消化系统用药

1、提纲提纲n含义：主要是调节或改善消化系统功能的药物n药物分类：u第一节第一节 抗消化性溃疡药抗消化性溃疡药 抗酸药抗酸药 抑制胃酸分泌药抑制胃酸分泌药 增强胃粘膜功能药物增强胃粘膜功能药物 抗幽门螺杆菌药物抗幽门螺杆菌药物第一节第一节 抗消化性溃疡药抗消化性溃疡药n 消化性溃疡：是由于胃酸分泌过多，胃肠道黏膜防御能力降低所造成胃和十二指肠的慢性溃疡。n 抗消化性溃疡药：能减少胃酸分泌，增强胃肠道黏膜防御能力的药物。 消化性溃疡 n 指胃及十二指肠溃疡， 发病率约10%，男女 具有自然缓解和反复发作的特点。p 病因病机n“攻击因子”作用增强n“防御因子”受损胃酸胃酸（无酸便无溃疡）（无酸便无溃疡

2、）服用非甾体类抗炎药服用非甾体类抗炎药幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染粘液分泌粘液分泌碳酸氢盐分泌碳酸氢盐分泌前列腺素的产生前列腺素的产生胃酸与溃疡胃酸与溃疡 胃酸在消化性溃疡病的发病中起重要作用。胃酸在消化性溃疡病的发病中起重要作用。n“无酸，无溃疡”的观点及抑酸剂对消化性溃疡病有良好效果，提示胃酸在消化性溃疡病发病中起到关键作用。n胃酸对消化道黏膜的损害作用一般只有在正常粘膜防御和修复功能遭受破坏时才发生。 NSAIDs与溃疡与溃疡 NSAIDsNSAIDs是消化性溃疡病的主要致病因素之一，是消化性溃疡病的主要致病因素之一，而且在上消化道出血中起重要作用。而且在上消化道出血中起重要作用。n用N

3、SAIDs的人群中15%30%可患消化性溃疡nNSAIDs使溃疡并发症危险性增加46倍，而老年人中消化性溃疡及并发症发生率和死亡率约25%与NSAIDs有关n有研究发现在服用NSAIDs及阿司匹林的患者中，HP感染与十二指肠溃疡的关系更为密切 损害机制损害机制n局部作用局部作用：以非离子状态进入细胞膜，电离出H+，损害细胞线粒体，对细胞粘膜产生毒性，使细胞膜通透性，上皮完整性破坏，激发炎症反应。n系统作用：系统作用：抑制环氧合酶1（COX1），减少具保护作用的前列腺素合成，从而减少粘膜血流量。 Hp与溃疡与溃疡n n H.pyloriH.pylori感染为消化性溃疡病最重要发病原因感染为消化性

4、溃疡病最重要发病原因之一。之一。 它的致病能力取决于引起组织损伤的毒力因子、它的致病能力取决于引起组织损伤的毒力因子、宿主遗传易感性和环境因素宿主遗传易感性和环境因素H Hp p相关疾病相关疾病nHp是慢性胃炎的主要致病因子。nHp与消化性溃疡的发病有密切相关。 Hp根除后，可显著降低或防止溃疡复发。nHp也被视为胃腺癌的第一类致癌因子。nHp与胃粘膜相关性淋巴样组织（MALT）恶性淋巴瘤有关。抗消化性溃疡药分类抗消化性溃疡药分类一.抗酸药:氢氧化铝、氢氧化镁、三硅酸镁、碳酸钙二.抑制胃酸分泌药:nM受体阻断药:哌仑西平nH2受体阻断药:西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁n胃壁细胞H+泵抑制药：奥美

5、拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、 雷贝拉唑、埃索美拉唑n胃泌素受体阻断药:丙谷胺三.增强胃粘膜功能药物：米索前列醇、硫糖铝、枸橼酸铋钾四.抗幽门螺杆菌药物：PPI+铋剂+两种抗生素n抗酸剂抗酸剂 Antacids 常用药物有：常用药物有： 氢氧化铝 aluminum hydroxide 氢氧化镁 magnesium hydroxide 三硅酸镁 magnesium trislicate 碳 酸 钙 calcium carbonaten机理：为弱碱性药物，能中和胃酸，升高胃内容物PH值，降低胃蛋白酶活性，具有缓解溃疡的疼痛作用，作用持久，部分抗酸药对胃粘膜及溃疡面有保护和收敛作用（如氢氧化铝、三硅酸镁

6、等）。n局限性：仅能中和已经分泌的胃酸，而不能调节胃酸的分泌，有些甚至造成反跳性的胃酸分泌增加，多次用药或长期服用带来不良反应，很少单独使用，现仅作为辅助治疗。 抗酸药比较抗酸药比较药名药名特点特点副作用副作用氢氧化铝起效缓慢而持久，作用较强，作用后产生的氧化铝具有收敛、止血作用胃排空减慢 便秘 氢氧化镁作用较强，起效快腹泻 高镁血症 三硅酸镁 抗酸作用弱，慢而持久，在胃内生成胶状二氧化硅对溃疡面有保护作用 腹泻碳酸钙作用快、强而持久，可产生Co2气体嗳气、腹涨二、抑制胃酸分泌药二、抑制胃酸分泌药胃酸的分泌需要三个环节：n胃壁细胞受体（M、H2、胃泌素）兴奋n激活腺苷酸环化酶，使细胞内环腺苷酸

7、水平增加n激活壁细胞的质子泵（ H+-K+-ATP酶）,将H+泵出MRMRH H2 2R RGRGRH H+ +、K K+ +-ATP-ATP酶酶H H+ +K K+ +奥奥美美拉拉唑唑壁细胞壁细胞哌仑西平哌仑西平AchAch西咪替丁西咪替丁丙谷胺丙谷胺HistHistGastGast胃酸分泌过程及抑制胃酸分泌药作用部位胃酸分泌过程及抑制胃酸分泌药作用部位胃酸形成的环节胃酸形成的环节 胃腔胃腔Ca2+Ca2+cAMP1 1、H H2 2受体阻断药受体阻断药作用与机制n阻断H2受体，对基础胃酸分泌的抑制作用最强， 对进食、胃泌素、迷走神经以及低血糖等诱发的胃酸分泌也有抑制作用。n临床应用 主要用

8、于胃和十二指肠溃疡的治疗，能减轻溃疡引起的疼痛，促进胃和十二指肠溃疡的愈合。主要主要H2受体阻断药的比较受体阻断药的比较西咪替丁西咪替丁雷尼替丁雷尼替丁法莫替丁法莫替丁尼扎替丁尼扎替丁生物利用度生物利用度（%)80504090相对强度相对强度15-10325-10血浆半衰期血浆半衰期（小时）（小时）1.5-2.31.6-2.42.5-41.1-1.6疗效持续时间疗效持续时间（时间）（时间）68128抑制抑制P450相对相对强度强度10.100 发生率较低（4.0时无明显差别。体外研究证实，PPI还具有杀灭幽门螺杆菌的作用，且以雷贝拉唑为最强。雷贝拉唑雷贝拉唑n适应症：n胃溃疡、十二指肠溃疡、吻

9、合口溃疡、反流性食管炎、卓-艾(Zollinger-Ellison)综合征（胃泌素瘤）。 n 埃索美拉唑埃索美拉唑n 是从奥美拉唑中分离出的纯化S-型异构体，肝脏首过效应较低。S型异构体更多地由CYP3A4代谢，对CYP2C19依赖性小，且代谢速率很慢，故血浆中活性药物浓度高而持久，药物之间相互影响小，生物利用度和血浆浓度较奥美拉唑或R型异构体为高，半衰期延长为1.3h。 注射注射用用口服口服胃食管反流性疾病(GERD) 一糜烂性反流性食管炎的治疗 一已经治愈的食管炎患者防止复发的长期维持治疗 一胃食管反流性疾病(GERD)的症状控制 与适当的抗菌疗法联合用药根除幽门螺杆菌，并且 一愈合与幽门

10、螺杆菌感染相关的十二指肠溃疡 一防止与幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复发 1作为当口服疗法不适用时，胃食管反流病的替代疗法。 2用于口服疗法不适用的急性胄或十二指肠溃疡出血的低危患者(胃镜下Forrest分级llc-)。 埃索美拉唑奥美拉唑奥美拉唑兰索拉唑兰索拉唑泮托拉唑泮托拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑血浆半衰期（血浆半衰期（h h）0.5-1.00.5-1.01.3-1.71.3-1.71.01.01-21-21.31.3达峰时间（达峰时间（h h）0.5-70.5-72 22.52.53.13.11-21-2生物利用度（生物利用度（% %）35/6035/6085857777525

11、264/8964/89食物与生物利食物与生物利用度用度延迟吸收延迟吸收总量无影响总量无影响延迟吸收延迟吸收总量无影响总量无影响无影响无影响无影响无影响减小减小蛋白结合率（蛋白结合率（% %）95959797989894.8-94.8-97.597.59797主要代谢途径主要代谢途径CYP2C19CYP2C19CYP2C19CYP2C19CYP2C19CYP2C19非酶非酶CYP3A4CYP3A4次要代谢途径次要代谢途径CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP3A4(NCYP3A4(N/A)/A)CYP2C19CYP2C19肾清除（肾清除（% %）72-80

12、72-8013-1413-14808090908080n 与第一代PPI相比，第二代PPI在治疗GERD及其他酸相关性疾病时具有明显优势。雷贝拉唑和埃索美拉唑起效更快，抑酸效果更好、更彻底，能24h持续抑酸，夜间酸突破短，药物代谢对CYP2C19酶的依赖性小，不受其基因多态性的影响，尤以雷贝拉唑为著。3 3、M M受体阻断药受体阻断药作用与机制n阻断胃壁细胞上的M1受体，抑制胃酸分泌n阻断Ach对胃黏膜中的嗜铬细胞、G细胞上的M受体的激动作用，减少组胺和胃泌素的释放，间接减少胃酸的分泌。n解痉作用常用药物n阿托品：选择性差，不良反应多n哌仑西平：主要阻断M1受体，用于治疗胃、十二指肠溃疡n替仑

13、西平：与哌仑西平相似，作用较强，持续时间长 哌仑西平 对引起胃酸分泌的M1 受体亲和力较高，对唾液腺、平滑肌、心房的M 胆碱受体亲和力低，治疗剂量仅抑制胃酸分泌；同时减少组胺和胃泌素的释放。不易通过血脑屏障，无中枢作用。主要治疗消化性溃疡，愈合率为70%94%。 4、 胃泌素受体阻断药胃泌素受体阻断药丙谷胺（proglumide）n药理作用抑制促胃液素受体抑制胃酸分泌增加胃黏液己糖胺量提高胃黏膜屏障作用临床应用：胃和十二指肠溃疡及胃炎(现已少用）n细胞屏障由胃黏膜细胞顶部的细胞膜和细胞间隙紧密连接组成，有抵抗胃酸、胃蛋白酶的作用。n黏液-HCO3- 盐屏障在胃黏膜表面形成具有保护作用的黏液不动

14、层，防止胃酸、胃蛋白酶损伤胃黏膜。n当胃黏膜屏障功能受损时，可导致溃疡发作。胃黏膜保护药能增强胃黏膜的屏障功能，主要用于消化性溃疡的治疗 三、增强胃三、增强胃粘粘膜屏障功能的药物膜屏障功能的药物米索前列醇 misoprostol 合成前列腺素衍生物，刺激胃粘液-HCO3盐分泌维持粘膜细胞完整性 抑制基础胃酸、胃蛋白酶分泌，有较强的保护作用。 对消化性溃疡有预防和治疗作用，尤其是NSAID所致的溃疡。 不良反应轻，主要为腹泻，但无需停药；兴奋子宫，致流产，孕妇禁用。 硫糖铝 黏附于胃、十二指肠黏膜表面，增加黏膜表面不动层厚度和黏性、疏水性，与溃疡面的亲和力为正常黏膜的6倍，在溃疡面形成保护屏障，

15、促进PE2的合成，从而增强胃、十二指肠黏膜的细胞屏障和黏膜-碳酸氢盐屏障，增强表皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子的作用，使之聚集于溃疡区，促进溃疡愈合。还可抑制Hp的繁殖。枸橼酸铋钾n抑制胃蛋白酶活性n促进粘膜合成前列腺素，增加粘液和碳酸盐分泌，增强胃粘膜保护屏障n抑制Hp的致病作用n不良反应：服药期间口内可能带有氨味，并可使舌苔及大便呈灰黑色，停药后即可自行消失。替普瑞酮n 为萜烯类衍生物，增强胃粘膜合成、分泌，使黏液层中的脂类含量增加，疏水性增强，防止胃液中H+回渗作用于黏膜。n临床应用：急性胃炎、慢性胃炎急性加重期的胃粘膜病变、糜烂、出血、潮红、浮肿改善、胃溃疡。四、四、抗幽门螺杆菌（抗幽门螺杆菌（HpHp）药）药 Hp为革兰氏阴性厌氧菌，是慢性胃窦炎的主要病原体，能产生有害物质如酶和细胞毒素，分解粘液，引起组织炎症。 临床研究表明必须根除Hp才能真正达到胃和十二指肠溃疡临床治愈的目的，同时也是预防胃癌的一个可行措施。n Hp在体外对多种抗生素都非常敏感，但使用一种抗生素很难在体内根除Hp感染。 推荐的各类根除推荐的各类根除H.pyloriH.pylori治疗方案中大多是以治疗方案中大多是以PPIsPPIs为基础，目前推荐四联疗法（铋剂为基础，目前推荐四联疗法（铋剂+PPI+PPI+两两种抗生素），采用常