欣维宁保架护航篇PPT学习教案

1、会计学1我们需要共同关注：我们需要共同关注：第1页/共45页我们共同关注我们共同关注PCIPCI围术期的围术期的：第2页/共45页*冠状动脉腔内成形术李占全、吕树铮主编，2009.8第3页/共45页2.n住院死亡率增加510倍n处理原则：预防重于治疗关于慢血流关于慢血流/ /无复流无复流第4页/共45页32124 48 hrs内拟行PCI+ 阿昔单抗 阿司匹林+肝素噻氯匹定高危 NSTEMIACSBolognese L et al.: JACC 2005, in press 0.4 g/kg /min X 30 min, followed by 0.10 g/kg/min up to 12 h

2、oursRandomized Comparison UpstrEam Standard Dose Tirofiban Versus DownstrEam High-doSe Tirofiban or Abciximab in High-risk ACS Treated With PCI 阿司匹林+肝素噻氯匹定阿司匹林+肝素噻氯匹定上游替罗非班24 48 hrs内拟行PCI+ HBD替罗非班 24 48 hrs拟行PCI第5页/共45页Bolognese L et al.: JACC 2005, in press第6页/共45页上游使用欣维宁可以：上游使用欣维宁可以：预防预防PCIPCI慢血流或

3、无复流的发生慢血流或无复流的发生Bolognese L et al.: JACC 2005, in press第7页/共45页 PCI围术期发生率约为围术期发生率约为09.6%*经皮冠状动脉介入治疗指南(2009). 中华心血管病杂志，2009，37(1): 4-25第8页/共45页凝血酶生成组织因子黏附分子血小板激活血管壁炎症反应PCI围术期血栓形成主要机制围术期血栓形成主要机制Hoffmann R et al. Circulation. 1996;94:1247-1254是一种少见但严重的术后并发症，常伴MI或死亡*经皮冠状动脉介入治疗指南(2009). 中华心血管病杂志，2009，37(

4、1): 4-25第9页/共45页ON TIME-2在救护车或转诊中心被确诊为急性心梗(STEMI)阿司匹林+ 600 mg 氯吡格雷 + UFH冠脉造影替罗非班安慰剂导管室冠脉造影必要时使用替罗非班持续使用替罗非班*N=9846/2006-11/2007PCI*Bolus: 25 g/kg & 0.15 g/kg/min infusionHamm CW et al. Abstract 413-5. Presented April 1, 2008, at the American College of Cardiology 57th Annual Meeting in Chicago,

5、IL.转运第10页/共45页替罗非班可明显减少支架内血栓的发生替罗非班可明显减少支架内血栓的发生ON TIME-2第11页/共45页GOLD研究研究Steinhubl SR, et al. Point-of-care measured platelet inhibition correlates with a reduced risk of an adverse cardiac event after percutaneous coronary intervention: results of the GOLD (AU-Assessing Ultegra) multicenter study.

6、 Circulation, 2001 May 29; 103 ( 21 ): 2572-8PCI术后术后MACE风险和治疗期间的血小板抑制率密切相关风险和治疗期间的血小板抑制率密切相关第12页/共45页UA/AMI72Hr n=2141阿司匹林325mg肝素10000u iv介入术中导丝通过冠脉病变随机分组替罗非班10ug/kg iv 3 min 0.15ug.kg-1.min-1 36h安慰剂 10ug/kg iv 3 min 0.15ug.kg-1.min-1 36hACT 300400Sn=1071n=1070术后应停用肝素，当ACT180s时，拔除动静脉鞘管。替罗非班持续输注36小时

7、The RESTORE Investigators. Circulation. 1997; 96:1445-1453.第13页/共45页The RESTORE Investigators. Circulation. 1997; 96:1445-1453.RESTORE：联合终点/紧急血运重建第14页/共45页1安慰剂较好安慰剂较好IIb/IIIa 较好较好试验试验安慰剂安慰剂IIb/IIIaN0.110RESTORE1.1%0.9%12,940EPILOG1.2%0.9%4891RAPPORT1.3%1.0%5374CAPTURE1.3%1.0%6639EPIC1.7%1.5%20991.3%

8、IMPACT I1.0%67891.2%IMPACT II0.9%10,799ESPRIT1.0%0.8%17,403ISAR-21.1%0.8%17,804ADMIRAL1.2%0.8%18,104EPISTENT1.1%0.8%15,3391.3%CADILLAC 0.9%20,186OR & 95% CI0.73 (0.55, 0.96)P=0.02427% P=0.024GPIIb/IIIa受体拮抗剂在PCI中的应用Kong D, et al. Am J Cardiol. 2003; 92:651-655第15页/共45页安慰剂更好IIb/IIIa 拮抗剂更好00.511.52

9、危险比 & 95% CI试验名称安慰剂IIb/IIIaNEPIC9.6%6.6%2,099IMPACT-II8.5%7.0%4,010EPILOG9.1%4.0%2,792CAPTURE9.0%4.8%1,2656.3%RESTORE5.1%2,14110.2%EPISTENT5.2%2,3990.62 (0.55, 0.71)p 0.0000000018.8%汇总5.6%16,770ESPRIT2,06410.2%6.3%30 天死亡/心梗38% (P 200sUFH 60100 IU/kgACT: 250300s否 第22页/共45页提前应用替罗非班对急性提前应用替罗非班对急性ST

10、ST段抬高段抬高心肌梗死患者急诊介入治疗疗效的影响研心肌梗死患者急诊介入治疗疗效的影响研究究2006;11 首都医科大学心血管疾病研究所北京朝阳医院心脏中心第23页/共45页n常规治疗组: 急诊冠脉造影结束后开始应用n早期使用组: 获取知情同意后在急诊室即开始应用第24页/共45页常规使用组常规使用组N=78导管室推注欣维宁导管室推注欣维宁10 g/kg，之后静脉持续滴注，之后静脉持续滴注0.15 g/kg/min 36小时。小时。ASTEMI 年龄年龄80岁岁 N=158随机随机早期使用组早期使用组 N=80急诊室推注欣维宁急诊室推注欣维宁10 g/kg ，之后持续滴注，之后持续滴注0.15

11、 g/kg/min 36小时小时术中鞘管内推注肝素术中鞘管内推注肝素70IU/kg如无禁忌，所有患者均在急诊室顿服阿斯匹林如无禁忌，所有患者均在急诊室顿服阿斯匹林300mg和氯吡格雷和氯吡格雷600mg。n 术后常规皮下注射低分子肝素术后常规皮下注射低分子肝素57天，如同时应用主动脉内球囊反搏支天，如同时应用主动脉内球囊反搏支 持，可选用静脉肝素抗凝。持，可选用静脉肝素抗凝。试试 验验 设设 计计 2006;11 第25页/共45页第26页/共45页相关治疗时间的比较相关治疗时间的比较治疗时间段组 别P常规使用组（n=80）早期使用组（n=78）OnsetDoor（h）3.13.5(0.5-1

12、3)3.24.2(0.5-12)NSDoorBalloon（min）83.834.8(20-120)84.948.4(20-60)NSInjectionBalloon（min）5.612.3(3-40)45.420.1 (30-65)0.012006;11 第27页/共45页两组术前两组术前TIMITIMI血流的比较血流的比较2006;11 第28页/共45页技术操作。2006;11 第29页/共45页凝血酶胶原5-羟色胺肾上腺素活化的血小板活化的血小板 COX 抑制剂抑制剂 ADP受体受体 拮抗剂拮抗剂血小板活化 Gp IIb/IIIa 受体拮抗剂主要抗血小板药物作用机制第30页/共45页主

13、要抗血小板药物作用特点u环氧化酶抑制剂（ASA）uADP受体拮抗剂（抵克立得/氯吡格雷)u5-HT受体拮抗剂 （安步洛克） u GPIIb/IIIa受体拮抗剂l是作用于血小板聚集的最终通路l竞争性占据GPIIb/IIIa受体，阻止纤维蛋白原等与该 受体的结合，从而抑制血小板的聚集l作用可逆仅能不可逆地抑制其中的一条或几条通路，从而部分抑制血小板聚集第31页/共45页AciximabEptifibatideTirofiban分子量 5000800500选择性差较强较强血浆半衰期10-15分钟1.5-2.5小时1.5-2.5小时受体抑制可逆性差(输注血小板)较强(停药)较强(停药)出血发生率多较少

14、较少血小板无力症相对较多少少安全性相对较差相对较好相对较好价格昂贵相对较低相对较低适应证(FDA)PCIACS，PCIACS，PCI三种GP IIb/IIIa受体拮抗剂的比较第32页/共45页第33页/共45页I IIa IIb III拟行拟行PCI术，静脉使用术，静脉使用GPb/a拮抗剂拮抗剂BAAbciximab仅用于立即行仅用于立即行PCI患者，否则用患者，否则用Eptifibatide或或TirofibanUA/NSTEMI 诊断治疗指南 (ACC/AHA 2007 )C症状和胸痛反复发作、严重心律失常、心衰的患者行造影检查前静脉使用症状和胸痛反复发作、严重心律失常、心衰的患者行造影检

15、查前静脉使用GPb/a拮抗剂拮抗剂C已用阿司匹林、氯吡格雷和抗凝剂但症状反复发作的患者造影检查前静脉使用已用阿司匹林、氯吡格雷和抗凝剂但症状反复发作的患者造影检查前静脉使用GPb/a拮抗剂拮抗剂BUA/NSTEMI患者造影术前联合使用氯吡格雷和患者造影术前联合使用氯吡格雷和GPb/a拮抗剂拮抗剂B药物保守治疗患者，在抗凝和抗血小板基础上，联合使用药物保守治疗患者，在抗凝和抗血小板基础上，联合使用Eptifibatide或或TirofibanAbciximab不能用于未行不能用于未行PCI患者患者第34页/共45页NSTE-ACS诊断治疗指南：ESC 2007I IIa IIb III 除了除了

16、PCI患者，患者，abciximab不推荐用于不推荐用于NSTE-ACS GPb/a拮抗剂必须和抗凝制剂合用拮抗剂必须和抗凝制剂合用 术前未用术前未用GPb/a拮抗剂的高危患者，开始拮抗剂的高危患者，开始 PCI术时建议立即使用术时建议立即使用abciximabAA 中高危中高危NSTE-ACS，特别是肌钙蛋白（，特别是肌钙蛋白（+）、糖）、糖 尿病、尿病、ST段压低患者，建议除口服抗血小板制段压低患者，建议除口服抗血小板制 剂外加用剂外加用Eptifibatide或或Tirofiban患者。患者。 肌钙蛋白肌钙蛋白(+)女性女性NSTE-ACS患者建议使用患者建议使用 GPb/a 拮抗剂拮抗

17、剂 术前已使用术前已使用Eptifibatide和和Tirofiban患者，患者， PCI 术中和术后应继续使用术中和术后应继续使用B第35页/共45页 I 类（A） UA/NSTEMI PCI前未服用氯吡格雷的，术前应使用 一种GPIIb/IIIa受体拮抗剂IIa类（B） UA/NSTEMI PCI术前已使用氯吡格雷的，PCI时可同 时使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 STEMI行PCI，可尽早使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 择期PCI已置入支架的高危患者或病变可以使用，但 需权衡出血/获益风险 (ACS、近期MI、桥血管狭窄、CTO病变、CAG可见 的血栓性病变) new第36页/共

18、45页n5分钟血小板抑制率93% 快速完全抑制血栓形成，方便患者急救n可逆性好 停药后1.5-4小时血小板功能迅速恢复， 使用安全方便第37页/共45页第38页/共45页（APTT 5270s）第39页/共45页u使用时机l高危患者越早越好u持续时间lACS患者至少48h，PCI 患者术后至少36hl个体化u给药早，剂量足，监测及时，持续时间个体化 第40页/共45页u监测血小板计数 负荷剂量6h后及用药期间，至少每日1次；当血小板数明显下降时，应加强监测 。l血常规法：发现血小板计数减少者，应采用枸橼酸抗凝法和指血法复测l阻抗法l激光散射法u监测血小板功能 l血小板聚集率：ADP诱导l血栓弹力图：AA、ADP等激活剂第4