与入院主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。有威胁的疾病排列

52、在前。对诊断未明确者，可暂用症状或体征为主题的对诊断未明确者，可暂用症状或体征为主题的“待诊待诊”作出初步诊断；诊断明确时予以修正作出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。修正诊断后应签名及记录日期。或补充诊断。修正诊断后应签名及记录日期。与修正诊断当日，应有相应病程纪录。与修正诊断当日，应有相应病程纪录。诊断示例诊断示例 初步诊断：初步诊断： 1.风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄和关闭不全二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤心房纤颤 心功能心功能iii级级 2.急性扁桃腺炎急性扁桃腺炎 3.沙眼沙眼 4.龋齿龋齿 临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的内容与格式临床诊

53、断的内容与格式病因诊断病因诊断 （分型与分期）：（分型与分期）： 风湿性心脏病风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）：心功能病理生理诊断（功能诊断）：心功能级级 （心衰（心衰级）级）并发症：并发症： 房颤房颤伴发症：伴发症： 肠蛔虫肠蛔虫临床综合诊断临床综合诊断 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的以其突出症状或体征为主题的“待诊待诊”方式方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊

54、），血尿待诊等，尽（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。倾向性。如：发热待查：如：发热待查：伤寒；伤寒；恶性组织恶性组织细胞增多症待排除。细胞增多症待排除。上级医师/实习（见习）医师 智淑清智淑清李李xxxx诊断依据：（指第一诊断）诊断依据：（指第一诊断） 列出病史、体检、化验及其他检查要点，作为诊断的列出病史、体检、化验及其他检查要点，作为诊断的依据。依据。 鉴别诊断：鉴别诊断： 列出需鉴别的疾病的名称、支持点和不支持点。列出需鉴别的

55、疾病的名称、支持点和不支持点。诊疗计划：诊疗计划： 通过初步了解病人全面情况后，拟定诊疗计划，列出通过初步了解病人全面情况后，拟定诊疗计划，列出须解决的问题和解决办法。须解决的问题和解决办法。 一般常规检查不列入计划，临时措施，如症状治疗不列一般常规检查不列入计划，临时措施，如症状治疗不列入诊疗计划。入诊疗计划。完整病历还要求完整病历还要求常用医疗文件常用医疗文件 1 1、入院记录：为完整住院病历的简要、入院记录：为完整住院病历的简要形式，简明扼要，在入院后形式，简明扼要，在入院后24h24h内完内完成，由住院医师书写。成，由住院医师书写。 2 2、病程记录：指病人在整个住院期间，、病程记录：

56、指病人在整个住院期间，病情发展、变化和诊治过程的全面记病情发展、变化和诊治过程的全面记录。录。首次病程记录：首次病程记录：记录病人姓名、性别、记录病人姓名、性别、年龄及最主要的症状、体征和辅助检年龄及最主要的症状、体征和辅助检查结果；并对上述资料作初步分析，查结果；并对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断、鉴别诊断及根据；提出最可能的诊断、鉴别诊断及根据；为明确诊断还应行哪些检查及理由；为明确诊断还应行哪些检查及理由；治疗措施和诊疗计划。治疗措施和诊疗计划。一般病程记录：时间；记录病人自觉症状；一般病程记录：时间；记录病人自觉症状；病情变化；各种诊疗操作的记录；补充或修病情变化；各种诊疗操作的

57、记录；补充或修正诊断及依据；上级医师查房意见；治疗情正诊断及依据；上级医师查房意见；治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及理由；会况，用药理由及反应，医嘱变更及理由；会诊意见；医患交流情况；签名。诊意见；医患交流情况；签名。危重病人一日一记，较轻病人危重病人一日一记，较轻病人2323日一记，日一记，慢性病人一周一记。慢性病人一周一记。知情同意书：知情同意书： 1 1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有创性诊）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等；疗项目、自费药品或器材等；2 2）患者本人；）患者本人；3 3）患者不具备完全民事行为能力时，由

58、法定代理人签名；）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名；4 4）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名；）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名；5 5）医疗机构负责人或授权的负责人签名。）医疗机构负责人或授权的负责人签名。上级医师查房记录：上级医师查房记录：交（接）班、转出（入）记录：交（接）班、转出（入）记录：会诊、出院、死亡记录：会诊、出院、死亡记录：其它：术前小结、术后记录、手术记录等。其它：术前小结、术后记录、手术记录等。3 3、再次住院病历、再次住院病历4 4、表格式病历、表格式病历门诊病历门诊病历一、要求：一、要求： 一般项目。一般项目。就诊日期和时间；就诊日期和时

59、间；内容简明扼要，突出重点。内容简明扼要，突出重点。初诊或复诊时作出诊断，难以确诊初诊或复诊时作出诊断，难以确诊 者暂作症状待诊。者暂作症状待诊。医师签名清晰，写于右下方。医师签名清晰，写于右下方。急危重患者就诊应记录患者生命体征、意识状急危重患者就诊应记录患者生命体征、意识状态、诊断和抢救措施。抢救无效的死亡病例，态、诊断和抢救措施。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间、死亡诊断等。职务，死亡日期及时间、死亡诊断等。法定传染病，应注明疫情报告情况。法定传染病，应注明疫情报告情况。可用圆珠笔书写。可用圆珠笔书写

60、。二、初诊书写内容：主诉及简要病史，重二、初诊书写内容：主诉及简要病史，重要体征；实验室和特殊检查；初步诊断；要体征；实验室和特殊检查；初步诊断；处理意见；医生签名。处理意见；医生签名。三、复诊书写内容：时间；初诊后病情变三、复诊书写内容：时间；初诊后病情变化和治疗效果或反应，补充病史、体征化和治疗效果或反应，补充病史、体征及检查结果；诊断或修正诊断；处理；及检查结果；诊断或修正诊断；处理；签名。签名。常用检查单书写要求常用检查单书写要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，按项书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，按项目逐项填写，不得漏项。目逐项填写，不得漏项。智能化电子病历智能化电子病