泌尿及男性生殖系统肿瘤讲义

1、南通男科医院泌尿科 南通现代泌尿外科医院 泌尿及男性生殖系统肿瘤昆明医学院第三附属医院内科教研室杨润祥第一节睾丸肿瘤睾丸肿瘤(testicular tumour)可能来源于生殖细胞、生殖间质细胞或非生殖细胞，最后一类被归入继发性睾丸肿瘤，通常为淋巴瘤或白血病的首发临床表现。生殖细胞来源的肿瘤占全部睾丸肿瘤的90%，其中精原细胞肿瘤占全部生殖细胞肿瘤的40%,非精原细胞肿瘤占60%。睾丸生殖细胞瘤相对少见，约占美国男性恶性肿瘤的1%。北欧发病率最高，美国黑人发病率低。由于本病多发生于青壮年(是15-35岁之间男性最常见的肿瘤)，且有可靠的肿瘤标记物(AFP及HCG)对诊断、治疗设计及随诊有意义，

2、目前 90%以上可治愈，是可以治愈的肿瘤。更由于治疗策略的成功，已成为预后和生活质量改善的一个模式。【病因】生殖细胞肿瘤的病因还不十分清楚。隐睾者发生睾丸肿瘤的机会比正常睾丸者大20- 40倍。6岁以前行睾丸固定术能降低发病机会，但不能消除发病可能性。迄今为止，遗传、传 染或睾丸外伤在肿瘤发生中的作用尚未证实。【诊断要点】睾丸肿瘤的常见临床表现为睾丸肿物不断增大，有时伴疼痛，迅速肿大的瘤内出血会产生触痛或剧痛。睾丸上长出硬块临床上立刻怀疑睾丸肿瘤。体检和超声检查可查明损害的部位。胸部X线检查和静脉尿路造影检查，以发现直接或间接的转移证据。甲胎蛋白(AFP)和人绒毛膜促性腺激素(HCG) 3亚单

3、位的放射免疫检查是证明肿瘤存在的可靠方法。对已确诊的肿瘤，特别是非精原细胞肿瘤患者的随诊很有价值。腹部CT扫描对病程分期十分重要。【组织学分类】1. 单一组织学类型精原细胞瘤精母细胞型精原细胞瘤胚胎细胞癌多胚癌(Polyembryoma)畸胎瘤成熟型畸胎瘤未成熟型畸胎瘤恶性转化型畸胎瘤卵黄囊肿瘤胚胎癌，青春型，内胚窦瘤绒毛膜上皮癌2. 多种组织类型胚胎癌伴畸胎瘤绒癌伴其它类型其它特殊混和【睾丸肿瘤常用的临床分期方法】I期肿瘤局限于睾丸，无腹膜后淋巴结转移征象期有腹膜后淋巴结转移n a期转移淋巴结直径 2cmn b期转移淋巴结直径2-5cmn c期 转移淋巴结直径 5cm（巨块）川期有隔上淋巴结

4、转移或结外转移（肺 肝 脑和骨）【治疗原则】睾丸肿瘤无论哪一种类型都要先做高位睾丸切除术及精索结扎，再根据疾病类型决定下一步治疗。标本应进行多处连续切片，因为存在多种成分。治疗的选择应以组织类型决定，如为混合性肿瘤则按恶性程度最高的一种治疗。单纯手术治疗的疗效远不如综合治疗的结果。有人证明早期的睾丸肿瘤，淋巴造影阴性的患者仍有10%-15%腹膜后淋巴结转移，故手术后辅助性化疗或放疗应作为常规。一、精原细胞瘤（Seminoma）1、I期：术后辅助放疗或化疗或临床观察放疗一25-30Gy, 5年及10年生存率分别为 99%和92%。放射野内控制率 100% ;放 射野外复发5%,包括锁骨上淋巴结、

5、纵隔、肺和骨。化疗一DDP+VP16 X 2周期几乎100%可以治愈。观察一复发率15%-19%，最常见的复发部位为腹主动脉旁淋巴结（82-89%）,中位复发时间为12-18月，复发后 DDP+VP16 X 4周期。2、 IIA、B:临床最为常见，放疗可使腹膜后复发下降到10%。化疗亦可治愈。3、 IIC :具有潜在的远处转移，DDP+VP16 X 4周期为标准治疗，这期病人的5年生存率为88%，全部II期病人治愈率 90%以上。腹膜后肿块<3cm者，化疗后极少有残存肿瘤(3%);直径>3cm者，27%腹膜后有残存，应考虑手术切除，力争达到CR。但也有一些腹膜后残存肿块不是癌，可定

6、期观察，增大为再治疗指征。4、III期：较少见(<5%)。以化疗为主，部分病人可加放疗及局部切除残存病灶。对化 疗敏感，5年生存率85%左右。二、非精原细胞瘤(Non-Seminoma)1、I期：目前选择改良性双侧腹膜后淋巴结清扫( RPLD)或临床观察，放疗无效。术后复发率约10%。潜在高危转移因素有：血管/淋巴受侵、胚胎癌和原发肿瘤较大者。术后复发的患者多数化疗可治愈。临床观察：30%患者发生转移，95%发生在12个月内，基本不超过 24个月。主要转移 部位为腹膜后淋巴结及肺等。对有高危复发倾向者，在观察过程中可给予辅助化疗。尽管手术、观察和辅助化疗的治疗结果无明显差别，但病人愿意接

7、受及时治疗而不喜欢等待和观察的过程。2、 II期：RPLD、化疗或两者综合。腹膜后淋巴结直径>5cm,复发率很高，术后化疗效果很好。在北美，腹膜后淋巴结<3cm且为孤立性者，只采用RPLD。腹膜后淋巴结 3-5cm者，最好先化疗，然后再手术治疗。已发表的资料，腹膜后<6个淋巴结受累且均不超过2cm者，RPLD后的复发率为8-44%。这部分患者大部分通过化疗治愈。腹膜后淋巴结转移超过6个，或其中任何一个淋巴结直径超过2cm者应首选化疗，标准的治疗是PEB方案3-4周期。3、 III期：所有该期的病人均应接受标准的PEB方案3-4周期化疗。低危的患者接受3周期PEB治疗，约85%

8、-90%的患者无病生存；高危患者 4周期PVB化疗5年生存率48%。【睾丸肿瘤常用的联合化疗方案】1、PE方案万案药物剂量,，2、(mg/m )用法用法周期备注PEEtoposide足叶乙昔100mg/(m 2/.d)静滴Days15q21dC isplatin顺钳20mg/(m2/.d)静滴Days152、PEB方案万案药物剂量,，2、(mg/m )用法用法周期备注PEBEtoposide足叶乙昔100mg/(m2/.d)静滴Days15q21d注意：BLM试验C isplatin顺钳20mg/(m 2/.d)静滴Days15Bleomycin博来毒素(BLM)30U/d静滴Days2,9,

9、163、VIP方案万案药物剂量，2、（mg/m ）用法用法周期备注VIPEtoposide足叶乙昔75mg/(m2/.d)静滴Days15q21d足叶乙昔或异环磷酰胺只能选其中之一Vinblastine"甘化碱0.11mg/(kg.d)Iv静推Days1,2异环磷酰胺Ifosfamide1.2g/d(mesna 解毒)静滴Days15C isplatin顺钳20mg/(m2/.d)静滴Days15【睾丸肿瘤常用联合化疗方案的比较研究一、高危疾病（或预后不良）的界定1、所有睾丸以外器官原发的非精原细胞瘤2、 腹膜后肿块直径大于 10cm3、 一侧肺野内转移瘤存在5个以上，直径大于 3c

10、m者4、肺外的内脏转移（骨、肝、脑等）。5、 纵隔的转移瘤灶大于胸廓内径的50% 。6、AFP 大于 1000ug/L, HCG 大于 10000 个 ug/L , LDH 大于正常 10 倍。二、ECOG III期临床研究（低危患者）BEP方案3周期和EP方案3周期随机对比研究结果含博莱霉素组无失败生存(the failure-free survival ) 86%, EP 组 69% (p=0.004 )。总的生存率 BEP较EP组好，95%比86% (p=0.011 )。三、欧洲的研究419例预后良好的非精原细胞瘤患者被随机分成两组，BEP组的无病生存率95%, EP组87% (p=0.

11、0075),但两组在总的生存率无统计学差异 (p=0.262 )。欧洲版的BEP (和EP) 方案中足叶乙忒为 120mg/m2,第1, 3和5天(360 mg/m2)，而美国的足叶乙忒用法为 100mg /m2，连用 5 天( 500mg/m2)。四、低危病人的标准治疗BEP X 3周期或 EPX 4周期。3周期的EP方案或用卡伯替代顺伯均是不可取的。 9周的博莱霉素(270单位)在临床 上不会出现明显的肺毒性。 HCG低于1000IU/ml的患者3周期BEP方案后98%无病存 活，无须4周期治疗。五、PVB与PEB方案的比较中国医学科学院肿瘤医院用 PVB或PEB方案治疗107例睾丸肿瘤，

12、其中精原细胞瘤 33 例，非精原细胞瘤 74例。采用Kaplan-Meier法分析生存曲线，总的 5年、10年生存率均为 74%。精原细胞瘤的5年、10年生存率均为97%。非精原细胞瘤的 5年、10年生存率均为 62%。前瞻性、多中心性临床研究表明 PEB方案比PVB (Cisplatin、Vinblastine、Bleomycin ) 更好，不仅毒性低，且生存期较PVB长。Einhorn对精原细胞瘤的经验是用PEB方案治疗3周期已足够；即使是高危患者4个周期已足够。提高周期数并不能进一步增加疗效，反而增加毒性。此外，双倍剂量的顺伯(40mg/m2 x 5d)治疗高危患者，在153例可评价疗效

13、的患 者中，双倍剂量组的毒性远高于标准BEP,但两组疗效相同。高剂量组持续无病生存为62.2%，标准BEP组为63.6%。研究还表明，治疗睾丸肿瘤卡伯的疗效不如顺伯好。六、解救治疗(VIP方案)长春花碱0.11mg/(kg.d)第1,2天异环磷酰胺1.2g/m2.d第1-5天(mesna解毒)顺伯 20mg/m2.d，第 1-5 天3周重复X 4周期有效率67/135 (49.6%)持续无病生存，其中包括 15 (11%)例畸胎瘤和10 (7.4%)例 胚胎癌术后病理 CR。因此VIP是有效的解救治疗方案。【随诊】第一年内，每2个月查一次血清 HCG及AFP和正侧位胸片。第二年，每4个月重复上

14、述检查。第3-5年，每6个月重复上述检查，以后每年检查一次。如果化疗后切除的残存肿瘤（畸胎瘤）大于 5厘米，第一年至少每3个月做一次腹部CT检查，第二年每 6个月检查一次，第 3-5年，每年检查一次。【总结】1、睾丸肿瘤是一种可治愈的肿瘤。2、用含顺伯的联合化疗以最佳的剂量行短期强化诱导治疗远较维持治疗重要。3、增加顺伯的剂量只增加毒性而不增加疗效。4、对顽固性生殖细胞瘤根治性解救治疗是可能的。5、治疗生殖细胞瘤卡伯的疗效不如顺伯好。6、BEP治疗后复发或对 BEP抗拒的病人，VIP是有效的解救治疗方案。7、低危病人三周期 BEP,高危患者四周期 BEP是睾丸肿瘤的标准治疗。【附】甲胎蛋白（A

15、FP）和人绒毛膜促性腺激素（HCG）甲胎蛋白（alpha fetoprotein , AFP,）是由胎儿肝细胞和卵黄囊细胞产生的一种酸性糖蛋白，胎儿胸腺，肺胃肠道也可少量产生。在妊娠10周-16周胎儿血中的AFP量最高。出生后血中AFP含量迅速下降，成人血中含量极微。某些癌肿患者血清中AFP含量明显升高，如肝细胞癌，生殖细胞肿瘤，（尤以睾丸的胚胎性癌和卵黄囊瘤为甚）都可产生。但睾丸精原细胞瘤， 畸胎瘤，绒癌不产生 AFP。人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin , HCG是由人胎盘合体滋养叶 细胞分泌的糖蛋白。由a和6两种不同的亚单位组成。 在正常的妊娠期

16、间可大量产生。睾丸、卵巢和性腺外生殖细胞肿瘤有滋养层细胞分化时，血清内HC列以升高，尤以胚胎性癌为甚，但在卵黄囊瘤则可以正常。肺、卵巢、胃、大小肠、肝、胰、乳腺及膀胱等癌，以及恶性淋 巴瘤、黑色素瘤等，也可以产生异位性HCG血清HCG乍为标记物广泛应用于上述各种疾病的诊断、预后估计、观察疗效、估计复发指标。南通男科医院泌尿科 南通现代泌尿外科医院 第二节膀胱癌膀胱癌（bladder carcinoma）是泌尿系统最常见的恶性肿瘤。据美国 1995年统计，占全 部恶性肿瘤的2%。每年50, 000以上新病例，10, 000人死于本病，男女比率为3: 1。在中国，据1990-1992我国22个省、

17、市、自治区居民恶性肿瘤死亡率及死因构成统计，膀胱 癌世界标化死亡率男性占第11位（1 89/10万），女性占第16位（0 56/10万）。按1997年末我国125, 576万人口推算，每年将有 14, 441人死于本病。发病高峰年龄在50-60岁，发病率有升高趋势。发病有地区性和种族性；美国和西欧高，日本低，美国的白人高于黑人。膀胱癌75%为表浅性，20%为浸润性。早期诊断较困难，有5%确诊时已发生转移，70%以上的肿瘤治疗后复发。30%的复发肿瘤恶性度增加。【病因学】吸烟及某些职业接触芳香胺及某些与芳香胺结构相似的药物（如非那西汀等），很可能是重要的致病因素。在从事联苯胺生产的男性工人中，膀

18、胱癌发病率高达 429 1/10万，标化发病率为180 29/10万。【诊断要点】最常见的症状有血尿、脓尿、排尿困难、烧灼感和尿频。在合并感染或病变侵犯深层时出现疼痛。双合诊可触及团块。镜下血尿可能是膀胱癌的最早症状。膀胱或静脉尿道影检查，可发现充盈缺损。尿细胞检查瘤细胞常呈阳性。通过膀胱镜检或尿道切除标本可做出诊断。盆腔CT扫描、B超检查和磁共振（MRI ）检查有助于病变分期。【病理分型】90%以上来源于移行上皮。5%-10%为鳞癌。2%-3%为腺癌。其它（平滑肌肉瘤、小细胞未分化癌等）。在埃及血吸虫病流行的地方鳞癌的发病率高。【膀胱癌的TNM分期】（AJCC 2002）T原发肿瘤Tx 不能

19、估价原发肿瘤T0 未见原发肿瘤Ta非浸润性乳头状瘤Tis 原位癌T1 肿瘤侵及上皮下结缔组织pT2a肿瘤侵及浅肌层pT2b 肿瘤侵及深肌层T3 肿瘤侵及膀胱周围组织PT3a：镜下所见PT3b:肉眼所见T4 侵犯以下器官如前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁PT4a： 侵犯前列腺、子宫、阴道PT4b :侵犯盆壁、腹壁注：如病理报告未肯定肿瘤侵及肌层，考虑为侵及上皮下结缔组织。如外科医生未明确肌肉受侵的深度，可列入T2。N 区域淋巴结：区域性淋巴结是指真盆腔内的淋巴结，其它均为远处淋巴结NX 不能估价区域淋巴结N0 无区域淋巴结受侵的征象N1 单个淋巴结转移，最大直径不超过2cmN2 单个淋巴结转移，直

20、径在 2-5cm之间，或多个淋巴结转移，直径均未超过5cmN3 转移淋巴结，直径大于5cmM 远处转移MX 不能估价远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移膀胱癌的临床分期0 期 Tis No M0Ta No MoI 期 Ti No Mo期 T2aN0 M0T2bN0 Mo川期 T3a No MoT3bNoM o南通男科医院泌尿科 南通现代泌尿外科医院 T4a N0 M0W期 T4b No M0任何 TNi, N2, N3 Mo任何T任何NM 1【治疗原则】0、I、期：行保留膀胱的手术，电烙术等。术后膀胱内灌注化疗药物，必要时术后放疗。m期：行选择性部分膀胱切除术。术前、术后放疗，术后巩固性化

21、疗。W期：放射治疗和化疗为主。一、局部化疗腔内化疗：减少肿瘤复发的数目。降低手术切除过程中瘤细胞种植的机会预防手术后复发。几种主要腔内治疗药物对浅表膀胱癌的疗效药物例数有效率(%)减少复发率(%)无病生存期(月)(TSPA)嚷替哌1007561226(ADM )阿霉素12414713-(MMC )丝裂霉素11575015-(BCG )卡介苗402754439-60局部常用药的给药方法(1) Tspa 30mg-60mg+ N.S 60ml. IB. weekly for 6-8 times(每周一次，连用 6-8 次)Tspa分子量小。容易被膀胱吸收。骨髓抑制发生率18%- 40%。(2) M

22、MC 40mg+ N.S 60ml. IB. weekly for 8 times , and then monthly for 12 timesMMC的优点是分子量大，不能被膀胱粘膜吸收。极少发生骨髓抑制。(3) ADM 40mg+ 注射用水 60ml。 I.B. weekly for 4 times, and then monthly for 6 times.ADM的副作用大，常见的有局部化学性炎症反应及引起膀胱短暂的痉挛。二、局部免疫治疗1、卡介苗 (BCG ) 60mg-120mg+N.S 60ml. IB. weekly for 6 times , and then bi-weekl

23、y for 6 times(每二周一次，连用 6次)。1990年美国FDA批准BCG为治疗膀胱原位癌和 T1病变的标准治疗方法，只有该方法失败后才考虑手术。2、干扰素（IFN ）目前应用广泛的是重组干扰素a-2 bo干扰素腔内给药的耐受剂量约为全身给药的10-50倍。个别患者膀胱内给药后出现轻微膀胱刺激症状，未出现 血尿及膀胱痉挛或纤维化等其他腔内化疗药物常见的副作用。缺点是价格昂贵，不 能普及使用。在斯坦福大学中心和北加利福利亚洲肿瘤组，用干扰素治疗35例患者（T0、Tis、T1）其方法是，起始剂量 50 x 106单位，然后依次递增达 100 x 106'、 200 x106、30

24、0 x106、 400 x106、 500 x106 600 x106和 1000 x106。8 周为一疗 程。但确切的最适剂量有待进一步确认。三、全身化疗PT2以上浸润性膀胱癌行全膀胱切除术，约40-50%的患者已有远处转移（微小病灶）。3年存活率40%。T2以上的患者预后不良。采用局部放疗、化疗、免疫治疗和手术综合治疗可提高生存率。目前的联合化疗，可使有效率达60-70%, CR率达20%。单药治疗晚期膀胱癌的疗效药物例数有效率（CR+PR%）BLM795CBP8030DDP32030CTX267ADM248175-FU10515VP-16472MTX23629HD-MTX5745VM-2

25、66411VLB3816VCR4214对泌尿道移行细胞癌有效的联合化疗方案万案例数CR+PR (%)DDP/CTX11325DDP/ADM14251DDP/ADM/CTX35146DDP/ADM/5-FU4444DDP/WM-264151DDP/MTX6046DDP/VLB/ADM/MTX8367DDP/MTX/VLB/5056ADM/CTX5623MTX/CTX/VLB3839MTX/VLB4740GEM/DDP2857M-VAP方案（Memorial Sloan-Kattering 癌症中心）MTX30mg/m2 ,静脉滴注，第1、15、22天VLB3mg/m2 ,静脉滴注，第1、15、2

26、2天ADM230mg/m ,静脉滴汪，第2天DDP70mg/m2 ,静脉滴注，第2天每四周重复，用2-4周期注：1、如患者曾做过盆腔照射超过2500cGY , ADM的剂量减少到15mg/m2 。 2、如白细胞小于2.5 X 109/L,血小板小于100 X 109/L,或有黏膜炎，第22天的药物 不用。2、GC方案GEM (Gemcitabine)1000mg/m 2,静脉输入 30 分钟以上， 第 1、8、15 天DDP (Cisplatin) 70mg/m 2,静脉输入，第 2 天(水化)每4周重复，用2-3周期。GC方案可达到M-VAP方案同样的疗效，但安全性和 耐受性更好。3、CMV

27、方案MTX 30mg/m2 ,静脉滴注，第1、8天VLB 3mg/m2 ,静脉滴注，第1、8天DDP 100mg/m2 ,静脉滴注，第2天（水化）对心脏有问题的晚期移行细胞癌患者，可以用CMV方案代替M-VAP方案,CMV方案的有效率及中位生存期与含蕙环类的M-VAP方案类似。4、CAP方案CTX 650mg/m2,静脉冲入，第 1天ADM 50mg/m2,静脉冲入，第2天DDP 70-100mg/m2,静脉冲入，第 1天（水化）每4周重复，用 2-4周期。97例CR36% , PR28%，有效率64%。第三节前列腺癌前列腺癌（prostatic carcinoma）是男性泌尿生殖系统中最重要

28、的肿瘤，发病率在男性泌尿 生殖系统中位于第三位，是人类特有的疾病。 在美国占男性癌症死亡的第二位，发病率超过肺癌列第一位，占所有男性肿瘤的32%。1996年估计美国有31.6万人发病，其中4万人死亡。国外尸检资料50-60岁年龄组中，隐匿性前列腺癌发病率占10% , 70-79岁年龄组中占30%。因此，前列腺癌的实际发病率高于文献报道的数值。我国目前前列腺癌的发病率 远低于西方国家，我国发病率1/10万，但随着人口老年化及生活条件的改善，发病率逐渐增加。病因学 前列腺癌病因迄今不明。 据有关资料分析，前列腺淋病、病毒及衣原体感染、性活动强度及激素的影响可能与发病有关。高脂饮食及职业因素 （过多

29、接触镉）与发病也有一定关系。诊断要点1、 临床表现：前列腺癌早期可无症状，在疾病的晚期可出现膀胱出口堵塞或输尿管堵 塞的症状，血尿和脓尿。肿瘤压迫或淋巴结转移压迫可出现下肢水肿。骨转移可出 现疼痛，病理性骨折和神经压迫症状。2、 直肠指诊：是诊断和筛选前列腺癌的主要方法，80%的病例可获得诊断。3、前列腺特异性抗原（PSA） : PSA是由正常或癌变的前列腺上皮细胞内质网产生的大分子糖蛋白，正常值< 4ng/L. PSA > 10ng/L时，则高度怀疑有前列腺癌。PSA> 20ng/L则可能有转移灶。PSA位4- 10ng/L被称位PSA的诊段灰区。往往需要进行穿刺活检。前列

30、腺增生PSA可高于正常。前列腺癌时总的阳性率约为70%,晚期患者达90%以上。最近研究发现，对直肠指诊阴性的病人，P53抗体水平诊断前列腺癌比PSA更敏感。4、 前列腺特异性酸性磷酸酶（PAP）:是由前列腺上皮细胞溶酶体产生，是另一种较为理想的肿瘤标记物，总阳性率在70%左右，晚期可达 80-90%。5、前列腺B超检查：根据内部回声的不同有助于鉴别癌和前列腺结节。6、细胞学或病理诊断：尿液或前列腺液的涂片可发现癌细胞，但涂片只能作为辅助方法，不能代替前列腺活检。经直肠前列腺穿刺活检的准确率可达8 0 - 9 0 %。B超引导下穿刺可显著提高准确率。病理分类 前列腺癌绝大多数为腺癌，极少数为鳞癌

31、或移行上皮癌。临床分期临床分期方法很多，目前尚不统一，多采用Jewett分期法；TNM分期比较繁杂未被广泛采用。Jewett分期A期：临床上不能检出，前列腺手术偶然发现A1 :局灶性且分化好A2 :未分化或低分化或前列腺内多个病灶B期：肿瘤局限于前列腺内B0 :触诊不能触及肿物，PSA检测发现B1 :单个结节，局限于一叶B2: 一叶内多个结节或两叶受侵C期；肿瘤穿破前列腺包膜，侵及前列腺周围结构，精囊受侵C1 :肿瘤穿破前列腺包膜C2:侵及前列腺周围结构，导致膀胱出口、输尿管梗阻D期：远处转移性病变D0:临床检查病灶局限于前列腺，但血酸性磷酸酶持续性升高D1 :区域淋巴结转移，D2:远处淋巴结

32、转移，骨、内脏器官转移D3:内分泌治疗无反应治疗原则前列腺癌治疗方法有手术、放射、 内分泌、 化学、免疫及冷冻治疗。根据病人的年龄、全身状况及肿瘤分期而定。Ai：老年病人可不处理，发生转移约8%,治疗与否对生存率并不产生影响，5-10年内死于癌仅2%。A2期B1期：根治性前列腺切除术。睾丸切除术。内分泌治疗。B2期：根治性前列腺切除术+盆腔淋巴结清扫术。睾丸切除术。(3)内分泌治疗 。(4)放射治疗。(5)组织内放疗。C期：处理无统一意见。老年体弱，全身情况差者适用扩大 范围的体外放疗。全身情况好者行组织内放疗+体外放疗。内分泌治疗（包括双侧睾丸切除）+扩大范围的体外放疗+根治性前列腺切除术。

33、D期：Do期：凡PAP持续升高，但淋巴结或骨骼未发生转移者为Do期患者。Whitesel等1984报道Do期患者2年内有71%发生淋巴结或骨转移。 因此，该期患者应作为D2期 处理。年轻而全身情况好者可先行盆腔淋巴结清扫术，如无淋巴结转移 或转移轻微，可再作前列腺癌根治术。Di期：无理想的治疗方法，一般采取以下措施：小部分（15% 25%）仅有轻微淋巴结转移者（1-3个）扩大范围的盆腔淋巴结清扫术及前列腺癌根治术。有希望长期存活且无肿瘤复发。扩大范围的放疗对部分Di期患者可延退远处转移的发生。早期应用内分泌治疗可能延长无肿瘤复发的存活时间。D2期：可酌情使用内分泌治疗、化疗、冷冻治疗或免疫治疗

34、。、内分泌治疗内分泌治疗是晚期前列腺癌的主要治疗手段。睾丸切除及其它内分泌治疗用于晚期患者：40%消退、40%稳定、20%进展、转移者多数生存2年，80%患者5年内死亡。1、睾丸切除术：多数患者病情可缓解 1-2年。治疗失败往往由于非雄激素依赖肿瘤细胞的增殖，故 远期疗效取决于肿瘤对雄激素的依赖性。2、雌激素：3mg,每天一次,对睾丸切除术后患者的生存影响不大，但对骨转移患者的 姑息治疗作用比较肯定，单独使用本品可使睾丸酮降至去势水平。3、氟硝基丁酰胺（Flutamide ）:抗雄激素药，通过封闭睾丸酮及二氢睾丸酮与其细胞受 体结合而起作用，还可以封闭睾丸酮对促性腺激素分泌的抑制作用，对生殖能

35、力和性功能影响不大，用法 250mg,每日3次。4、LHRH类似物：诺雷德（Zoladex） 3.6mg ,皮下注射，每月一次，使用本品后，促黄体生成素（LH）的释放量可比正常情况增加15-20倍，长期使用可造成垂体促性腺激素耗竭，天然促性腺激素调节功能下降，使血清睾酮降至去势水平，其作用持续较久。不良反应包括性欲低下、面部潮红、皮疹及注射部位有硬结。5、 氨鲁米特（AG ）:抑制肾上腺合成雄激素、糖皮质激素等，类似肾上腺切除作用，适用于雌激素治疗无效及复发的患者，用法250mg,每日3次，由于垂体后叶分泌的ACTH能对抗AG抑制肾上腺皮质激素合成的作用，每天需服氢考20-40mg,以补充糖皮

36、质激素之不足和抑制ACTH的分泌。6、酮康哩：小剂量不引起雄激素变化，大剂量可抑制睾丸和肾上腺睾酮的合成。每天 1200mg,分6次口服，用药后24小时，血中睾丸酮下降至去势水平，对前列腺癌所 致的脊髓压迫症有快速缓解作用。缺点：停药后反跳快，肝毒性大。7、 诺雷德(Zoladex) +康士德(Casodex 抗雄激素药物)：近年来发现前列腺组织中约40%的双氢睾酮由肾上腺产生，60%来自睾丸。单纯睾丸切除手术治疗前列腺癌，仅抑制了睾丸源性雄激素，其激素阻断不够完全。诺雷德 -使血清睾酮降至去势水平，其作用持续较久。康士德-在靶器官内发挥对抗雄激素作用二者合用进行全雄激素抑制治疗，可取得更好疗

37、效。诺雷德3.6mg 28d 1次。康士德 50mg qd.二、化学治疗前列腺癌内分泌治疗失败后可采用化疗，化疗疗效不佳。1、单药化疗雌二醇氮芥(Estramustine商品名：癌腺治)：是以雌二醇17磷酸酯为载体的氮芥类化 合物，具有烷化剂及雌激素的双重作用。本品有明显抗促性腺激素作用，雌二醇氮芥 的主要代谢产物雌二醇及雌酮氮芥对前列腺具有特殊亲和力，可降低睾丸酮的分泌，又有直接细胞毒作用。用法：600mg/m2/d，分二次服，如用药后 3-4周无效应停药。不良反应：嗜睡、困倦、头晕、皮疹、恶心及低血压。2、联合化疗(1) ADM+DDPADM 50-60mg/m2,静注，第 1 天DDP

38、50-60mg/m2,静滴，第3天(需水化)每3-4周重复，用3-4周期，有效率43%(2) ADM+MMC+5-FUADM 50mg/m2,静注，第 1 天MMC 10mg/m 2,静注，第 1 天5-FU 750 mg/m2,静滴，第 3, 4 天每3周重复，用3周期，有效率50%(3) 泰素(Paclitaxol) + 癌腺治(Estramustine)泰素120 mg/m2,静滴96小时，第1-4天癌腺治 600 mg/(m2.d), 口服,第 1-21 天每3周重复，用3周期，有效率43%(4) 长春花碱(VLB ) + 癌腺治(Estramustine)VLB4mg/m 2,静滴，

39、每周1次，用6周癌腺治10 mg/(kg.d)，分3次口服，用6周每8周重复，用2周期，有效率54%(5) 足叶乙昔 Etoposide+ 癌腺治 EstramustineEtoposide50mg/(m2.d)PO Days1-21 q28dEstramustine 15mg/(kg.d) PO Days1-21 q28d此方案为激素抗拒性前列腺癌的全口服治疗方案。本方案的特点是非常方便，可连续进行数周期的治疗直到疾病进展的证据出现才停。三、免疫治疗前列腺癌手术、放疗、内分泌或化疗以后，还可以采用免疫治疗，免疫治疗可用干扰素白介素、卡介苗、肿瘤疫苗。有作者报道晚期前列腺癌患者免疫治疗，平均生

40、存期明显长于对照组。四、前列腺癌骨转移特点和治疗肿瘤骨转移多见于乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌和肺癌。临床上根据骨转移病灶的影像学表现，将骨转移分为三种类型：溶骨性、成骨性和混合性。前列腺癌可表现为成骨性，其它肿瘤都以溶骨性破坏为主。目前，前列腺癌骨转移以全身化疗、89Sr、双麟酸盐治疗为主，局部骨转移可行放疗。【影响前列腺癌的预后因素】1、临床分期：I项期 5年生存70%川期 5年生存50%W期 5年生存25%2、病理分期：在同一期别内细胞分化好的预后好。第四节肾癌在原发性肿瘤中，肾癌(renal carcinoma)占85%。它起源于肾小管上皮， 少数情况下起源 于肾盂。发病率相对较低，约占成

41、人癌症的3%。在泌尿生殖系统恶性肿瘤中居第二位，约15%,仅次于膀胱癌。肾肿瘤更常见于男性，男女发病比例为23; 1。发病高风年龄50 -70岁。.在瑞典及冰岛的发病率较高，美国、东欧、非洲及亚洲较低，我国目前尚无全国肾 癌发病统计。据1990-1992年我国22个省、市、自治区居民恶性肿瘤死亡率及病因构成统 计，每年约4000人死于本病，发病率低于美国。肾癌有扩散至肾静脉甚至腔静脉的倾向。目前新发病例中，约20-30%的病人在诊断时已经有转移， 而又有25-30%的病人在根治性肾 切除或保留肾单位的手术若干年后发生转移。转移以肺部居多，约占 40-60%,其它转移部 位：骨、肝、淋巴结 30

42、-40%，肾上腺20%，对侧肾脏20%，脑5%。肾癌在罕见的情况下 可自行缓解，切除转移灶后肺内转移灶缩小或消失。病因病因不清。目前认为与下列因素有关：吸烟量和开始吸烟的年龄有关； 接触镉工业环 境的人群发病高；饮用咖啡可增加女性患肾癌的危险性；肾癌的发病有家族倾向， 推测与遗传有关。诊断要点肾癌早期症状不明显。肉眼或显微镜下血尿最常见，其次是侧腹可触及肿块和不明原因的发热，因局部缺血或肾盂受压发生高血压，因红细胞生成素水平增高所致红细胞增多症。腹部B超或CT及MRI可使少数无症状的患者早期发现，同时也可了解肾肿瘤的大小、位 置、局部蔓延、淋巴结及血管受浸的情况。静脉肾盂造影有助于了解双侧肾功

43、能及肾盂、输 尿管、膀胱情况。下腔静脉造影，了解肾静脉和腔静脉病变蔓延情况。主动脉造影，可确定肾肿瘤的性质，了解肾动脉的数目及走向以便手术处理。胸片，骨扫描，了解有无肺转移或，推荐下列分类体系，乳头状细胞癌、嫌色Gerota膜（肾周舫膜）骨转移。组织病理学分类以腺癌为主，其亚型包括透明细胞癌和颗粒细胞癌。如可行的话不包括腺瘤和肉瘤.组织病理类型有：传统的肾细胞癌（透明细胞癌） 细胞癌、集合管癌。临床分期TNM 及临床分期（AJCC sixth edition）T原发肿瘤Tx原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤T1 最大直径不超过 7 cm肿瘤局限于肾T1a肿瘤局限于肾，最大直径三4cmT1b肿瘤局限

44、于肾，最大直径 4cm,三7cmT2 肿瘤局限于肾，最大直径超过7 cmT3肿瘤侵犯主要静脉或侵及肾上腺、肾周围组织，但未超过T3a肿瘤直接侵犯肾上腺或肾周围组织，未超过 Gerota膜T3b肾静脉肉眼可见瘤栓或横隔以下腔静脉瘤栓T3C横隔以上下腔静脉瘤栓或侵及腔静脉壁T4肿瘤侵透肾周舫膜N区域淋巴结Nx 区域淋巴结转移不能确定N0无区域淋巴结转移N1 单个区域淋巴结转移，N2 1个以上区域淋巴结转移，（如果行淋巴结切除术，病理评估通常至少包括 8个淋巴结）M远处转移Mx远处转移不能确定M0 无远处转移M1 有远处转移肾癌的临床分期(AJCC Sixth Edition)I期T1N0M0II期

45、T2N0M0ID期T1N1M0T2N1M0T3aN0, N1M0T3bN0, N1M0T3cN0, N1M0IV期T4N0, N 1M0任何TN2M0任何T任何NM1治疗原则目前外科根治性手术仍是治疗肾癌的唯一有效的手段，然而确诊时，20-30%的患者已有转移，常见的转移部位是肺、淋巴结、肝和骨。I期：根治性肾切除术，术后一般不需要化疗及放射治疗。期，ID期：尽可能行根治性肾切除。术前术后辅以化疗，术后行辅助放疗。W期：主要采用放疗及化疗，如有可能，行姑息性肾切除术，远处转移也可行放射治疗。复发病例：以化疗为主，配合放射治疗，肾癌的孤立性转移灶可行手术治疗。一、生物治疗1、干扰素：文献报道肾癌

46、转移灶自然消退率1%-20%,提示肾癌发生与免疫有关。干扰素是最常用的生物制剂，据1684例病人应用各种干扰素治疗的结果，有效率16%。平均缓解时间6个月。其中三种IFN有效率分别为16%, 10%, 9%。临床以a - IFN应用最多。干扰素常见的副作用为发热，流感样症状。骨，关节，肌肉疼痛。少数病人出现骨髓抑制。2、白细胞介素-2:有效率15-20%。白细胞介素-2 (IL-2) + IFN有较多的报道。总有效率为20% 30%。二、化学治疗化疗药物单药有效率均在 10%左右。目前较常用的是 5-fu和Gemcitibine。吉西他滨(Gemcitabine) 1000mg/m2 iv d