危重患者护理记录单

1、危重患者护理记录单的书写原则护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录， 称为 危重患者记录。 危重患者记录针对的人群为： 第一，重症监护的患者； 第二，特级护理的患者； 第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。 危重患者记录单的书写原则： 危重护理记录单应该根据相应专科的护 理特点进行书写， 记录时间应该具体到分钟。 如果因为抢救没能及时 记录，必须在 6 小时内据实补记，不可编造。 二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊 所、住院的病历号、 床位号、 页码、记录日期和时间、 出入量、 体温、 脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、

2、症状、体症、各种管道的情 况、执行医嘱和给药情况、 治疗和护理的措施和效果、 护士的签名等。 危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。 三 、危重患者护理记录单书写的要求1. 时间的限制也就是必须在 6 小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情 变化随时记录， 如果因抢救未能及时记录， 应在本班次内或是处置完 病人后马上完成，不得超过 6 小时。2. 书写的内容及格式书写的内容和层次应该符合规范要求； 格式要正确、 语言要通顺、 字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢 救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录， 而且要注明 时间并有签名。3. 记

3、录的频次首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时 限记录，例如， 医嘱要求 2 小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求 2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记 录的间隔时间，没必要每 1530 分钟记录一次，但时间间隔也不可 以过长。我们仍应该 15 30 分钟巡视病人一次，或者是一直有特护 在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延 长。4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、 准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且 应该是病人客观存在的， 而不是护士主观

4、判断或推理出的结论。 第三， 能反映病情变化及处置情况。 病人的病情变化我们能做到观察后及时 记录，而且针对病情变化和病人存在的问题， 及时采取了有效的护理 措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。5. 危重患者出入量的记录 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。 出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量 等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。 危重患者的输液、给药的记录方法：所有用药均应记录在出入量栏内。药物的用法、 效果都应该记录在病情记录栏内。 比如说时间是 13点， 我们给药的名称是阿托品，给液的量是 1 毫升，实入量是 1 毫升，

5、那在这里给液量可以不写，只写实入量 1 毫升即可。凡需连续输液， 而本班次未能结束时， 为使入量准确， 要求记录本班的实际入量和液 体的余量。余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只 有一组液体，就可以记录为“继续给液量 35ml”。如果为二组以上 液体，应分别记录液体组的主要药名， 如“头孢拉啶液体继续给液量 100ml，止血敏组液体给液量 70ml”6. 危重患者病情平稳时如何记录患者虽然病情危重，但是在本班次病情是基本稳定的，这种情况 我们应该如何记录呢？我们应该按医嘱的要求进行监测记录。 医嘱要 求多长时间监测一次， 我们就应该多长时间记录一次。 对于一些非时 限性的客

6、观资料，例如一般状态、 、饮食、排便情况等，可以作交班 后、接班后、交班前的病人整体情况的记录，就不必随时描述这些情 况了。危重护理记录单何时更换为一般护理记录单？当危重患者病情稳 定或医嘱改护理级别后， 我们应在护理记录单的末行注明更改的护理 级别，另起一行在病情记录栏内注明转用“一般患者护理记录单”并 签名，之后用一般患者记录单记录患者状况， 不可继续将内容再记录 在危重患者护理记录单上7. 护理记录中是否应该记录理化检验的结果一般的情况下，理化检验如果不是阳性的结果，就不可以在护理记录中记录， 但是如果是阳性的结果， 特别是与护理措施密切相关的 阳性结果就要记录。例如，“便潜血”、 “血钾 3.0mmol/L”“床 头隔离”等， 这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的， 因为这些 阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的8. 抢救的护理记录内容首先，应该包括危重患者记录的各项内容；第二，抢救时的各项 治疗、护理措施的