缺血性脑血管病分层诊断和治疗丁美萍PPT学习教案

1、会计学1缺血性脑血管病分层诊断和治疗丁美萍缺血性脑血管病分层诊断和治疗丁美萍第1页/共73页 发病率发病率: 120180/10万人口万人口 每年新发病例每年新发病例: 200万万 死亡率死亡率: 80130/10万人口万人口 每年死亡病例每年死亡病例: 150万万 患病率患病率: 400700/10万人口万人口 全国脑卒中患者全国脑卒中患者: 600700万万第2页/共73页第3页/共73页卒中造成天文数字的经济负担卒中造成天文数字的经济负担后天性残疾的第后天性残疾的第1大原因。大原因。痴呆的第痴呆的第2大原因。大原因。全球第全球第2 或第或第3大死亡原因。大死亡原因。脑卒中后脑卒中后2/3

2、有残疾。有残疾。脑卒中后脑卒中后50%有抑郁。有抑郁。第4页/共73页卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他原因未明性原因未明性其他不常见原其他不常见原因因夹层夹层动脉炎动脉炎烟雾病烟雾病偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%第5页/共73页第6页/共73页第7页/共73页第8页/共73页第9页/共7

3、3页第10页/共73页第11页/共73页第12页/共73页第13页/共73页质、半暗带。缺血性脑血管病分层诊断和治疗（缺血性脑血管病分层诊断和治疗（2）第14页/共73页第15页/共73页血管痉挛、纤维发育不良等。第16页/共73页第17页/共73页第18页/共73页第19页/共73页第20页/共73页第21页/共73页第22页/共73页第23页/共73页第24页/共73页第25页/共73页脑结构影像学提示脑内病灶脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶为栓塞灶(MRI/CT)易损斑块的直接形态学证据易损斑块的直接形态学证据（超声（超声/MRI)血中斑块破裂的分子标志血中斑块破裂的分子标志(hs-CR

4、P)循环中过多的微栓子存在循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)第26页/共73页脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶（MRI/CT）易损斑块的直接形态学证易损斑块的直接形态学证据据（超声（超声/MRI)血中斑块破裂的分子标志血中斑块破裂的分子标志(hs-CRP)循环中过多的微栓子存在循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)第27页/共73页第28页/共73页栓塞性急性期脑梗死栓塞性急性期脑梗死第29页/共73页脑结构影像学提示脑内病脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶灶为栓塞灶(MRI/CT)易损斑块的直接形态学证据（超声/MR，等）血中斑块破裂的分子标志血中斑块破裂的分子标志(hs-CRP)循环

5、中过多的微栓子存在循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)第30页/共73页第31页/共73页稳 定 斑 块不 稳 定 斑 块一大一薄一大一薄两多两少两多两少u 脂核大，纤维帽薄脂核大，纤维帽薄u 胶原纤维少，平滑肌细胞胶原纤维少，平滑肌细胞少少u基质金属蛋白酶多基质金属蛋白酶多u 巨噬细胞、泡沫细胞多巨噬细胞、泡沫细胞多一小一厚两多两少一小一厚两多两少u 脂核小，纤维帽厚脂核小，纤维帽厚u 胶原纤维多，平滑肌细胶原纤维多，平滑肌细胞多胞多u 基质金属蛋白酶少基质金属蛋白酶少u 巨噬细胞、泡沫细胞少巨噬细胞、泡沫细胞少稳 定 斑 块Circulation. 1995; 91: 2844-285

6、0.第32页/共73页Courtesy of Dr. Chun Yuan, University of Washington第33页/共73页脑结构影像学提示脑内病脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶灶为栓塞灶(MRI/CT)易损斑块的直接形态学证易损斑块的直接形态学证据据（超声（超声/MRI)血中斑块破裂的分子标志血中斑块破裂的分子标志(hs-CRP)循环中过多的微栓子存在循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)第34页/共73页1. Circulation, 2004, 110: 337-343.2. J Neurol Neuosurg Psychiatry 2003; 74: 312-316

7、.3. 杨永宗. IAS中国行-2006: 动脉粥样硬化病理生理学研究百年回顾.第35页/共73页3.0mg/LHigh第36页/共73页脑结构影像学提示脑内病脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶灶为栓塞灶(MRI/CT)易损斑块的直接形态学证易损斑块的直接形态学证据据（超声（超声/MRI)血中斑块破裂的分子标志血中斑块破裂的分子标志(hs-CRP)循环中过多的微栓子存在循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)第37页/共73页第38页/共73页第39页/共73页缺血性脑血管病分层诊断和治疗（缺血性脑血管病分层诊断和治疗（5）根据不同的发病机制采取相应的治根据不同的发病机制采取相应的治疗疗第40页

8、/共73页脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化TIA脑梗死脑梗死血流动力学性血流动力学性栓栓 塞塞 性性血流动力学性血流动力学性 栓栓 塞塞 性性 混混 合合 性性 混混 合合 性性小血管病变（小血管病变（HPHP）：）：腔隙性梗死腔隙性梗死心心源源性性脑脑栓栓塞塞AFAF，人工瓣膜人工瓣膜AMIAMI合并左心合并左心血栓血栓心内膜炎心内膜炎卵圆孔未闭卵圆孔未闭其他其他* *部分与部分与ASAS相关相关第41页/共73页第42页/共73页第43页/共73页从急性期开始。4.严格按危险分层采用合适的治疗方案。第44页/共73页第45页/共73页可考虑静脉给予尿激酶（级推荐，B级证据）。（3）可对其他溶栓

9、药物进行研究，不推荐在研究以外使用（级推荐，C级证据）。第46页/共73页C级证据）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（级推荐，B级证据）。第47页/共73页美国指南溶栓美国指南溶栓NIHSS没有上限没有上限；而欧洲管理机；而欧洲管理机构不推荐构不推荐25的的重症患者给予溶重症患者给予溶栓栓第48页/共73页（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（级推荐，C级证据）。第49页/共73页第50页/共73页3挽救生命、功能康复、二级预防第51页/共73页第52页/共73页n应严格掌握适应证、禁忌证第53页/共73页第54页/共

10、73页其他：人工瓣膜等第55页/共73页第56页/共73页动脉粥样硬化血栓（动脉粥样硬化血栓（AT）形成）形成心源性栓塞心源性栓塞小动脉疾病小动脉疾病不常见的原因不常见的原因 隐源性隐源性 血栓形成血栓形成+血小板血小板+血栓形成？血栓形成？血小板血小板? ?血栓形成？血栓形成？血小板血小板? ?血栓形成血栓形成+血小板血小板血栓形成？血栓形成？血小板血小板? ? 血脂血脂+ 血脂血脂+ 血脂血脂+ 血脂血脂+/？ 血脂血脂+/？ Eur. Neurology. 2007; 57:96-102.用用AT代替代替LAA，将狭窄，将狭窄50%作为作为AT的一种的一种亚型亚型new第57页/共73页58第58页/共73页第59页/共73页第60页/共73页用他汀类药物（级推荐，B级证据）。第61页/共73页第62页/共73页第63页/共73页第64页/共73页第65页/共73页的患者，推荐使用抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（I级推荐，A级证据）。第66页/共73页患者获益更显著 (I级推荐，A级证据)第67页/共73页支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+