腹膜透析液合理钠浓度的探讨

1、腹膜透析液合理钠浓度的探讨血液净化2007年L第鱼鲞堕盟QQf旦!QQ塑鱼Q堕,Q丛!腹膜透析液合理钠浓度的探讨杨文领程磊汪涛?论型,推导出合理的腹膜透析钠浓度.结果在盐(氯化钠)清除总量相同而尿量不同的情况下,腹膜液钠的合理浓度受残余肾功能的影响不大,而主要受盐摄入量的影响;推荐患者在整个透析过程中均严格限盐,而且尽量控制每日盐的摄入量在6g或以下.【关键词】腹膜透析;合理钠浓度中图分类号:R459.5文献标识码:AStudiesontheappropriatesodiumconcentrationindialysateYANGWenling,CHENGLeLWANGTao.Departme

2、ntofNephrology,PekingUniverstyThirdHospital,Beijing100083,CHinaAbstractObjectiveToexploretheappropriatesodiumconcentrationindialysatefortheincrementalporemodelforthedescriptionoftransmembranoussolutetranspo.ResultUnderthecircumstancesofafixedthepatientincreasedsaltintakeby2gramsperday,however,thesod

3、iumconcentrationindialysateshouldbeintake,butnotbyresidualrenalfunction.Themorethesaltintake,theloweristhesodiumconcentrationindialysateused.Patientsshouldbeencouragedtorestrictsaltintaketolessthan6gramperday.KeyWordsPeritonealdialysis;Appropriatesodiumconcentration心血管事件是腹膜透析患者最主要的死因,很多研究表明,腹膜透析患者的临

4、床预后可能与负荷很常见,容量超负荷是透析患者高血压和心力衰竭的主要原因,特别是开始腹膜透析23年患者的残余肾功能消失以后.因此,许多学者提出应该严格限制腹膜透析患者水钠的摄入量,和(或)增加残余肾和腹膜透析对水钠的清除,以便维持良好的水钠平衡1.众所周知,患者对低盐饮食的依从性较差,因此不少学者提出降低透析液中钠的浓度以增加钠的弥散梯度从而增加透析液钠的清除,但至今为止腹膜透析液合理的钠浓度是多少仍不清楚11,.尽管临床试验发现降低透析液钠的浓度可以有效增加短期内钠的清除,但其长期应用结果一些学者认为这可能是增加患者钠清除后,患者摄入了更多的盐,这就提示了合理的透析液钠浓度应该取决于患者盐的摄

5、入量引.?593?着?近年来我们采用渐增式腹膜透析,即在患者透析的早期尽可能不超滤,当患者残余肾功能下降后逐渐增加腹膜超滤从而维持患者液体清除的稳定,我们的经验表明这可以有效降低腹膜透析治疗的退出率.然而,我们发现,单位体积超滤液对钠的清除明显高于尿液,这就意味着在采用渐增式腹膜透析时,同样液体清除量的情况下,患者在透析早期的钠清除可能差于透析后期,提示要清除同样钠的量,透析液的钠浓度可能需要随残余肾功能的变化而变化.为此,我们在本研究中利用腹膜透析液体和溶质转运的规律,推导合理的腹膜透析钠浓度.1方法腹膜是一种生物半透膜,其物质跨膜转运的的数学模型有膜模型,三孔模型,扩展的三孔模型和分布模型

6、等,.其中三孔模型因其在数学运算和物理理解的相对简单性,而且可以较准确地描述水和溶质的跨膜转运,故在临床上得到了作者单位:100083北京,北京大学第三医院肾内科.594.主国速渔2QQZ生且筮鱼鲞箍!旦Q丛盟Q旦!Q煎鱼QnJQ丛12:2:!,广泛应用.在本研究中,我们基于三孔模型,下标i表示葡萄糖,钠,尿素,肌酐等溶质;推算出对于清除不同盐(氯化钠,NaCI)量,不同三孔模型的参数方程如下:理论计算时,参照我院腹膜透析中心的临床数据,假定腹膜透析患者的血钠浓度为140mmol/L,尿钠浓度为75mmo1/L,期望总NaCI排出量6g分别为6g,8g,10g和12g,期望总液体清除量为100

7、0ml(即透析液超滤量+尿量=1000m1),腹膜透析方案是每天透析4次,每次2LX6h,同时假定患者腹膜的物质转运特性在尿量变化时不发生变化.通常情况下,对于恒定患者腹膜的物质转运特性,当我们已知透析液钠浓度和透析液葡萄糖浓度时,我们可以利用数学模型推算出透析液钠清除量和超滤量;在本研究中,我们已知透析液钠清除量和超滤量,亦可以利用数学模型并结合适当的计算方法反推算出透析液钠浓度和透析液葡萄糖浓度,具体计算流程如图1所示.尿量尿钠排出量=透析液钠清除量图1不I司尿量的腹膜透析患者理论透析液钠浓度的计算流程关于三孔模型的计算机仿真的基本方程如下埔lJv(t)=SP一一5cni(t)一ci)_L

8、大分子,C1=JV工(15讧)Ji(t):C1i(CDjOCpi)-L*CDj(t)VD(t)=VD(0)+J(t)dtcDj(0)w(0)+J%(04tCDj(t)Peclet系数,Pem_Jm(1m),Ps1)Sm=WrsSrPs叁去击大分子,5iL了16.了2O+吾,;=1,5ic=1萼詈竹三孔模型用到的一些定常参数如表1所示m,表1-L模垂计算机仿真所用的庭蔗参熬小孔半径rS大孔半径rL大孔超滤匕咧系数L小孔超滤匕咧系数s超微孔超滤比例系数c腹膜淋巴管回流率L表册面积扩散距离比A0/x跨膜静水压P跨膜胶体潮匝葡萄糖的厂Ps钠的W口25n0.935'2Lg009I【壬Ig22g1

9、.64*1.38?,2结果表25分别列出总盐排出量为6g,8g,10g不同尿量情况下,腹膜透析液钠的浓度在同样盐清除总量下变化不大,但每增加2g盐的清除,透析液的钠浓度应降低约8mmol/L.图26分别代表了以清除6g盐为例,透析液钠,葡萄糖浓度,以及在一次透析周期中腹腔容量变化,透析液氯化钠清除量变化及透析液中钠浓度的变化.表2在盐清除总量为6g时,透析液钠,葡萄糖浓度及透析清除氯化钠量与尿量的关系熏l/血2QQZ生!且箍鱼鲞筮!翅Q丛堡!Q旦!QQnJQ堡e12,22:!:鱼,Q:!4在盐清除总量为10g时,透析液钠,葡萄糖浓度适澶险量量丕?595?case尿量(m1)透析清除水量(m1)

10、葡萄糖浓度(%)钠邃廑(I¨l/1)险望量!堕煎险:垫量!表14注:期望总液体清除量为lOOOm1,假定患者腹膜的物质转运特性不随时间变化,腹膜透析方案是每天透析4次每次2LX6h,采用三孔模型推算不同尿量时透析液的钠及葡萄糖浓度_/J,/犀l(m1)图2不同尿量的腹膜透析患者在清除盐总量为6g时的理论透析液钠浓度C一eI.?,'】尿量fm1图3不同尿量的腹膜透析患者在清除盐总量为6g时的理论透析液葡萄糖浓度透析过程中钠浓度变化与透析时间关系曲线3讨论计算机仿真结果显示,透析液钠浓度受尿量摄入量越大,透析液的钠浓度就需要越低.由于在目前使用的透析液中含有较高的钠浓度,因此钠的

11、转运在腹膜透析中与其他小分子溶质如尿素差别很大,近年来腹膜透析钠的转运引除与腹膜透析患者的预后及心血管事件密切相关,而且钠的清除特点可以让我们了解腹膜透析的一些特性,如水通道蛋白的存在,腹膜水转运能力等,一些学者甚至提出用4.25%葡萄糖透析液导致的透析液钠浓度变化来作为标准的腹膜功能检测方法.由于透析液钠浓度较高,弥散梯度相对较小,因此腹膜透析中钠的对流转运一直被认为是钠清除的主要部分而弥散清除起的作用较小./,/,÷:,case3,lll时间(rain)图4不同尿量的腹膜透析患者在清除盐总量为6g时的腹腔容量变化图5(左)不同尿量的腹膜透析患者在清除盐总量为6g时透析液氯化钠清除

12、量与透析时间的关系图6(右)不同尿量的腹膜透析患者在清除盐总量为6g时透析液钠浓度与透析时问的关系因此,我们也曾假想在目前推行的递增式腹膜透析方案下(一般透析早期不超滤或少超滤),若液体清除总量不变,由于单位体积尿液清除钠的能力明显低于透析液超滤,早期应降低透析液的钠相反一尿量多时透析液的合理钠浓度比尿少时更高,尽管这种高低差别很小而且可能并没有任何临床意义.我们的仿真提示,造成这种与我们假想相反的结果是由于腹膜透析钠弥散转运的作用,当超滤少时,弥散转运所占的比例就明显增高,同时由于透析液葡萄糖浓度的影响,透析液留腹的早期超滤可以稀释透析液中的钠浓度,使弥散梯度增大,因此钠的弥散增加.我们的研

13、究表明,在腹膜透析中钠的弥散作用不可小视,特别是在超滤量不大的情况下.近年来,充分的水钠清除在腹膜透析充分性.596.虫崮渔2QQZ生箍鱼鲞筮翅曼Q旦盟Q旦!鱼QnJQ曼驰丛2,22,!:鱼,Q:中的作用越来越得到重视.水钠的清除不足被认的腹膜透析液钠浓度取决于患者盐的摄入量,盐为是腹膜透析患者在腹膜透析开始后23年退出摄入每增加2g需要降低透析液钠浓度约8mmol/L,率高的主要原因之一.为了维持腹膜透析患者水推荐患者在整个透析过程中均严格限盐,而且尽钠的平衡,各国研究者们采取了一系列措施,包量控制每日盐的摄入量在6g或以下,当然在实践括严格限制饮食中水钠的摄入,对有残余肾功能中要注意保持血

14、钠的稳定.的患者使用大剂量利尿剂,葡聚糖透析液,低钠透析液等.其中限制水钠摄入临床证实很有效,而参考文献且不需要特殊的仪器设备,但在很大程度上依赖h.and.el.wal.K0diothariJ,K.r.ishnan.的使用依赖于患者的残余尿量大于100ml/24h,而patients?ParI:RecenconcePsinPathogenesis_.IJ.溶质,有利于在长时间留腹时保持良好的超滤,增etrospe.tiv.revi.0fth.fjeathJ.Nephr0l水,嚣孽成本较.j一实用内科杂志,咖,高.低钠透析液进行了一些尝试,钠浓度98121292-95.130mmol/L,证明

15、能有效增加钠的清除11,12,但4KRUMHANDROGERS?Leftventricularhypertrophyin目前国际上对于最佳钠浓度应该是多少尚无定论.7:s64.本研究表明,合理的透析液钠浓度不是凭空产生5BargmanJ,Go1perTheimp0rtce-0_fresida1rena1的,应根据患者的盐摄入量来决定,而且每增加.rr.p1t.25.2o:671_673.2g盐的清除,需要透析液的钠浓度下降约8retool/6anBiesen,anho1derR,eysN,eaLmprovingL.而且由前所述如果患者能够控制每日摄入氯化Di1It,2oo5.b,25(s3):

16、s3-75满足患者水钠清除要求的,但若每日摄入量在8gdia1y.i.ti.t.T.Bl0.dPurif,2oo5,23():373讲8.或更高,则在患者整个透析过程我们目前的透析8charra一中均严格限盐,而且尽量控制每日盐的摄入量在1oh.gh.w,Tangw,.t1.ReSidua1ren1fun.ti.6g或以下,当然在实践中要注意保持血钠的稳and01uecontr01inperitone.a1dia1ysispatients.IJ.定.11KhandelwalNephronC1iMn,Koatchtr2i00.I6,1Kr04ishnacn47M-,54,l1):.值得注意的是,

17、本文采用的腹膜转运参数是.paf】.ioadsodiumba1ainperia1dialysis根据Rippe等建议的参数,同时我们对葡萄糖的转Advan.iperitone1Di1y.i;,v0l12oo3,:445运率,钠的转运率进行了一些限定,使患者在无尿2JeroenP?Kooman,Fran?vanderSandeandKare1M?时用每天4次2.5%的透析液能达到超滤lO00ml,1pathology:i.i111.i.I?Nephr01Di1同时钠的清除量达到每天6g,这也是目前临床上ranspan,00,0():06一o对一个平均转运患者所能达到的平均量.因此本文fun.t.d0lu.troliperitonealdia1.i.所用的这些参数代表了一个平均转运的患者,而不patientS.I.ephronClinPract,2oo6,104(1):c4754?值得进一步研究.另外本文是针对整个腹膜透析患Biomedica1Engineeri1gI2oo6,23(3):692?者群体研究的,不同肾脏病因患者残