肾穿刺活检术的准备和操作方法PPT课件

1、经皮肾活检术的定义经皮肾活检术的定义肾活检，是在B超定位下，用肾穿刺针经背部皮肤刺入肾脏下极取材后，经电子显微镜、光镜及免疫荧光检查，作出肾脏病理诊断的方法。第1页/共28页经皮肾活检术的发展史经皮肾活检术的发展史 1923年，首例开放肾活检。 1934年，首例经皮肾活检。 1944年，首例X线造影定位下的经皮肾活检。 1961年，超声引导下经皮肾活检。 1984年，超声定位并监控肾活检全过程的肾活检技术推广。 国内开展经皮肾穿刺活检，兴盛于1980年以后。第2页/共28页方法简介方法简介开放肾活检（Open renal biopsy）经皮肾活检（percutaneous renal biop

2、sy）经静脉肾活检（Transvenous renal biopsy）腹腔镜下肾活检（Laparoscopic renal biopsy）第3页/共28页肾活检病理检查的意义肾活检病理检查的意义1 1. .明确肾疾病的病理变化和病理类型2.根据病理变化、病理类型和严重程度制定临床治疗方案3.根据病理变化、病理类型和严重程度判断预后4.通过重复肾活检，探索其发展规律，修正治疗方案5.丰富临床病理资料，发现新的肾疾病6.有助于科研，推动肾脏病学发展第4页/共28页适应证适应证 n急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时，应尽早穿刺；按急性肾炎治疗23月病情无好转应做肾穿。n原发性肾病综合征，

3、先治疗，激素规则治疗8周无效时肾穿刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗。n无症状性血尿，变形红细胞血尿临床诊断不清时，无症状性蛋白尿，蛋白尿持续1g/d诊断不清时应做肾穿刺检查。 原发性肾脏疾病原发性肾脏疾病第5页/共28页适应证适应证 继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。 急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺（包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转）。 移植肾：肾功能明显减退原因不清时，严重排异反应决定是否切除移植肾；怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。第6页/共28页禁忌证 肾穿刺是一种创伤性检查，选择穿

4、刺病例时不但需掌握好适应征，还要认真排除禁忌征。 绝对禁忌证：明显出血倾向，重度高血压，精神病或不配合操作者，孤立肾，小肾。 相对禁忌证：活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。肾肿瘤或肾动脉瘤。多囊肾或肾脏大囊肿。肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾。慢性肾功能衰竭。过度肥胖。重度腹水。心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。 第7页/共28页术前准备术前准备 交代病情 向病人及家属说明肾活检的必要性和安全性及可能出现的并发症，并征得患者本人及家属同意。向患者解释肾穿刺操作，解除病人的恐惧心理，以取得病人的配合。让其练习憋气（肾穿刺时需短暂憋气）及卧床

5、排尿（肾穿后需卧床24小时），以便密切配合。 交待相关注意事项，必须取得书面同意 （告知肾活检可能引起的各类并发症）。第8页/共28页术前准备术前准备 化验检查n 常规化验出凝血时间、纤维蛋白 原及凝血酶原时间、血肌酐和尿素 氮等。n 查血型、血常规、备血，术前常规 清洁肾区皮肤。n 双肾彩超检查,了解双肾大小、形态 和肾皮质厚度, 排除孤立肾、多囊 肾等禁忌证。n 高血压患者控制血压。 第9页/共28页术前准备 患者准备 抗凝治疗者术前停药3d，复查凝血指标 受检者术前1224h内排便 剧烈性咳嗽、腹痛及腹泻，推迟肾活检 女性应避开经期（非急诊肾活检） 控制血压在理想范围 焦虑及不合作者酌情

6、用镇静剂 可能发生出血并发症者术前维生素K及止血药 第10页/共28页操作步骤穿刺针：全自动穿刺枪 第11页/共28页操作步骤 体位 受检者取俯卧位，腹部肋缘下（相当于肾区位置）垫以510 cm棉枕减少肾脏移动。双上肢置于两侧，头向一侧偏斜，平静呼吸。 皮肤消毒 1%碘伏消毒液（2遍），消毒范围上至肩胛下线，下至髂后上棘连线，两侧至腋后线。 铺巾 第12页/共28页操作步骤 选择B超探头及穿刺针固定器 可选矩阵或扇形探头，穿刺针与固定器相匹配（固定器能将进针途径调整至合适的角度） 术前消毒探头及固定器（因B超定位及深度测定准确，现无需探测针预定位 ） 局麻： 1%普鲁卡因或2%利多卡因第13页

7、/共28页操作步骤1. 穿刺点定位：实时B超定位与引导第14页/共28页操作步骤2. 局麻: 皮内及沿进 针途径皮下局麻第15页/共28页操作步骤 3. 局麻后, 尖刀切开穿刺点皮肤,在超声引导下进针, 当针尖抵肾被 膜致凹陷时, 嘱患者吸气后憋气, 发射活检枪迅速拔针。 4. 常规取23针, 固定标本。分别送光镜、电镜和免疫荧光检查。 5. 术后穿刺点加压沙袋20 min, 嘱患者平卧24h, 多饮水, 密切观察 尿常规及血压变化, 必要时超声复查。以检出肾小球作为取材成 功, 获得10个以上肾小球为满意标本。第16页/共28页操作步骤 标本长度 肾组织长1.01.5cm（标本过短肾小球数少

8、，过长则易穿通肾脏，致包膜下血肿和/或肉眼血尿） 通常12次取到足够肾组织 合格组织应包括皮质和髓质 取组织不够或空穿时可重复穿刺 第17页/共28页操作步骤 送检 按要求分割肾组织及处理，即刻送检 行光镜、免疫病理和电镜检查 光镜 10的中性福尔马林溶液和/或升汞-苦味酸 电镜 3.75%的冷戊二醛 免疫荧光 低温生理盐水纱布 特殊要求者用相应的固定液 第18页/共28页操作步骤 伤口处理 肾穿刺术后伤口敷以纱布，胶布固定 第19页/共28页注意事项 用手大鱼际部（或手指）在体表进针部位施压,平车送患者回病房 自体肾活检者施压穿刺点13 移植肾活检者压迫穿刺点30第20页/共28页注意事项

9、小心平移患者上床，嘱平卧位，严格腰部制动6h（四肢可放松，缓慢小幅度活动，严禁翻身及扭转腰部） 自体肾及移植肾活检术后均需卧床12h（如无高血压、肾功能不全等高危）因素 常规监测（术后6h内） 血压、脉搏、尿色、肤色、出汗情况、腰腹部症状及体征 第21页/共28页注意事项 血压下降或肉眼血尿者应反复查血常规、血细胞比积 腰腹部疼痛显著者查B超,观察有无肾包膜下血肿 避免或及时处理便秘、腹泻及剧烈咳嗽 禁止剧烈运动或重体力劳动（术后3周内） 第22页/共28页并发症及其处理 血尿 术后镜下血尿(绝大多数) 肉眼血尿 27 积极止血措施 血细胞压积6%或Hb 2g/L或血流动力学不稳定，必须补液 促尿液排出，保持泌尿道通畅，防止血凝块堵塞尿道 血细胞压积及Hb继续，及时输血、选择性肾动脉介入栓塞或外科手术控制活动性大出血 第23页/共28页并发症及其处理 肾周血肿 肾活检后35d 低热、腰痛（B超证实） 肾周小血肿卧床休息自行消散（无后遗症） 较大血肿3月内吸收 严重大血肿处理同严重肉眼血尿者 第24页/共28页并发症及其处理 尿潴留 协助排尿或行导尿术 明显肉眼血尿、尿中血凝块多者，易尿路梗阻导致严重尿潴留,应行经皮膀胱穿刺导尿或三腔导尿管导尿及反复冲洗膀胱，直