住院病历书写

1、住院病历书写怎么来写医院病例的范文的呢。欢迎大家阅读，希望可以帮助到大家。住院病历书写范文一： 住院病历姓名： * 性别：男 年龄： * 岁 民族： * 出 生地： *婚况：未婚 职业： / 单位： / 邮政编码：年 * 月 *病史陈述者： * 可靠程度：基本可靠发病节常住地址：*入院时间：20* 年* 月* 日* 时 病史采集时间： 20*日 * 时主诉：反复发热、咳嗽 5 天现病史： * 既往史：既往健康，否认水痘，麻 疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康， 足月顺产， 第一胎，出生时体重、 身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂 养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，

2、按时预防接 种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史体格检查T 37 C P 92 次/ 分 R 20 次 / 分 bp整体状况：肤稍热，无汗，*望神：神志清楚，精神疲倦， * 。望色：正常面容，色泽偏白 * 。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦 * 。望态：声音：体位正常，姿势自然，步态正常 * 。 语言清晰，语言强弱适中，咳嗽， * 。气味：无特殊气味 * 。舌象：舌红，苔白 * 。脉象：脉浮数 * 。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮淋巴结： 双颌下各可扪及花生米大小淋巴结， 表面光滑，*。头面

3、部：头颅： 头颅正常无畸形、 肿物、压痛， 头发疏密、 色泽、分布均正常，*眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血， 巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应 灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳 突无压痛，听力正常 * 。鼻：无畸形、 鼻中隔居中， 无穿孔， 无鼻甲肥大或阻塞， 无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常 * 。口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈 无出血或肿胀， 口腔粘膜无疱疹、 出血、溃疡，咽充血 (+) ， 双侧扁桃体 II0 肿大，腭垂居中 * 。颈部： 形：对称，无异常肿块 *态：无抵抗强直、压痛，活动无受限 *气管：

4、位置居中*甲状腺：无肿大或结节 * 。颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流*胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、 凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒 张及回流异常 * 。乳房：大小正常，无红肿压痛*肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺 叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正 常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异 常。无胸膜摩擦音、哮鸣音 * 。心：心尖搏动位于第 4、 5 肋间左锁骨中线内，无负性 心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右 浊音界如右图。 心脏搏动节律整， 心率 92次/ 分

5、，心音正常， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 * 。血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动 脉及肱动脉无抢击音 * 。周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉， 无动脉异常搏动， *腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、 凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、 胃肠蠕动波 * 。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按 * 。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块 * 。 听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音 * 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛 * 。 胆囊：未触及，胆囊区无压痛 * 。脾脏：未触及，脾区无压痛 * 肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛

6、* 。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点 * 。 二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常 * 。 排泄物：未查 * 。脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度 不受限、两侧肌肉无紧张、压痛 * 。四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。 关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸 形，下肢无水肿、静脉曲张 * 。指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常 * 。 神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉 都正常 * 。运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作， 共剂运动及步态正常 * 。住院病历书写范文二： 住院病例姓名： xxx 职业：工人 性

7、别：女 住址： xx 市 xx 路 xx 号 年龄： 44 岁入院日期： 1994 年 3 月 1 日 10 时民族：汉 记录日期： 1994 年 3 月 1 日 10 时 籍贯： xx 省 xx 市病史陈 述者：患者本人婚姻：已婚 可靠程度：可靠主诉：劳累后心悸、气促 10 年，加重 2 年，发热伴下 肢水肿 3 天。现病史： 十五年前 （1979 年） 无明显诱因， 劳累后出现心 慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊， 诊断为“风湿性心脏病” 、“二尖瓣狭窄及关闭不全” （ 用药 不详） 。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前， 因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡

8、沫样痰，有时 痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗 （ 用药不详 ） 后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、 胸痛及盗汗等症状， 下肢无水肿。 此后轻微劳动， 即感心悸、 气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除 心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水 肿，无关节肿痛。曾在本市某医院门诊诊断为 “心衰”、“上感”，肌注“青 霉素”每次80万U,日2次，“链霉素”肌注，每次。.5g , 一日2次，口服“地高辛”每次。.5mg, 一日二次，三天后， 心悸、气促减轻，尿 ! 增多，水肿消失，体温恢复正常。以 后每天服“地高辛” ，发热稍退，但心悸、气促加

9、重，不能 平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在 37.39C之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。曾自服 “APC"o. 5g ，一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重， 不能平卧， 尿登减少， 下肢水肿， 遂来我院就诊。 门诊以 “风 湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n 度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。既往史：体质差， 3 岁患过“麻疹 ",14 岁时曾患“化胶 性扁桃体炎” 。以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节 痛病史。呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。 循环系统：无心前区疼痛及高血压病史。消化系统： 无上腹痛、

10、反酸、 上腹烧灼感、 呕血、腹痛、 腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿 颇、血尿及夜尿增多病史。血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。 内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动 病史。神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍 等病史。运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎 缩、四放麻木病史。个人史：生于兰州，自幼上学， 20 岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住 过，无烟酒哈好。婚姻史： 25 岁结婚，配偶健康，感情好。 月经史及生育史：月经初潮 13 天，月经，不多，色正 常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二

11、产一，足 月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显 心悸、闷气加重史。家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗 传疾病。体格检查T37. 8C P108 次/ 分 R38 次/ 分 BP98/60mmHg 发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促， 查体合作。皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮 肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。琳巴结：右领下可触及一个约 1 > 头部及其器官： 头颅：无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均 匀。眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼 球运动自如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充血

12、、 出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧 瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调节反射存在。耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲， 鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。口：口唇轻度发，颊粘膜无出血点、溃疡，无“ 平“龋，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中， 舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大工度， 无脓性分泌物。两侧腮腺不肿大，无压痛。颈部：柔软 . 两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回 流征阳性，气管居中，甲状腺未触及。胸部：胸部对称， 无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿， 胸

13、骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。肺脏：望诊：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。 触诊：两侧呼吸活动度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦 感。叩诊：呈清音，两肺下界在锁骨中线第 6 肋间、腋中线 第 8 肋间、肩肿下角线第 10 肋间，肺下缘动度 3cm 听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少 ! 小水泡音， 听诊语音无异常，无胸膜摩擦音 . 心脏：望诊：心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏 动在第 5 肋间左锁骨中线外 1cm, 触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。 叩诊：心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表 所示：听诊：心率 108 次/ 分，节律整齐，心尖部可闻及 SM

14、4/6 级，吹风样，粗糙，向左腋下传导：DM中等度，隆隆样，局限不传导 ;P2>A2 。未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦 音。血管：挠动脉：脉率 108 次/ 分，律齐，搏动细弱。腹部： 望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲 张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳 痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm剑突下10cm ,质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第 5 肋间，腹部 无移动性浊音。双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物， 尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检

15、查。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击 痛。活动自如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指（ 趾）， 两下肢明显凹陷性水肿。神经系统：腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存 在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。实验室检查及器械检查：血象：红细胞 4. OX 10's /L(400 万/mm3 )，血红蛋白 lOOg/L(lOg 写)，白细胞 12 X 103/L(1XX/mm3) ，中性分叶 核粒细胞 (60%)，杆状核粒细胞 (20%), 血沉： 40mm/h,X 线胸透：心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压 迹。心电图：左房肥大(呈二尖瓣型P波)，双侧心室肥大。病情摘要XX

16、X女，44岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年 余. 发热伴下肢水肿三天，于 1994 年 3 月 1 日上午 10 时急 诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年 前因受凉后咳嗽， 心悸、气促加重， 有时痰中带血， 色鲜红， 严重时大口咯血。 半年前发热， 心悸、气促加重， 不能平卧， 下肢水肿， 经用青、 链霉素及地高辛治疗， 三天后症状减轻。 以后每天服地高辛。.25-0. Smg，可以参加S常活动。三天 前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入 院。 14 岁曾患过“化脓性扁桃体炎” , 以后经常咽痛。体检： T37. 8C P108 次/分 R38 次/ 分 BP13. 1/ KPa(98/6OmrnHg).半卧位，呼吸急促， 面颊及口唇轻度发纷， 咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两 肺