X线检查中的误诊因素

1、x线检查中的误诊因素x线检查是利用x线对不同组织器官有不同的穿透力，使x线穿过人体后在荧光 屏或x线片上显示出组织和器官的阴影，以此來观察机体的解剖、生理和病理等 情况，并达到诊断疾病的目的。它是临床上广泛应用的一种辅助诊断检杳项目， 其主要方法冇透视、摄片、造影、特殊检查等。x线检查同样冇容易发生误诊的 因素。一、透视检查中的误诊因索透视是借助于荧光屏显示的影像进行诊断的检查方法，主要用于胸腹部疾病 的检查。x线通过人体后，经过组织或病变的吸收，使x线产生不同程度的减 弱，当投射到荧光屏上时，则产生明暗不同的影像，医生则通过观察明暗不同的 影像，來辨别和诊断疾病。但是，有许多因索可以影响荧光

2、屏的明暗，如果不注 意分辨，就会导致误诊。常见于以卜几种情况。1医生与机器的原因：(1) 暗适应：透视是在暗室内进行的，荧光屏所产生的荧光较暗，要清楚 地观察这样的暗光，必须使眼睛达到充分的暗适应。但有时由于病人病情危急需 要紧急检查确诊，或临床医生不了解暗适应的意义而催促放射科医生快作检查， 或放射科医生不愿意长时间在暗室内工作，就容易在暗适应不充分的情况下开始 透视观察。暗适应不充分时，对于明暗对比度小的病理变化就不易分辨，而容易 将病变忽略或遗漏。(2) 透视条件：透视时要根据透视部位调整相应的电压和电流。电压过高 或过低，电流过大或过小，都会影响显影的效果。透视的距离也应适当，距离过

3、远会影响观察效果，当然也不可过近，以免发生放射性损伤。2 病人的原因：(1) 软组织：肥厚的软组织由于吸收x线的量多而出现阴影，可能会被误 诊为病变。例如男性的胸大肌从腋前斜向内下，出现下缘整齐、上缘不显的密度 壇高阴影，冇时因为病人的体位和胸大肌本身的差异而出现两侧不对称的影像， 医生就可能把这种不对称谋认为病变。又如女性的乳房，在双下肺野处呈下缘清 晰、双侧对称的半圆形密度增高阴影，但是成年女性还可以表现为两侧密度不一 致，就有可能被误诊为肺炎或胸腔积液。乳头的小圆形阴影还可以误诊为肺内结 节性病变。再如胸锁乳突肌，当双侧不对称、外缘又较模糊时，则容易误诊为肺 尖病变。(2) 组织重叠：机

4、体冇各种对x线吸收程度不同的组织，这些组织互相重 叠会影响影像的清晰度，从而使本来可以显示的病变显示不清或被遗漏而发牛误 诊。例如，肋骨，由于横隔的阴影重叠，第11和第12肋可能看不见。胸椎，第1至第4胸椎隐约可见，其他胸椎则可与纵隔、心脏阴影相重叠，不易辨认，而 位于被重叠部位的病变就显示不清。但是胸椎的横突常突出丁纵隔z外，也易被 误认为是肿大的淋巴结。乂如胸肯，在正位观察时，与纵隔阴影相重叠，但是胸 骨柄的两个上角却可以突出于纵隔之外，形成圆形、半圆形阴影。若对此不了解, 易误诊为纵隔冇肿块或肿人的淋巴结。再如肩胛骨，在摄片吋如果没冇使其投影 于肺野z外，其内缘部分重叠于肺野时，则可能被

5、误诊为胸膜病变。(3) 生理解剖变异：由于患者的年龄和x线检查时的姿势不当，可能把某 些正常的生理解剖变化误诊为疾病表现。例如第1至第10肋骨前端，是由软骨 与胸骨相接，在儿童患者肋软骨尚未钙化之前x线不显影，其前端呈游离状，而 钙化最早的第1肋软骨可在青年期表现为不连结的小块状密度增高的阴影，由于 每个人钙化的程度不同和各自接受检查时的年龄不同，所显示出的密度增高的阴 影的形态也可以是多种多样。如果忽视了这些因素，就可能把这些本来是正常的 现象误诊为肺部病变。在正常情况下，肋骨也有变异现象，如颈肋、叉状肋、肋 骨联合等，如果医生对此缺乏了解，也容易误认为病变。此外，检查时患者的体 位和姿势不

6、同，所显示的组织影像也会有很大的羌异。横膈位置的高低也与体型 冇关，肥胖体型其位置偏高，瘦型者则偏低。当一部分膈肌较短或局部变薄弱时, 在吸气时可出现局部隆起现彖称为局限性膈膨出，这是正常的牛理性变异，如 对此缺乏认识，也可能误诊为病变。二、摄片检查中的误诊因素x线摄片和透视一样，也是通过分析所显示的阴影来诊断疾病。但是摄片更 清晰，能发现透视观察不到或不清楚的病变，并且能留下记录以便追踪对比观察。 其不足之处是不能观察到器官的动态，仅为病变的一时的固定表现，或只能看到 某一位置的变化，有时不能显示真止的变化。摄片易造成谋诊的因素，除了投射 位置z外，主要有以下几种：1.伪影：照片上出现了不应

7、有的阴影称为伪影。伪影是由于摄影冲洗等过程中的缺陷 或胶片质量差而产生的，不是疾病的表现，但容易误认为是疾病的变化。造成伪 影的原因有：(1) 照片灰翳：产生的原因有胶片超过有效期，胶片已曝光，摄片前胶片 受过x线照射，喑室灯光过亮，显影液浓度过高等。(2) 不均的水纹：主要是由于照片从显影液中取出时，显影液氧化，口胶 片向下流所形成的；或者是由于x线过度曝光，暗室内温度高，显影液屮亚硫酸 钠不足所致。(3) 显影斑：造成显影斑的原因是显影液调和不均匀，使部分药膜显影过 度，或是显影液的温度上下不均匀，或是显影液己过期失效等。2. 操作原因:（1）电流及曝光时间：一张具有诊断价值的照片，应当有

8、足够的摄影密度, 良好清晰的对比度，并能代表病变的真实影像。摄影密度，即摄影的深浅，它除 了与还原的金属银的数量冇关外，还与操作时的电流大小成正比，因此摄片时， 需根据胶片感光速度的快慢，摄影部位组织的厚度及性质的不同，选择适当的电 流，否则会彩响照片的密度，使病变不能清晰地显示。除了电流之外，还有曝光的吋间也与摄影的密度有直接关系。在电流加大的 条件下需相应缩短曝光时间，才能获得相同的摄影密度，否则也不会冇良好清晰 的显影。如依据显影不良的摄片判断病变的性质，则容易造成误诊。（2）焦点：焦点是投射x线的地方。焦点的面积越小越好。如焦点过大， 则投射的半影增大，影像便不清晰。另外，焦点距物体的

9、距离越远越好，而物体 至胶片的距离越近越好，这样拍出的x线片，影像便清晰。因此，拍片时x线投 射的焦点和胶片放置的距离，都应适当，否则会直接影响照片的清晰度及对病变 的识别，从而导致误诊或漏诊。（3）对比度：是指x线片黑白摄影的对比。一张x线片的对比度如何，与 x线的波长、胶片的质量有关。在相同条件和操作技术一致的条件下，还与被摄 组织的结构有关。含气量较大的组织密度较低，而病变组织无论是炎症水肿或实 质性病变，密度一般较高，所以如病变位丁肺内，对比度就较好，容易发现。但 是，气管支气管为透亮的管腔，与肺组织的密度较接近，同样是结核、炎症或肿 瘤患者，若病变位于支气管内膜，在范围局限的情况下，

10、则可能会因为对比度不 明显而被遗漏。（4）彩像失真变形：x线诊断正是根据疾病的间接彩像的形态特征来判别 病变性质的，因此失真的影像必然导致误诊。影像的失真和变形与投射的位置、 角度有关。因为，x线并非平行放射，而是呈辐射状放射的，故投射的角度、 位置可直接影响影像的形态。病变深藏于组织内，病变的犬小、位置，只能凭医 生的感觉、经验选择投射的位置和角度。因此，即使是一个有经验的放射科医师, 也不能保证给每个患者所选择的投射位置和角度正好位于病变的屮心。所以，如 果在识别病变影像时，把失真的影像误认为病变的本来面目，则可能发牛误诊。3. 疾病本身的原因：（1）同征异病：冇些不同性质的疾病在x线片上

11、所显示的阴影冇某些共同 之处，所以如果不结合病史和其他临床体征，仅凭x线片的表现，就很容易发生 误诊。例如结核瘤与肺癌是性质不同的疾病，结核瘤为具有包膜的干酪性的病变, 在x线片上表现为圆形或椭圆形致密的阴影，而周围型帅癌也可以表现为圆形或 椭圆形均匀致密的阴影。又如因肺内化脓性感染引起的慢性脓肿性空洞，在其周围可以出现炎性改 变，因肺结核引起的空洞，在其周围也可以出现慢性渗出性病变，如果单凭x 线片表现下结论，就容易将两者混淆。再如支原体帅炎、过敏性肺炎和早期浸润性肺结核，这三种疾病无论是在病 因、发病机制、病理损害及治疗方面，都有很大的区别，但是在x线片上均表现 为斑片状阴彩。虽然结合各自

12、的病史，认真辨别各自的特点，可以进行鉴别，但 是三者确实有其相似之处。(2)病程及分期：疾病的病理变化是一个动态的、不断发展变化的过程，x 线片上所表现的却是一定时间内的特征性变化，因此，x线片显示的病理变化程 度具冇一定的时间局限性。如大叶性肺炎，在初发病后1224小时，局部仅表 现为肺泡毛细血管扩张、充血，肺泡内虽然可以有少量的渗出，但仍以含气为主。 若此吋摄胸片，可能表现为正常或者轻微的肺纹理增重，肺野透亮度略低。根据 这些表现，就可能否定肺炎的存在，而不能及时确诊。在发病23 f1之后，随 着炎症的发展，肺泡内充满粘稠的渗出物，其中有纤维素和大量的红细胞，使肺 组织变硬。这时x线片表现

13、为大片状均匀的密影。如果这时再确定诊断并予治疗, 显然会有误病情。而延迟到发病一周之后，炎症开始消散时再摄胸片，这时肺泡 内的渗出物溶解、吸收，实变阴影变小，密度减低，由于吸收的不均匀，而表现 为斑片及条索状阴影，这又与肺结核的表现很相似。所以，在分析x线显示的病 理表现时，不能忽视病程及时间的因素。有些疾病的x线表现不但与病程有关，还可以与年龄有关。如动脉瘤样骨囊 肿，临床上其误诊率所以较高，就是同它复杂的x线表现有关。在溶骨期，表现 为局部边缘出现单纯的骨质破坏，冇轻微的膨胀，房隔不明显；在囊样期，病变 为偏心性膨胀，可破裂并突入软组织，表现为薄壳包绕，病变区出现房隔；在钙 化期和骨化期，

14、病变区内具冇散在的斑点状和小斑块状钙化或骨化现象。病程长、 年龄大的患者病变可表现为房隔粗，边缘致密硕化，邻近有骨膜反应和骨化表现, 而病程短、年龄小的患者则表现为膨胀性的局限性骨质破坏。4. 非典型性病变：x线片的表现同临床症状体征的表现一样，也会因为同样的疾病在不同病人 身上有不同的病变而出现复杂的特征性表现，即非典型特征。如果对其非典型性 特征缺乏认识，也容易发生误诊。例如典型的肺癌x线片表现为肺内冇圆形或椭 i员i形的分叶状、结节状、边缘模糊或毛刺状阴影，间接表现为肺不张及肺门淋巴 结肿大等，i佃不典型的x线片可表现为条索状、点状、手指样硬变、弥漫性粟粒 样阴影等。5. 影像密度相似：

15、(1)正常组织与病变相混淆：在临床上，因为正常组织与病变组织所显示 的x线影像密度相似，而把正常影像误认为病变，把病变影像误认为正常组织， 是误诊的原因之一。这常常是由于两者所表现出的x线密度相似造成的。较为常 见的有肺门血管阴影与肺门淋巴结肿大相互混淆。肺门阴影是ii肺动脉和肺静脉 构成，自肺门向下外方向走行，而逐渐分岀各叶肺动脉的分支，在x线片上显示 粗大的条索状阴影，自肺门伸向肺野。如血管比较粗大，则肺门阴影明显。在儿 童吋期，由于纵隔相对较宽，显示肺门阴影较大，而儿童期正处于结核的好发年 龄，肺门淋巴结又是好发部位，因此正常的肺门阴影容易被误认为肺门淋巴结肿 大，而误诊为结核。在儿童肺结核误诊的原因中，这是最常见的原因z-o据广 州市结核病防治所报告，在697例拟诊为肺结核的儿童中，638例根据病史、临 床表现、结核菌素试验、痰培养等综合分析，最后确诊为结核病者417例，占 65. 3%,肺部正常者105例，占16. 5%,诊断为其