硬脊膜动静脉瘘系列研究ppt课件

1、硬脊膜动静脉瘘的系列研讨Spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF)博士后研讨生：王东海博士后研讨生：王东海山东大学齐鲁医院神经外科山东大学齐鲁医院神经外科协作导师：刘树伟教授协作导师：刘树伟教授山东大学医学院山东大学医学院u汇报内容 前言 硬脊膜动静脉瘘的流行病学分析 SDAVF的影像学研讨 硬脊膜动静脉瘘误诊分析 神经内镜辅助手术治疗硬脊膜动静脉瘘u前言 硬脊膜动静脉瘘spinal dural arteriovenous fistulas, SDAVF是指供应硬脊膜或者神经根的动脉，在穿过椎间孔的硬脊膜时，与脊髓的引流静脉在硬脊膜上沟通，构成瘘口，在脊

2、髓动静脉畸形中属于常见的一类疾病，有报道SDAVF占脊髓动静脉畸形的70%。 该病无特异性的临床表现，起病隐匿，晚期多呵斥不可逆性的脊髓损害，致残致畸率较高，因此做到早期诊断，早期行手术或者栓塞治疗，从而阻止脊髓进展性的损害，改善预后显得尤为重要。 作为一种良性疾病，正是由于此类疾病无特异性的临床表现也给诊断呵斥困扰，由于早期不能明确诊断呵斥的误诊，也是延伸此类疾病病程的重要缘由之一。 所以，针对SDAVF进展流行病学分析，同时对其影像学特点、误诊缘由进展研讨，讨论SDAVF的微创治疗方法，有重要的现实意义。u硬脊膜动静脉瘘的流行病学分析 研讨对象：病例来源于中国神经外科联盟(China Ne

3、urosurgery Union,CNU)会员单位宣武医院神经介入中心和山东大学齐鲁医院神经外科1989年12月至2021年10月住院治疗的331例SDAVF患者的病历资料。 研讨方法：整理分析331例SDAVF患者的病历资料，按照性别、年龄、确诊时长、发病侧别及节段、治疗方式、住院时间、治疗效果分别统计归类，建立数据库。采用SPSS 17.0进展统计分析。 结果：性别、年龄u硬脊膜动静脉瘘的流行病学分析u硬脊膜动静脉瘘的流行病学分析 SDAVF确诊时长分析 331例SDAVF的瘘口侧别分析u硬脊膜动静脉瘘的流行病学分析 331例SDAVF瘘口所在脊髓节段分析 u硬脊膜动静脉瘘的流行病学分析

4、311例SDAVF治疗方式 分析u硬脊膜动静脉瘘的流行病学分析 331例SDAVF住院天数分 析u硬脊膜动静脉瘘的流行病学分析 治疗前、后改良Aminoff-Logue评分分析u硬脊膜动静脉瘘的流行病学分析 治疗前后改良Aminoff-Logue评分差值分析 u硬脊膜动静脉瘘的流行病学分析 结论： 本病多发于中老年男性，女性发病率较低； 随着对此病认识的提高以及影像学技术的开展，本病的目前的平均确诊时间为15.3个月； SDAVF左右两侧发病无差别，下胸腰段为本病高发节段； 手术治疗效果明确，为本病首选地治疗方式； 术后随访：95.5%的患者治疗有效，脊髓功能有所提高或坚持不变。u硬脊膜动静脉

5、瘘的流行病学分析u硬脊膜动静脉瘘的影像学研讨 研讨对象：对中国神经外科联盟(China Neurosugery Union,CNU)会员单位宣武医院神经介入中心和山东大学齐鲁医院神经外科1989年-2021年10月间收治SDAVF病例。 研讨方法：对331例进展不同影像学检查方法CT、MR、DSA及结果进展分析，分析SDAVF的影像学特点，确定SDAVF的合理有效筛查诊断方法。u硬脊膜动静脉瘘的影像学研讨 CT诊断： 以SAH急性起病的环枕区SDAVF，CT见颅后窝蛛网膜下腔及四脑室高密度出血。 u硬脊膜动静脉瘘的影像学研讨MR检查：T2WI矢状位313例见脊髓背侧为主要分布区的条带状高信号影

6、，约占94.56%，脊髓节段性水肿的长度平均7.22.3个，其中152例见脊髓水肿变性范围超越5个节段，约占45.92%，15例见局限性脊髓变性坏死灶，约占4.53%；85%的胸腰段病例可见圆锥区局限性水肿增粗改动；285例见脊髓周围血管异常低信号流空影，约占86.10%，其中280例为脊髓后方为主的血管流空影，占97.89%；120例行强化扫描矢状位见脊髓后方串珠状的高信号迂曲血管影，其中冠状位80例均明晰显示迂曲血管团位于脊髓后方；环枕部SDAVF病例不出现血管流空影，但强化MR可见迂曲强化扩张静脉。采用MR平扫进展复查，患者脊髓后方血管流空影消逝。u硬脊膜动静脉瘘的影像学研讨 MR检查：

7、L-T7SDAVF T2像见胸段及圆锥部约6.5个节段的高信号改动 R-IIA供血的SDAVF T2像脊髓后方多节段高密度影 u硬脊膜动静脉瘘的影像学研讨 MR检查：R-L2SDAVF T2见圆锥部后方局灶性脊髓变性灶 R-T8SDAVFT2见圆锥脊髓明显增粗改动 u硬脊膜动静脉瘘的影像学研讨 MR检查： R-L2SDAVFT2见脊髓后方迂曲血管流空影 R-T11SDAVF强化MR见脊髓后 串珠状血管影 u硬脊膜动静脉瘘的影像学研讨 MR检查：L-T7SDAVF冠状位强化MR 见脊髓后方畸形血管团 寰枕区SDAVF强化MR见右侧硬膜静脉瘤样扩张血管影 u硬脊膜动静脉瘘的影像学研讨 MDCTA检

8、查：18例行MDCTA检查外院检查7例，操作中采用智能扫描触发技术检测自动脉弓的CT值，到达预期CT值后智能触发扫描程序启动。全部患者均见责任血管、瘘口、引流静脉显影，3-D骨窗位确定根据椎体节段准确定位瘘口位置 。u硬脊膜动静脉瘘的影像学研讨 MDCTA检查：R-L2SDAVFMDCTA成像MPR序列见椎管后方异常血管显影 R-L2SDAVMDCTACPR成像序列见椎管内迂曲血管显影 u硬脊膜动静脉瘘的影像学研讨 MDCTA检查： R-L2SDAVFMDCTAVR成像序列见瘘口及异常引流静脉 R-L2SDAVFMDCTAVR成像 部分放大成像明晰显示瘘口 脊髓血管造影检查：全脊髓血管造影检查

9、血管包括双侧椎动脉、甲状茎干、肋颈干、肋间动脉、腰动脉、骶正中动脉及双侧髂内动脉在内的30余条血管；颅颈交界区SDAVF造影时仅行双侧椎动脉、甲状茎干、肋颈干和上胸段肋间动脉造影；胸腰段SDAVF病例造影主要行肋间动脉及腰动脉造影，部分病例加做骶部血管造影；MDCTA指点下的脊髓血管造影仅对病变节段临近的三组血管进展检查。全脊髓血管造影时间约11020分钟，胸腰段SDAVF病例造影时间为8515分钟， MDCTA指点下的SDAVF脊髓血管造影检查时间为4010分钟。本组病例单瘘口病变329例，占99.1 %，多瘘口3例，仅占0.9%；根据椎体节段分类，环枕区6例,颈段6例，胸段236例，腰段5

10、7例，骶部供血26例；静脉引流方式向瘘口上方或下方单侧引流255例，占67.96% %，向瘘口上下方双向引流 76例，占22.96 %，同时伴有脊髓前方引流55例，占16.61 %；本组病例术后复查215例，介入治疗30例中19例病人复发改行手术治疗，手术后病例均未见复发。u硬脊膜动静脉瘘的影像学研讨 脊髓血管造影检查：u硬脊膜动静脉瘘的影像学研讨L-T7SDAVF：病人进展了自肋颈干a、甲状茎干b、上胸段至腰段的造影b-g，其中中胸段造影发现L-T7的SDAVF，同时为防止脱漏多瘘口病变还进展了髂内动脉的造影。 脊髓血管造影检查：u硬脊膜动静脉瘘的影像学研讨SDAVF病例三种引流方式：向上方

11、单向引流a，向上下方向双向引流b，脊髓前后方引流c。 脊髓血管造影检查：u硬脊膜动静脉瘘的影像学研讨SDAVF术后复查：R-L2SDAVF手术前后复查，见造影瘘口及远端静脉不再显影a1，a2；R-T7SDAVF手术前后复查造影，见瘘口及远端静脉不再显影b1，b2。 结论： 普通CT扫描对于高颈段以及后颅窝蛛网膜下腔出血发病的环枕区SDAVF诊断有指点意义； 对于胸腰段SDAVF的筛查，MRT2WI图像发现的脊髓水肿及血管流空有重要指点意义； 强化MR冠状位脊髓背侧图像可以较好反映SDAVF的形状及分布，对于SDAVF的诊断较其他序列及断层扫描图像更有意义； MDCTA可以对胸腰段SDAVF做出

12、定位诊断，MDCTA指点下的脊髓血管造影术更加快捷、平安，尤其适宜于MR高度疑似病人的造影前筛查。 脊髓血管造影术为诊断SDAVF的金规范。u硬脊膜动静脉瘘的影像学研讨 对象：将经治的331例SDAVF的患者分成两组，A组为存在误诊的病例组63例，B组为不存在误诊的病例组258例。 方法：将两组的平均确诊时间做统计学分析，同时单独对A组病例进展分析，明确误诊病例的组成及各种误诊病种比例，了解呵斥误诊的主要病种。u硬脊膜动静脉瘘误诊分析 误诊组与非误诊组比较 ：u硬脊膜动静脉瘘误诊分析 SDAVF误诊病例病种分析u硬脊膜动静脉瘘误诊分析 结论： SDAVF容易呵斥误诊与此类疾病本身的特点有关。

13、相关科室对其了解不够为人为要素。 误诊延伸了SDAVF确实诊时间，导致脊髓进一步变性坏死，严重影响着预后。 对于年龄在60岁左右的老年男性出现进展性加重脊髓损伤病症时应思索到SDAVF的能够性。 误诊的中涉及的相关专业有神经内科、骨科、泌尿外科。 添加对SDAVF的认识，添加这科室间的协作，是减少误诊的有效措施 。u硬脊膜动静脉瘘误诊分析 资料与方法资料与方法 病例资料：病例资料：6例例SDAVF均为初次发病，其中男均为初次发病，其中男5例例83.3%，女，女1例例16.7%，男女比例，男女比例5:1；4867岁，岁，平均平均58.3岁；病史岁；病史6个月个月36个月，平均个月，平均16.5个

14、月，术前均行个月，术前均行脊髓脊髓DSA检查确诊。检查确诊。 治疗方法：术前常规行治疗方法：术前常规行X线骨窗平片标志定位线骨窗平片标志定位(图图2 C)，并于，并于瘘口所在节段棘突注射美蓝瘘口所在节段棘突注射美蓝0.1ml，指点相应节段的半椎板，指点相应节段的半椎板切除。患者采取侧卧位，后正中切口，分别病变侧椎旁肌，切除。患者采取侧卧位，后正中切口，分别病变侧椎旁肌，显露并用磨钻磨除同侧半椎板，暴露病变侧硬脊膜。内镜下显露并用磨钻磨除同侧半椎板，暴露病变侧硬脊膜。内镜下术野止血后，旁正中切口翻开硬脊膜，可见脊髓外表粗大迂术野止血后，旁正中切口翻开硬脊膜，可见脊髓外表粗大迂曲的引流静脉，沿引流

15、静脉向硬脊膜方曲的引流静脉，沿引流静脉向硬脊膜方 向游离，至脊神经向游离，至脊神经根穿硬膜处探查发现瘘口。接近瘘口处电凝切断引流静脉，根穿硬膜处探查发现瘘口。接近瘘口处电凝切断引流静脉，可见引流静脉塌陷，管壁由鲜红变为暗红。电灼硬脊膜瘘口，可见引流静脉塌陷，管壁由鲜红变为暗红。电灼硬脊膜瘘口，防止重新建立侧支循环。术后第防止重新建立侧支循环。术后第2天口服华法林抗凝天口服华法林抗凝3个月，个月，使凝血酶原活动度下降至正常的使凝血酶原活动度下降至正常的20%-50%。u神经内镜辅助手术治疗硬脊膜动静脉瘘神经内镜辅助手术治疗硬脊膜动静脉瘘 结果：结果： 本组病例出院前行本组病例出院前行DSA检查，

16、均未见瘘口及引流静脉显影。检查，均未见瘘口及引流静脉显影。 术后至出院，术后至出院，5例下肢运动及觉得有明显改善，例下肢运动及觉得有明显改善，1例无明显变例无明显变化。化。1例术后括约肌功能较术前有改善，例术后括约肌功能较术前有改善，3例根本无变化。随例根本无变化。随访访335个月，平均个月，平均13.8个月。个月。 根据改良的根据改良的Aminoff-Logue评分，对术前、出院以及随访时评分，对术前、出院以及随访时分别评分，分别评分，2例痊愈，改良例痊愈，改良Aminoff-Logue评分为评分为0分；分；3例例好转，随访与出院时病症无变化，但较术前有明显改善，改好转，随访与出院时病症无变

17、化，但较术前有明显改善，改良良Aminoff-Logue评分提高评分提高12分；分；1例无变化，术前、出例无变化，术前、出院及随访时改良院及随访时改良Aminoff-Logue评分均为评分均为3分。分。u神经内镜辅助手术治疗硬脊膜动静脉瘘神经内镜辅助手术治疗硬脊膜动静脉瘘 u神经内镜辅助手术治疗硬脊膜动静脉瘘神经内镜辅助手术治疗硬脊膜动静脉瘘 术前、出院、随访评分病例术前评分出院评分随访评分143326443540410053336422u神经内镜辅助手术治疗硬脊膜动静脉瘘神经内镜辅助手术治疗硬脊膜动静脉瘘 内镜下手术过程 A：动脉化的引流静脉；B：电灼切断引流静脉近端；C：切断后塌陷的引流静

18、脉 SDAVF的术前及术后影像u神经内镜辅助手术治疗硬脊膜动静脉瘘神经内镜辅助手术治疗硬脊膜动静脉瘘 结论 神经内镜辅助手术治疗SDAVF作为一种新的手术治疗方式，在疗效确定的前提下，减少手术创伤，降低医疗费用，缩短住院时间，符合神经外科“微侵袭开展的趋势。 随着神经内镜技术在各级医院中的逐渐开展，内镜辅助手术治疗将以其独特的优势在SDAVF的治疗中发扬重要的作用。u神经内镜辅助手术治疗硬脊膜动静脉瘘神经内镜辅助手术治疗硬脊膜动静脉瘘 SDAVF多发于中老年男性胸腰段，左右两侧发病无统计学差别，手术治疗效果一定，大部分患者经治疗后脊髓功能提高或坚持不变。 MR是筛查SDAVF的有效手段，对于M

19、R疑似患者，MDCTA可以发现椎管内异常引流静脉及瘘口位置，无创、简便，适于各级医院筛查病人，可以为DSA检查提供针对性指点，减少操作者及病人的放射性暴露时间，减少造影剂的用量。DSA检查为SDAVF确实诊手段，为诊断本病的金规范。 椎间盘突出和脊髓炎为本病最主要的误诊诊断。误诊延伸了SDAVF患者从病症出现到确诊的时间，使脊髓水肿变性直至坏死，出现严重的觉得、运动及大小便妨碍，治疗预后差。加强各科室间的协作，争取早诊断、早治疗是减少病残、改善预后的主要方法。 作为一种新的治疗方法，神经内镜辅助手术治疗硬脊膜动静脉瘘微创、平安、有效。u结结 论论 致谢值此论文完成之际，首先向尊崇的导师刘树伟教授、李新钢教授和鲍修风教授值此论文完成之际，首先向尊崇的导师刘树伟教授、李新钢教授和鲍修风教授表示衷心的赞赏！表示衷心的赞赏！特别赞赏李刚教授、徐淑军教授和江玉泉教授多年来的协助和指点，在此谨致特别赞赏李刚教授、徐淑军教授和江玉泉教授多年来的协助和指点，在此谨致谢意。谢意。赞赏凌风教授的介入团队给予我的专业性指点，特别赞赏张鸿祺教授、张鹏教赞赏凌风教授的介入团队给予我的专业性指点，特别赞赏张鸿祺教授、张鹏