房颤射频消融围手术期抗凝治疗策略ppt课件

1、浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院郑良荣郑良荣导管消融曾经成为房颤治疗的主要手段之一导管消融曾经成为房颤治疗的主要手段之一开展导管消融的医院逐年递增开展导管消融的医院逐年递增大的心脏中心已逐渐构成具有本身特征的手术大的心脏中心已逐渐构成具有本身特征的手术术式和流程术式和流程如何减少并发症非常重要，围手术期的抗凝治如何减少并发症非常重要，围手术期的抗凝治疗是预防并发症的一个重要环节。疗是预防并发症的一个重要环节。不同中心报道不同，从不同中心报道不同，从0 07 7不等。不等。大多数仅仅表现为短暂的脑缺血发作，少部分大多数仅仅表现为短暂的脑缺血发作，少部分引起功能妨碍或致死。引起

2、功能妨碍或致死。多发生于术后多发生于术后2 2周内。周内。 J Cardiovasc Electrophysiol 2019;20:994-996.房颤患者无论其房颤的类型和房颤患者无论其房颤的类型和CHADS2积分的积分的多少在导管消融术前都应予以华法林多少在导管消融术前都应予以华法林 3周抗周抗凝，且凝，且INR需维持在需维持在2.03.0。消融前改用肝素和低分子肝素作为过渡的抗凝消融前改用肝素和低分子肝素作为过渡的抗凝治疗。治疗。 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on catheter and surgical ablation of a

3、trial fibrillation: Recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2019;4:816-861.阵发性房颤：阵发性房颤：LMWHLMWH术前术前3 3天开场运用皮下注天开场运用皮下注射，射，BidBid，无需，无需3 3周的华法林预备。周的华法林

4、预备。继续性房颤：需至少继续性房颤：需至少3 3周的华法林预备，周的华法林预备，INRINR控控制在制在2.0-3.02.0-3.0参照2019 ACC/AHA/ESC心房颤抖处置指南中复律的抗凝治疗部分一切房颤患者均不需一切房颤患者均不需3 3周的华法林预备时间周的华法林预备时间而给予肝素抗凝治疗而给予肝素抗凝治疗, ,静脉负荷剂量后静脉负荷剂量后, ,继续静继续静脉输注脉输注, ,维持维持APTTAPTT在参考值的在参考值的1.521.52倍，倍，同时开场口服华法令每日同时开场口服华法令每日3mg3mg，如超声未发现房内血栓，如超声未发现房内血栓，12122424小时后即进展小时后即进展手

5、术。手术。 参照2019 ACC/AHA/ESC心房颤抖处置指南中急性复律的抗凝治疗部分 研讨方案：术前研讨方案：术前3天停用天停用Warfarin，改用，改用 aspirin (325 mg/day)。术后当天运用。术后当天运用Warfarin 和和aspirin ，继续用，继续用6周，随后仅用周，随后仅用Warfarin6个个月。共察看了月。共察看了207例患者例患者结论：对于左房没有血栓和云雾显影者，这种结论：对于左房没有血栓和云雾显影者，这种方案是平安的。方案是平安的。J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 19, pp. 362-366, April 20

6、19华法林华法林 3周抗凝，且周抗凝，且INR需维持在需维持在2.03.0无论房颤类型和无论房颤类型和CHADS积分积分+低分子肝素低分子肝素3天。天。-HRS阵发性：无需阵发性：无需3周的华法林，低分子肝素周的华法林，低分子肝素3天。继续性：至少天。继续性：至少3周的华法周的华法林预备，林预备，INR控制在控制在2.0-3.0+低分子肝素低分子肝素3天。天。均不需华法林预备，而给予肝素抗凝治疗均不需华法林预备，而给予肝素抗凝治疗,维持维持APTT在参考值的在参考值的1.52倍超声未发现房内血栓，倍超声未发现房内血栓，1224小时后即进展手术。小时后即进展手术。华法林华法林 3周抗凝，且周抗凝

7、，且INR需维持在需维持在2.03.0无论何种类型的房无论何种类型的房颤颤+aspirine3天。天。食道超声检查食道超声检查 LALA及及LAALAA有无血栓血栓是左房房颤手术忌有无血栓血栓是左房房颤手术忌讳讳肺静脉肺静脉CTACTA检查检查 明确左房、肺静脉的解剖构造及周围构造明确左房、肺静脉的解剖构造及周围构造关系指点穿间隔及腔内导管操作，也有助关系指点穿间隔及腔内导管操作，也有助于明确于明确LALA及及LAALAA有无血栓有无血栓 根据根据ACTACT结果分别于房间隔穿刺前、之后每间隔结果分别于房间隔穿刺前、之后每间隔1 1小小时测定调整肝素用量，时测定调整肝素用量，ACTACT至少维

8、持在至少维持在300300350350秒秒 完成房间隔穿刺后立刻给予普通肝素完成房间隔穿刺后立刻给予普通肝素3000U-5000U(50-3000U-5000U(50-100U/kg100U/kg体重体重) )，糖尿病和其他高凝患者可以为，糖尿病和其他高凝患者可以为4000U-4000U-8000U(75-100U/kg8000U(75-100U/kg体重体重) ) 以后根据以后根据ACTACT结果追加给予普通肝素结果追加给予普通肝素1000-2000U/1000-2000U/小时小时 灌注导管运用的灌注盐水以灌注导管运用的灌注盐水以( (盐水盐水mlml：肝素：肝素u u1:11:1或或1:

9、11:1至至1:21:2比例配置比例配置 肝素盐水冲鞘肝素盐水冲鞘术中术中ACT检测能否必需？检测能否必需？还是阅历性？还是阅历性？术后术后6-8h6-8h恢复运用恢复运用LMWHLMWH术后第术后第2 2天加用华法林天加用华法林待待INRINR值达值达2.02.03.03.0时停用肝素时停用肝素一切房颤患者消融术后华法林至少服用一切房颤患者消融术后华法林至少服用2 2个月。个月。低分子肝素或肝素可作为房颤消融术后恢复抗低分子肝素或肝素可作为房颤消融术后恢复抗凝的过渡性治疗。凝的过渡性治疗。Heart Rhythm 2019;4:816-861. 中风低危患者房颤消融术后预防栓塞的中风低危患者

10、房颤消融术后预防栓塞的优化方案：优化方案：抗凝？抗凝？ 抗血小板？抗血小板？J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 20, pp. 994-996, September 2021.Editorial Comment 非随即对照研讨，根据非随即对照研讨，根据CHADS2评分、华法林或阿司评分、华法林或阿司匹林运用忌讳、患者志愿分组。匹林运用忌讳、患者志愿分组。 分为华法林组和阿司匹林组分为华法林组和阿司匹林组325mg/天，术后第二天，术后第二天开场服用。天开场服用。 分别于术后分别于术后1周、周、3月、月、6月、月、9月、月、12月随诊。月随诊。J Cardiova

11、sc Electrophysiol, Vol. 20, pp. 988-993, September 2021 结结 论论 中风低危患者中风低危患者CHADS2 CHADS2 =01=01，房颤消融后，房颤消融后，仅用阿司匹林也是平安仅用阿司匹林也是平安的，但还需求进一步的的，但还需求进一步的研讨。研讨。 2 2个月后华法林能否继续服用取决于患者卒中危险要素个月后华法林能否继续服用取决于患者卒中危险要素而不是当时的心律情况。而不是当时的心律情况。 不引荐不引荐CHADS2CHADS2积分积分 2 2分的患者术后中断服用华法林，分的患者术后中断服用华法林，即使无房颤复发。即使无房颤复发。Hear

12、t Rhythm 2019;4:816-861. 资料来源于德资料来源于德国莱比锡大学国莱比锡大学心脏中心电生心脏中心电生理中心理中心 844例例af-RFCA 与指南引荐的相反，房颤消融后的抗凝与指南引荐的相反，房颤消融后的抗凝治疗不是根据中风危险分层来决议，而是心治疗不是根据中风危险分层来决议，而是心律失常能否复发，这会导致对低危患者的过律失常能否复发，这会导致对低危患者的过度抗凝及高危患者的治疗缺乏。度抗凝及高危患者的治疗缺乏。入选入选3355例房颤消融患者例房颤消融患者分为分为Off-OAT组消融组消融36月后停服抗凝药月后停服抗凝药物、物、On-OAT组续用抗凝药物组续用抗凝药物随访

13、随访2年年 在随访期间在随访期间Off-OAT组组2例例0.07%出现缺血性中风，出现缺血性中风，而而On-OAT组有组有3例例0.45%P=0.06。 Off-OAT组中组中CHADS2者也无一例出现缺血性中风。者也无一例出现缺血性中风。 严重出血在严重出血在Off-OAT组中一例组中一例(0.04%)，On-OA组组13例例2%P0.001)。 房颤射频消融后房颤射频消融后36个月停用抗凝剂，与个月停用抗凝剂，与继续服用者有类似的栓塞发生率，且出血事继续服用者有类似的栓塞发生率，且出血事件明显降低。根据风险件明显降低。根据风险-获益比，获益比，CHADS评分评分中中-高危者射频消融高危者射频消融3-6月后可以停用抗凝剂。月后可以停用抗凝剂。但该结论需求未来大样本的前瞻性随机研讨但该结论需求未来大样本的前瞻性随机研讨的进一步证明。的进一步证明。术前抗凝详细方案有所不同，不同的方案带来的术前抗凝详细方案有所不