心脏病术后中心静脉导管CRI及CRB的危险因素分析及防治

1、心脏病术后中心静脉导管cri及crb的危险因素分析及防治潘仲惠 通讯作者 张章 重庆三峡中心医院心脏外科 重庆 404000【摘要】 目的 探讨与分析心脏病术后中心静脉导管cri及crb的危险因 素分析，总结防治措施方法 选择2 0 13年1月至2 0 1 4年1月来我院心脏 外科手术治疗的2 1 0例患者为研究对象，对其留置的中心静脉导管进行尖端细 菌培养，同时进行血培养结果2 1 0例中发生cri2 5例(1 1 . 9 0%),其中革 兰氏阳性菌1 3例(5 2 . 0 0 %)，革兰氏阴性菌9例(3 6.0 0 %)，真菌3例(1 20 0 %).前5为致病菌为:表皮葡萄球菌、金黄色葡

2、萄球菌、肺炎克雷白杆菌、 铜绿假单胞菌、白色念珠菌4例泼生crb 4例(1 . 9 0 %).cri及crb的发生与 疾病类型、穿刺途径及置管时间有关结论严格执行无菌操作，首选锁骨下静脉 作为穿刺部位，缩短静脉导管留置时间,合理使用抗牛素可降低心脏病术后中心静 脉导管cri及crb的发生.【关键词】心脏病;中心静脉导管;危险因素【中图分类号】r4 7 37【文献标识码】b【文章编号】1 008 631 5 ( 2 0 1 5 ) 1 2-0026-02心脏外科手术为创伤相对较大的手术，术后患者全身抵抗力会明显下降，术后 感染相对较高1 .中心静脉导管(cvc)在心脏外科术中、术后可起到各种监测

3、、治 疗作用.cvc作为直接与心脏和血循环相连的通道，管理不善会导致感染难以控制 2 .如何科学管理cvc,降低中心静脉导管相关感染(cri)及导管相关性菌血症 (crb)是临床一直探讨的课题之一，木文通过对我院2 1 0例心脏外科患者术后中 心静脉导管尖端进行培养，对其相关资料进行回顾性分析,以了解cri及crb的危 险因素，为临床提供参考.1资料与方法11 一般资料选择2 0 1 3年1月至20 1 4年1月来我院心脏外科 手术治疗的2 1 0例患者，其中男1 0 3例，女9 7例;年龄2个月 6 5岁,平均年 龄3 45 2 ± 87 3岁;先天性心脏病1 0 7例

4、,冠心病4 8例,风湿性 心脏病5 5例;锁骨下穿刺9 8例;颈内静脉穿刺7 5例;股静脉穿刺3 7例.12导管收集原则及方法医师根据患者病况决定拔岀中心静脉导管吋间， 若插管部位皮肤有感染征象或患者出现不能解释的全身感染症状(白细胞计数1 5 × 1 0 9儿体温3 9 °c)则需立即拔出釆取外周血1 0 ml于梅里埃 血培养试管内送检，导管尖端1 cm于无菌肉汤增菌试管中送检.13判断标准 采用荷兰bact/albert 1 2 0细菌培养仪予以细菌培养， 阳性菌株予以抗生素的纸片法药敏鉴定采用法国生物梅里埃公司api鉴定系统 予以药敏鉴定，按美国临床实验室委

5、员会(nccls)最新标准进行操作和结果判断. 导管尖端致病菌定量培养&洋;1 0 3个菌落为cri;导管培养阳性及血培养阳性， 且两者分离出来的细菌相同，又排除其他来源为crb 3.1 . 4 统计学处理 采 用spss 19.0软件进行统计学处理，采用x 2检验，以pv 00 5为差异具有 统计学意义.2结果2. 1病原菌菌群分布情况 2 10例中发生cri2 5例(11. 9 0%), 其中革兰氏阳性菌1 3例( 5 2. 0 0 %)，革兰氏阴性菌9例(3 6.0 0 %)'真菌 3例(12. 0 0 %).前5为致病菌为:表皮葡萄球菌7例( 2 8. 0 0 %),金

6、黃色 葡萄球菌5例(2 0.0 0 %),肺炎克雷白杆菌4例(16.00 %)，铜绿假单胞菌 3例(12. 0 0%),白色念珠菌2例(80 0%);发生crb4例(1. 9 0 %),其 中金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌合并光滑 念珠菌各1例病菌药敏情况 各种病原菌药敏谱及耐药情况,详见表13.3 讨论魏敏等4 人表明静脉导管病原菌以革兰阳性菌为主，表皮葡萄球菌排列居 首，其次为鲍氏不动杆菌，耐药严重,icu是阳性病原菌的主要来源，真菌感染严重， 应引起重视;应加强临床观察和护理，预防血管内导管相关感染的发生本研究中， 心脏外科手术术后中心静脉导管主要致病菌为葡

7、萄球菌，其中大部分为表皮葡萄 球菌、金黄色葡萄球菌为降低cri及crb的发生率,在预防和进一步治疗吋需尽 早的应用抗球菌的抗生素李柳琴等5 表明由于近世纪来人量抗生素的广泛使 用，作为正常菌群的表皮葡萄球菌已产生大量耐药性,皮葡萄球菌对青霉素g、 β内酰胺酶、红霉素、复方磺胺甲嗯畔、氨节西林/舒巴坦、苯卩坐西林等 很多药物都有耐药性，完全敏感的药物已经不多刘彩林等6 人表明6年间金黄 色葡萄球菌的耐药率持续保持较高的水平，耐药现象严重，并且mrsa检出率有逐 年上升的趋势本研究中，表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌对大部分抗菌药物均具 有较高的耐药性,结果与上述文一-致万古霉素是治

8、疗血浆凝固酶阴性葡萄球菌感 染的最理想药物'由表1可见，表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌对该类药物的敏感 性为1 0 0 %革兰阴性杆菌的侵入数量虽少，但因其全为高度耐药条件的致病菌, 对氯霉素、哌拉西林、四环素的耐药性超过7 5 %,控制困难，对美罗培南及亚胺 培南具有较高的敏感性，高于8 0 %，故其可作为革兰阴性杆菌的首选表3可见， 念珠菌对伊曲康畔、两性霉素一b较为敏感，为避免真菌感染，术后需避免长期大 量使用广谱抗生素本文中，先心病组cri、crb的发生率明显低于风心病组、冠心 病组,经比较(均pvo0 1)这可能与风心病组、冠心病组患者易老年为主，该 类人群年老体弱,多合并各种

9、慢性疾病，且该类病人在以往的治疗中常使用广谱抗 生素，耐药性高，故其导管感染的几率相对增高王少丹等7 人表明颈内静脉与股 静脉途径导管相关性感染发生率相近6 . 0 0 %( 6 / 1 0 0 )比1 02 0 %( 1 0/9 8)(p> 0. 0 5),二者均明显高于锁骨下静脉途径2 . 3 4 %(3/1 2 8 )(p< 00 5 ).本文中，锁骨下穿刺组cri和crb的发生率明显低于颈内静脉 穿刺组、股静脉穿刺组,经比较(x 2 = 63 2 7,4. 0 0 7,pv 0. 0 5).这是 因股静脉穿刺靠近会阴部厂其皮肤潮湿易滋养细菌且易受大小便直接污染，故其更 易感

10、染8 颈内静脉因管道不易固定，易对穿刺部位皮肤造成连续刺激口易流汗， 另在对患者予以吸痰操作时易造成气管插管分泌物直接污染穿刺部位9 .因此 为了降低感染率，可首选锁骨下静脉作为穿刺部位董纟刍纟刍等1 0 人表明cri与 导管留置时间(x 2 = 4 3 . 7 4 6 ,or= 75 3 8 )有相关性，减少导管留置吋间 可以降低cri的发生率本文中，留置时间越长其cri的发生率越高，静脉管留置吋 间超过6d组的cri感染率明显高于6 d以内组，经比较(x2 = 54 6 4,pv 00 5 )这是因导管植入后4 8 h内可出现导管内纤维蛋白沉积，形成纤维蛋h 鞘，而其可为穿刺部位的病原微生

11、物提供滋养1 1 为了降低cri的发生，工作中 需严格进行无菌操作，缩短静脉留置时间，若静脉导管超过6 d还不能拔出者，需密 切观察穿刺周围皮肤的变化为了预防心脏病术后中心静脉导管cri及crb的发 生,医护人员除了需严格执行无菌操作，首选锁骨下静脉作为穿刺部位，缩短静脉 导管留置时间，合理使用抗生素外，还需制定并采取集束化的早期干预措施集束 化干预措施包括:(1 )进行中心静脉置管、中心静脉护理专业培训(2 )使用专用的 中央静脉置管术换药包专用的中央静脉置管术换药包将所需用物集合一处，减少 准备用物环节( 3 )更换敷料时操作规范即使穿刺部无渗液、渗血，无发红、肿胀、 疼痛，每7天也必须更

12、换敷料，如发现上述情况及时更换敷料更换敷料吋操作规 范，包括4次洗手,3遍消毒,3次免缝胶带等(4)免缝胶带的使用,不需要缝合， 且固定牢靠，可以减少患者皮肤损伤.(5 )建立由护士长一主诊医师一院感质控护 士组成的集束干预策略质量控制体系/呆证集束干预策略的各个环节有考核标准、 有详实记录.参考文献1孙跃玉，陈炫炜，郭予雄等.重症监护室术后先天性心脏病患 儿院内感染细菌分布及耐药性分析卩实用儿科临床杂志,2 0 1 2,2 7(2 2): 17 12-17152郭舒婕，王晓敏，张瑜等.心脏术后中心静脉导管感 染的原因分析及干预措施的研究卩中华医院感染学杂志,2 0 1 2,2 2(2 2):

13、 5 0 0 5 - 5 0 0 7 . 3贾鹏，黄睿，李刚等.先天性心脏病患儿术后中心静 脉导管相关性血流感染的调查分析卩中华医院感染学杂志,2 0 1 5,( 3 ):6 8 8 - 6 8 9,6 9 24魏敏,徐月花，邢霄等.静脉导管培养阳性病原菌分布 及耐药性分析卩中华医院感染学杂志,20 14,24(1): 42-44.5李 柳琴，饶富顺.表皮葡萄球菌1 1 2株耐药性分析j.检验医学与临床,2 0 1 3, 1 0(6): 739-74 06刘彩林，孙自舖，陈中举等.2 0 0 6 - 2 0 1 1 年金黄色葡萄球菌耐药性变迁分析卩中国抗生素杂志,2 0 1 3,3 8 (6 ):4 6 7 - 4 7 27王少丹，唐平，梁彦涛等.三种途径深静脉置管在icu急危重 症患者中的应用比较卩中国医师进修杂志,2 0 1 0,33(6 ): 48-498 胡占升，于学江.三种不同途径经皮深静脉置管术临床应用分析卩中国全科医 学,2 0 1 0 , 1 3 ( 6 ): 6 4 2 6 4 3. 9石爱丽.不同中心静脉置管途径在 急危重患者中的应用j浙江医学,20