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精品文档医院诊断委托书有效证件号码住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码住址：与患者关系：配偶 子女父母其他近- 亲属同事朋友 其他本人于年月 日因病住院。现需要贵院提供病历资料（含诊断报告） 。由于本人现不在成都当地， 本人郑重委托由 作为我的代理人，代本人到贵院提 取相关资料，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字， 被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日医院诊断委托书 篇 2杨陵惠仁医院科室： 委托人姓名：性别： 年龄：病案精品文档号：有效证件号码： 住址： 临床诊断：本人于 年 月 日因病住院。本人在住 院期间，有关病情的告知及在诊断、治疗过程中需要签署的 一切告知同意书，本人郑重委托由 作为我的代理 人，代为行使住院期间的告知同意权利，并履行相应的签字 手续，全权代表本人签字， 被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的一切后果，由患者本人承 担。患者签名：（手印）年月日受委托人姓名：性别： 年龄：联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系： 配偶子女 父母其他近 -亲属 同 事朋友其他受委托人签名：（手印）年月日备注：患者入院时神志不清或年龄小于 18周岁，可不签署授权委托书精品文档2016 全新

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