中低位直肠癌术后复发的临床分析

1、临床医学论文中低位直肠癌术后复发的临床分析【关键词】，直肠肿瘤；，外科手术；，复，发摘要：目的：探讨中低位直肠癌术后复发的原因与预防。方法：对1995年1 月至2005年12月间收治的中低位（肿瘤下缘距肛缘<8cm以下）直肠癌98例手术 治疗的临床资料进行回顾性分析。结果：手术后复发者有20例，复发时间为3个 月至3年，分析发现复发与病理类型、病期与术式选择有一定的关系（p<005） o 结论：根据不同患者的病理类型、病期及肿瘤的位置选用合适的术式，完整地切 除喧肠系膜及清除癌旁组织是提高临床疗效的重要条件。关键词：直肠肿瘤；外科手术；复 发cl inical analysis o

2、f postoperat ive recurrence of middle/lower rectal carcinomaabstract: objective: to investigate the causes and prevention of postoperative local recurrence in middle/lower rectal carcinoma method: the data of 98 cases of operated rectal carcinoma with the distance of 8cm from the anus were analyzed

3、retrospectively inl995.1 lo 2005.12. result: 20 cases were fund local recurrence the recurrence t ime was 336months. the recurrence was related to the histological type, depth of invasion and the resection method conclusion: the histological type, depth of invasion, radical resection of tumor margin

4、 and unscientific nanal preservation are the prominent factors for the postoperative recurrence of middle/lower rectal carcinomakey words: rectal carcinoma > surgicalopcration ； recurrence回顾性分析我院从1995年1月至2005年12月以来手术治疗距肛缘8.0cm以 下的中低位直肠癌98例患者的临床资料，经过随访复发并经病理证实者20例， 复发率为20.4%。本文对与复发有关的因素进行了回顾性分析，对预

5、防复发的措施 进行了探讨，现报告如下。1临床资料1.1 一般资料：本组硏究对象98例，其中男63例，女35例；年龄2478 岁，中位年龄为51岁。1.2病理类型与复发的关系见表1。分化型腺癌复发率最低，粘液腺癌及低 分化腺癌复发率均高（p<0.05）。13肿瘤分期与复发的关系见表2 ° dukes a与dukes b、dukes c相比，复 发率明显降低（pvo.05），这说明早期手术是提高疗效的关键因素。1.4肿瘤与肛缘距离与复发的关系见表3。表1病理类型与复发的关系（略）注：各型与分化型比较 (p<0.05)表2肿瘤分期与复发的关系(略)注:dukes a 与 duk

6、es b、c比较 (p<0.05)表3肿瘤与肛缘距离与复发的关系(略)1.5手术方法：所有患者均采用下腹部纵切口，进腹后先探查全腹腔，常规 游离、结扎系膜下动静脉，游离从乙状结肠左侧开始，显露左侧输尿管，并加以 保护，用电刀进行锐性分离，采用全直系膜切除术的方法。乙状结肠过短吻合困 难者均游离脾区结肠，会阴肛门部手术，充分进行扩肛，使肛门括约肌处于松弛 状态。手术要点：暴露肛管与齿状线以上术野，采用4针悬吊法显露肛管齿状 线以上术野，再用双叶肛门牵开器显露术野；剥离齿状线上1ocm粘膜并切除， 在齿状线上1.0cm粘膜下注射0.1%肾上腺素生理盐水，粘膜明显隆起，于齿状线 上1.0cm处

7、环行切开粘膜，向上钝性潜行剥离直肠粘膜长约24cm，经腹腔上大 直角钳后在此处切断直肠，保留齿状线l0cm以上直肠肌鞘约24 cm ；结肠 全层与直肠粘膜及粘膜层吻合，将结肠残端经直肠肌鞘由肛门拖出，行结肠浆肌 层与直肠肌鞘间断缝合4针，达到减张固定作用，然后再行结肠残端全层与直肠 残留粘膜及粘膜下间断缝合812针，最好采用可吸收线；重建直肠瓣及牴曲； 紙前放置双腔套管于肛门外侧'皮肤戳孔处引山固定'接负压引流或无菌引流 袋'一般术后2472h拔出引流管。16手术后治疗：手术后均给予常规化疗。手术后4周开始化疗，方案按amf 方案（表阿霉素5060mg、丝裂霉素8 mg

8、、5-fu 500 mg）化疗，共三个疗程。 对dukcsc期患者手术后1个月行常规放疗，放疗区域为盆腔及吻合口周围，放疗 量为5060gy。对所有患者术后定期进行随访。2复发的临床表现2.1保肛手术的复发症状：主要表现为大便次数增多及粘液血便，指肛检查 可触及肿块。除自肛门排出血性分泌物外，常有会阴部肿痛。22影像检查：本组病例有22例曾做ct检查，发现肿块者18例，做b超 检查者19例，发现肿块者14例。23复发部位：单纯吻合口复发4例，伴周围浸润8例，残端复发3例，淋 巴结转移5例。3结果施行乙状结肠造口术3例，姑息性局部切除术10例，会阴部肿块广泛切除术 5例，保守对症治疗2例。随访：

9、本组随访6个月至8年，随访率91.2%，中位随 访时间5.8年，随访5年以上者89例，局部复发率为20.4%，复发时间为13年 内。治疗后生存3年者14例，3年生存率70% 存活5年者6例，5年生存率30%。4讨论复发的槪念与相关因素：直肠癌术后复发，一般是指手术后原发性肿瘤附近 组织器官或手术野内再出现的癌灶。可表现为吻合口复发，肠旁组织复发，周围 器官的浸润及淋巴结转移等1。文献报道直肠癌局部复发率为5%20%24， 一般认为距肛缘12cm以上的直肠癌与结肠癌相似，局部复发率低，而8cm以下的 直肠癌局部复发率较高。不少临床报道表明，直肠癌局部复发率与肿块大小、病 程分期、组织学恶性程度均

10、密切相关5。本文资料同样表明，粘液腺癌及低分 化腺癌，在局部复发组中分别占68.2%及63.6%，而在分化型腺癌仅占7.8% 两者 比较差异具有显著性意义(p<0.05)；在复发组中dukcsb和dukcsc期分别占24.1% 和67.4% » dukesa则仅占2.9%，差异也具有显著性意义(p<0.05)。关于手术方法的安全性和可行性：近年来随着对直肠癌的局部解剖、病理、 生物学特性及其淋巴转移规律的深入硏究，人们越来越重视在保住生命的同时也 要求有艮好的生活质量6。为此，探讨保留良好肛门括约肌功能的术式已成为 目前外科硏究的热点。保肛术能否降低术后吻合口痿的发生率、

11、维持良好的肛门 排便控制功能的关键是结肠、肛管吻合技术的可靠性，并完整保留健全的括约肌 功能和完整的感觉反射功能。早在80年代parks的结肠肛管吻合术，术后伴有较 高的吻合口痿发生率(18%)7，需常规做腹部横结肠造口，给患者增加了痛苦。 前切除术不管是手工缝合法还是吻合器法，吻合口痿的发生率约81% 8。分析 其痿发生的原因主要是结肠与肛管吻合口存在较大的张力，吻合肠段的血供欠佳 以及吻合技术上的缺欠。针对上述原因，我们设计的套入式结肠直肠粘膜吻合术， 即是在齿状线上1.0cm以上向上切开并剥离出24cm直肠粘膜再切断直肠并完成 套入式吻合。由于我们同时把套入直肠肌鞘部分结肠的浆肌层与直肠

12、肌鞘的肌层 做间断缝合4针，既起到减张作用，又达到加固作用，对预访和降低吻合痿的发 生起到了重要作用。从本组98例患者的临床硏究结果来看，吻合口痿仅4.1%，明 显低于国内外报道的8%。说明套入式吻合法对预防和降低吻合口痿具有重要意义。中下段直肠癌根治性切除的要点：做好根治性切除是提高中低位直肠癌疗效 的重要条件，结合我们的治疗经验，参照文献报道，可槪括为以下四点：保证 直肠全系膜切除。自heald提出全系膜切除（tme）并取得满意的效果以来，这个 观点与方法已被广泛接受，而且明显地降低了手术后的复发率9。在手术操作 中应强调两点：即保证盆筋膜脏层的完整切除和切除的直肠系膜要达到肛提肌水 平或

13、超过肿瘤下缘5cm。手术应用电刀紧贴盆壁分离，避免大块结扎，减少肿瘤播 散，切除系膜上的肿瘤结节；重视肿瘤侧方的切除。由于盆腔解剖的特殊性， 手术野暴露不够充分，手术难度较大，肿瘤可向任何方向侵犯，故应重视三维切 除的立体观念，保证肿块四周的切缘，特别是在侧韧带处，如果切除不彻底，会 导致肿瘤复发；会阴部的切除范围应当充分。一般认为，会阴部的切除范围应 该是前为会阴中心，后为尾骨尖，两侧为坐骨结节，紧贴盆壁切断肛捉肌，如果 肿瘤侵犯前列腺、阴道，则应一并切除。而在工作中，常常为了争取会阴切口的 一期愈合，会阴部切口仅沿肛门、肠管壁切除，而使直肠旁组织未能彻底清除， 从而导致短期内会阴部复发；慎

14、重选择直肠癌保肛手术的适应症。在直肠癌的 手术中'下切缘是争取保肛的关键，已应用了半个世纪的5.0cm的金标准已受到 挑战。已有多项临床硏究表明，肿瘤向远端扩散很少超过2.0cm。因此，大多数学 者认为肿瘤下切缘为23cm，极少部分人将肿瘤下切缘定为1.0cm。近年来由于 吻合器的广泛使用'保肛手术明显增多'少数医生甚至忽视肿瘤手术的根治性'片面迫求生活质量，肓目做了一些超低位保肛手术，从而增加了肿瘤的复发10。我们认为下切缘应该根据不同类型的肿瘤而有所区别，对于肿瘤小、分化艮好、 病期早、有蒂或内生型生长的肿瘤，下切缘在23cm已足够，而对分化差、恶性 程度高

15、如粘液腺癌及未分化型癌或肿瘤呈浸润型生长者，仍需5.0cm，同时，更値 得重视的是下切缘测量的准确性，应在无张力下测量，如果在牵拉时测量，易产 牛误差，导致错误的判断。对局部复发治疗应持积极的态度：局部复发是直肠癌手术后死亡的主要原因， 约80%的患者仅死于局部复发而无远处转移。及早发现局部复发，给予积极的治疗， 有可能进一步提高治疗效果。直肠癌术后随访应认真、细致，术后3个月内应进 行盆腔ct检查，并可以在以后的随访中参考对照。对于保肛患者，直肠指检是非 常重要的，因为它可以发现吻合口的早期复发，复发确诊后，由于直肠周围器官 的合并切除，对机体主要功能影响较小，为再次手术提供了有利的条件，应

16、积极 地进行手术治疗，同时辅助放疗、化疗以使取得更好的疗效。参考文献：1 王舒宝直肠癌的诊断和治疗进展j中国实用外科杂志，1996， 16(3) ： 183 2有0宝铭蒋家驷，王喜，等949例直肠中下段癌的外科治疗j中华外科杂志,1992 30(7) ： 417-419.3黄黎明，胡侑年，陈巍.直肠癌术后局部复发因素与防治的探讨j 肿瘤防治杂志'20018(1) ： 60-62.4董新舒，赵鹏，于志伟.直肠癌miles术后会阴部复发原因分析j 中国实用外科杂志，2002，22(6) : 334-336.5陈真，杨步荣，李刚，等直肠癌miles术后会阴部复发原因分析j 中国实用外科杂志，2001，21(11) ： 662-664.6李世拥，郁宝铭.进一步提高大肠癌的诊治水平j屮华外科杂志， 2001 ， 39 : 422-425.7 parks ag ' percy jp. resection