《多重耐药菌环境下抗菌药物合理应用与管理》

1、中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司多重耐药菌预防控制专家共识多重耐药菌环境下抗菌药物合理应用与管理北京协和医院感染内科刘正印中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司2多重耐药菌基本概念多重耐药(Multidrug Resistance Bacteria， MDRO) 指对通常敏感的常用的类或类以上抗菌 药 物 同 时 呈 现 耐 药 的 细 菌 也 包 括 泛 耐 药（extensive drug resistance，）和全耐药（pan drug resistance，）泛耐药：对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有抗菌药物均耐药的细菌全耐药： 对所有抗菌药物全部耐药的细菌1李春辉等. 中国感染控制

2、杂志. 2014；3(1):62-64中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司常见的医院感染相关多重耐药菌（MDROs）3耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSAVRE耐万古霉素肠球菌产ESBLs肠杆菌科细菌ESBLsCRE耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌MDR-PA多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药鲍曼不动杆菌MDR-AB5 多重耐药菌医院染预防与控制技术指南(试行)中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司5pCRE被列为被列为“紧急威胁紧急威胁”pMDRX为为 “严重威胁严重威胁”多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司目 录抗菌药物选择压力导致耐药1二、MDRO感染途径与危险

3、因素合理使用抗菌药物，降低耐药2MDRO的抗菌治疗方案3多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司选择性压力是细菌耐药产生的主要原因/drugresistance/about.html多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司 Resistant bacteriaMutationsXXAntibiotic resistance: genetic events Susceptible bacteriaResistant bacteriaGene transfer 多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司Resis

4、tant StrainsRarexxResistant Strains DominantAntimicrobial Exposure xxxxxxxxxxSelection for Antimicrobial-Resistant Strains抗生素选择压力耐药菌的播散多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司VREMRSAESBL K. pneumoniaeAntibiotic Control and Infection Control:The Two Sides of the Resistance “Coin”Rekha Murthy. Implementation of

5、Strategies to Control Antimicrobial Resistance Chest 2001;119;405-411Control of Antibiotic Resistance多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司降低选择性压力的最有效措施加强管理、促进抗菌药物合理使用/drugresistance/about.html提高抗菌药物的处方质量和监管力度严把使用指征，努力减少不必要和不合理的抗菌药物处方多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司

6、近年我国持续加强抗菌药物临床应用管理1. 2012年出台史上最严限抗令抗菌药物临床应用管理办法2.持续开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动3.进行全国抗菌药物临床应用专项督导检查：2011年7、9、11月三轮全国督查2012年10月17日11月3日全国范围共计601家医院，覆盖全国31个省市自治区4.2013年开始上报医院抗菌药物用药数据，并组织专家督查、审核上报数据5.还将持续强化管理多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司六章五十九条多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司近年我国持续加强抗菌药物临床应用管理1.出台史上最严限抗令抗菌药物临床应用管理办法

7、2.持续开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动3.进行全国抗菌药物临床应用专项督导检查：2011年7、9、11月三轮全国督查2012年10月17日11月3日全国范围共计601家医院，覆盖全国31个省市自治区4.2013年开始上报医院抗菌药物用药数据，并组织专家督查、审核上报数据5.还将持续强化管理多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司感染治疗用药感染治疗用药抗菌抗菌药物药物合理合理应用应用规范规范外科围手术期抗菌药物预防使用外科围手术期抗菌药物预防使用避免避免非手术患者无指征使用抗菌药物非手术患者无指征使用抗菌药物“到位不越位”窄谱、高效、价廉，少联合、少静脉窄谱、高效、价廉

8、，少联合、少静脉过度过度用药用药临床临床疗效疗效抗菌药物合理应用与管理是世界性难题管理取得成效管理取得成效stewardship最难用药决策！需要临床医生不断提升感染诊治水平多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司目 录抗菌药物选择压力导致耐药1二、MDRO感染途径与危险因素合理使用抗菌药物，降低耐药2MDRO的抗菌治疗方案3多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司抗菌药物合理应用基本原则多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司明确诊断：严格掌握应用指征多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司原则一：规范病原采样送检 争取

9、目标性抗菌治疗p尽量在抗菌治疗前及时留取相应合格标本送病原学检测，尽早查明感染源，争取目标性抗菌治疗有样必采抗菌药物首剂用药前采样送检规范采样，减少污染及时将标本运送至微生物室多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司原则二：初始经验性抗菌治疗p 在获知病原学检测结果前或无法获取标本时，可根据患者个体情况、病情严重程度、抗菌药物用药史等分析可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，及时开始经验性抗菌治疗 避免过度使用特殊使用级抗菌药物 避免初始“广覆盖”联合用药 注重抗菌药物的“性价比”多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司经验性抗菌治疗的药物定位p结合病

10、史及多重耐药风险因素针对可能的致病菌p药物治疗中细菌获得耐药性的机率p药物作用时细菌内毒素的释放p尽量选择相对窄谱抗菌药物p合适的药物且尽量单药治疗p抗菌药物的剂量和给药方式卓超.中国临床药学杂志 2013;29(4):280-292多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司原则三：争取实施“降阶梯”p 获知病原学检测结果后，结合临床情况和患者治疗反应调整给药方案，争取“降阶梯”： 正确解读临床微生物检测结果 评估抗菌药物治疗反应 努力实施“降阶梯”多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司原则四、根据PK/PD特点选择药物陈佰义.中华临床感染病杂志.2009;

11、2(2):69-70多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司临床使用PK/PD的条件S Grau, et al. Expert Rev Anti Infect Therapy. 2007; 5(6):913-6.多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司规范预防用药p规范各类手术围术期预防性应用抗菌药物 严格掌握预防用药指征 预防使用时机 选择合理品种 控制预防用药疗程p 严格掌握非手术病人预防性使用抗菌药物指征和用药方案多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司目 录抗菌药物选择压力导致耐药1合理使用抗菌药物，降低耐药2MDRO的抗菌治疗方案

12、3多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司28敏感性药物PK/PD患者基础状态及高危因素 抗菌治疗时，患者是否存在MDR致病菌感染风险及病情严重程度是选用抗菌药物的两大关键 由于抗菌药物选择性压力、药物不合理应用等原因导致我国耐药菌的检出率逐渐上升，耐药形式严峻多重耐药时代，明确MDR菌感染高危因素有助于临床医生选择合理的抗菌治疗药物多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司个体化原则：个体化原则：MDR感染者的特征化感染者的特征化p 老年人的生理特点及用药注意点p 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类p 哺乳期妇女抗菌药物的应用p 新生儿的生理特点及用药注意

13、点p 肝功能减退时抗菌药物的应用p 肾功能减退时抗菌药物的应用p 免疫功能低下时抗菌药物的应用29多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司个体化原则：MDR感染者病情的危重p单一部位感染和多部位感染p单数菌感染和多数菌感染p血液动力学的稳定与否p机械辅助装置和静脉通道管理p有无脏器功能障碍（单器官多器官）p有无外科介入p30多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司31细菌共同点不同点产ESBL肠杆菌感染 长期住院(14天) 入住ICU 既往接受抗菌治疗 插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管) 机械通气 尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关MDR鲍曼不动

14、杆菌感染 鲍曼不动杆菌定植MDR铜绿假单胞菌感染 住院时间更长，多20天 化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数500/mm3) 了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以帮助我们做好院感防控工作，也有助于临床医生评估患者可能存在的感染，为经验性治疗提供依据个体化原则：MDR致病菌的个体化多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司针对不同的MDR致病菌感染，应如何经验性治疗？患者存在以下高危因素：住院时间 5天)、入住ICU、既往接受抗菌治疗(90天内）、插管、机械通气考虑可能存在MDR感染风险首先考虑产ESBL菌株感染既往接受头孢菌素治疗;留置导尿管

15、;国内产ESBL菌株感染高发;医院或科室高发既往接受化疗、皮质激素治疗、粒细胞20天鲍曼不动杆菌定植;近期接受侵袭性操作;住院时间延长15天;考虑铜绿假单胞菌感染根据患者临床表现/体征评估鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险；但另一方面，临床不动杆菌定植更为多见HAI多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司治疗方案的个体化原则多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司针对MRSA已有共识推荐的可以选用的抗菌药物治疗方案 Methicillin-resistant Staphylococcus aureus MRSA首选药物糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素，替考拉宁）图

16、片来源：http:/ Vancomycin Resistant Enterococci VRE备选药物替考拉宁氨苄西林庆大霉素利奈唑胺红霉素利福平多西环素米诺环素和喹诺酮类呋喃妥因磷霉素（仅用于泌尿系感染）首选药物无明确有效的治疗，依据药敏结果选择可考虑达托霉素？图片来源：/pub/infectious_diseases/artesting/images_photos/Ecoc/特别注意：特别注意：根据药敏结根据药敏结果及抗菌药果及抗菌药物在感染组物在感染组织的聚集浓织的聚集浓度，决定用度，决定用药方案。药方案。多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投

17、资有限公司针对产ESBLs肠杆菌科细菌已有共识推荐的可以选用的抗菌药物治疗方案产ESBLs肠杆菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主备选药物氧头孢烯类多粘菌素替加环素磷霉素呋喃妥因喹诺酮类氨基糖苷类图片来源：http:/ 非无菌部位临床分离菌株（尤其非无菌部位临床分离菌株（尤其PDRPDR）通常为定植菌污染）通常为定植菌污染或伴随菌株，一般不需针对性抗菌药物。确定为感染时，或伴随菌株，一般不需针对性抗菌药物。确定为感染时，可选用以下联合用药方案：可选用以下联合用药方案： 舒巴坦或含舒巴坦复合制剂为主药：联合米诺环素（或多舒巴坦或含舒巴坦复合制剂为主药：联合米诺环素（或多西环素），或多粘菌素，或氨基糖苷

18、类，或碳青霉烯类等；西环素），或多粘菌素，或氨基糖苷类，或碳青霉烯类等； 多粘菌素为主药：联合含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、多粘菌素为主药：联合含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类；碳青霉烯类； 替加环素为主药：联合含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦），替加环素为主药：联合含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦），或碳青霉烯类，或多粘菌素，或喹诺酮类，或氨基苷类；或碳青霉烯类，或多粘菌素，或喹诺酮类，或氨基苷类； 多药联合：含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦）多西环素多药联合：含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类碳青霉烯类 多药联合：碳青霉烯类利福平多粘菌素或妥布霉素等多药联合：碳青霉烯类利福平多粘菌素或妥布霉素等多重耐药菌预防控制专家共识中国感染控制杂志辉瑞投资有限公司针对多重耐药铜绿假单胞菌已有共识推荐的可以选用的抗菌药物治疗方案多重耐药铜