留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表_第1页
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文档简介

1、莱芜市人民医院贸导尿管相关尿路感染目标性监测登记表5、基本资料科室姓名性别年龄岁住院号床号入院日期:出院日期:留置尿管日期:拔管日期:入院诊断:插管类型：乳胶导尿管口橡胶导尿管口膀胱造痿导尿口抗返流导尿管口其他集尿袋类型：普通集尿袋口精密集尿袋口 主管医生导尿管更换频率：1次/ m集尿袋更换频率：1次/口尿道口清洁：频次:次/日清洁方法:二、留置尿管原因（主管医生填写）1. 危重、休克需监测尿量口 2.昏迷口 3.存在尿失禁口 4.存在瓠尾部褥疮 口5.会阴部有损伤口 6.下腹、盆腔器官手术 口 7.截瘫口 8.其他：口三、监测资料是否发生尿管堵塞： 。1否口。2是处理方法:膀胱冲洗：否口 是

2、口冲洗频次:次/日膀胱冲洗品种:抗菌药物使用种类、剂量、大数:四、医院感染资料（主管医生填写，院感科核查）医院感染：是否口感染日期:感染依据：1.泌尿系感染症状2.体征3.尿常规4.尿培养5.尿液颜色异常浑浊 脓性6.其他易感因素：1.糖尿病 2.昏迷 口3.躁动 卫4.免疫抑制剂 D5.WBC计数1.5X109/L （请注明）：5.手术口6.肿瘤7.膀胱镜检查 8.其他距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间结果:病原学检查：是否口送检日期标本名称:病原体:药敏结果:五、导尿管拔管指征评估1、是否每日评估留置尿管的必要性：是 否口2、导尿管拔管指征评估表。日评估期评估 内容尿管留置天数评价结论可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续留置评估日期尿管留置天数评估内容评价结论评估人签字可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管 继续留置说明：1、本表由主管医生填写2、从留置尿管第3天开始评估，符合项目打“/”，不符合打“X”。3、置管48后及拔管后48小时内发生的尿路感染，即可诊断为“导尿管相关性尿路感染” 不管感染是否与导尿管相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。此登记表病人 出院后上交院感科。填表人：填报日期： 年 月 日莱芜市人民

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