妊娠期甲减的诊治PPT学习教案

1、会计学1妊娠期甲减的诊治妊娠期甲减的诊治第1页/共36页第2页/共36页第3页/共36页TBG（甲状腺素结合球蛋白）（甲状腺素结合球蛋白）pTBG从妊娠从妊娠6-8周周开始增加，妊娠第开始增加，妊娠第20周达到周达到顶峰，一直持续到分娩顶峰，一直持续到分娩p一般较基础值增加一般较基础值增加2-3倍倍pTBG的增加必然带来的增加必然带来TT4的浓度增加，所以的浓度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平水平第4页/共36页TSH（促甲状腺激素）（促甲状腺激素）p水平下降，较非妊娠妇女平均降低水平下降，较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/Lp20%

2、孕妇可降至孕妇可降至0.1mIU/L以下以下pTSH水平降低发生在妊娠水平降低发生在妊娠8-14周，妊娠周，妊娠10-12周是下降的最低点周是下降的最低点第5页/共36页Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周数妊娠周数TSH(mIU/L)hCG(IU/L1000)第6页/共36页p水平上升，在水平上升，在8-10周达到高峰周达到高峰，浓度在，浓度在30,000-100,000IU/Lp其其 亚单位与亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺的相似，具有刺激

3、甲状腺的作用，从而作用，从而抑制抑制TSH分泌，使血清分泌，使血清TSH水平水平降低降低20-30%p一般一般hCG每增高每增高10,000IU/L，TSH降低降低0.1mIU/LhCG（绒毛膜促性腺激素）（绒毛膜促性腺激素）第7页/共36页甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体p甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度为周下降至最低滴度，降低幅度为50%左左右右p分娩后，甲状腺抗体滴度回升，分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后产后6个月恢个月恢复到妊娠前水平复到妊娠前水平FT4（游离甲状腺素）（游离甲状腺素）p由由于于HCGHCG

4、对对TSHTSH受体有生物活性作用受体有生物活性作用，FT4FT4水平较水平较非妊娠时升高非妊娠时升高10-15%第8页/共36页血清血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53 +100+500-50与未妊娠时相比较与未妊娠时相比较改变的百分率改变的百分率(%)10203040妊娠时间妊娠时间(周周)孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg & TV妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）第9页/

5、共36页第10页/共36页亚临床甲减5.27%低T4血症2.15%单纯的TPOAb8.6%临床甲减0.37%妊娠期多发病Shan ZY,chen YY,Teng WP et al.A study for maternal thyroid hormone deficiency during the first half of pregnancy in China. Eur J Clin Invest,2009,39:3742第11页/共36页第12页/共36页第13页/共36页第14页/共36页推荐推荐11-3p筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAbp筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕

6、前筛查推荐级别：推荐级别：B第15页/共36页ATA指南指南妊娠三期特异的妊娠三期特异的TSH参考值：参考值：u孕早期：孕早期：0.1-2.5mIU/Lu孕中期：孕中期：0.2-3.0mIU/Lu孕晚期：孕晚期：0.3-3.0mIU/L第16页/共36页本医院或者本地区的妊娠期参值本医院或者本地区的妊娠期参值p国内TSH参考值高于ATA提出的妊娠期TSH参考值(高于2.5mIU/L)p同一种测定方法，不同公司试剂的测定值也存在较大差异pTSH值还受到碘摄入量的影响第17页/共36页1李佳, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-6082. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 待发

7、表.3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269第18页/共36页第19页/共36页推荐推荐2-1妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减。推荐级别：推荐级别：B第20页/共36页推荐推荐2-3p妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育p增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险p证据肯定，必须给予治疗推荐级别：推荐级别：A第21页/共36页推荐推荐2-5p妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗p不给予三碘甲状腺原氨

8、酸（T3）或者干甲状腺片治疗推荐级别：推荐级别：A第22页/共36页孕晚期孕晚期0.1-2.5 mIU/L孕中期孕中期孕早期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推荐推荐2-4TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。推荐级别：推荐级别：A第23页/共36页L-T4的起始剂量：的起始剂量：50-100 g/dp根据患者的耐受程度增加剂量，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标尽快达标p对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数对于严重临床甲减的患者，在开始

9、治疗的数天内给予天内给予两倍两倍替代剂量，使甲状腺外的替代剂量，使甲状腺外的T4池池尽快恢复正常尽快恢复正常p合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量第24页/共36页推荐推荐3-1妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：p血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th -97.5th）推荐级别：推荐级别：A第25页/共36页推荐推荐3-2p妊娠妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险p对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗；对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4

10、治疗。推荐级别：推荐级别：I第26页/共36页推荐推荐3-4p妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同pL-T4的治疗剂量可能小于临床甲减p可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗推荐级别：推荐级别：B第27页/共36页推荐推荐5-1甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是：pTPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限p单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性推荐级别：推荐级别：A第28页/共36页推荐推荐5-3p甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险p但是干预治疗的RCT研究甚少，不推荐也不反对给予干预治疗推荐级别：推荐级别：C第29页/共36页推荐推荐5-2p甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSHp妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周应至少检测一次p如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗推荐级别：推荐级别：B第30页/共36页推荐推荐2-6已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1-2.5 mIU/L水平后怀孕。推荐级别：推荐级别：B推荐推荐2-8p临