组合型人工肾病例讨论

1、降压才是硬道理降压才是硬道理组合型人工肾治疗组合型人工肾治疗维持性维持性血液透析相关难治性高血压血液透析相关难治性高血压实例实例病例介绍（一）病例介绍（一）v患者，患者，凌凌 X X X X，女，女，7 72 2岁；岁；v病史：确诊糖尿病病史：确诊糖尿病1515年，糖尿病肾病年，糖尿病肾病5 5年，血压高年，血压高1010年；年；v开始透析时间：开始透析时间：2012010 0年年3 3月；月；v透析频率：每透析频率：每2 2周周5 5次；次；v透析时间：透析时间：4h/4h/次；次；病例介绍（二）病例介绍（二）v血管通路：左前臂内瘘；血管通路：左前臂内瘘；v血流量：血流量：250-270ml

2、/min250-270ml/min；v尿量：无尿；尿量：无尿；v“干体重干体重”：5252公斤；公斤；v透析间期体重增长：透析间期体重增长：3.0-4.0kg3.0-4.0kg；v血压波动：血压波动：150-220/90-120mmHg150-220/90-120mmHg，透透析过程中高血压更为常见；析过程中高血压更为常见；病例介绍（三）病例介绍（三）降压药物使用情况降压药物使用情况5 5病例介绍（四）病例介绍（四）发病情况 患者于患者于2012.3.62012.3.6因因“头痛、头晕、恶心、呕吐头痛、头晕、恶心、呕吐1 1天天”由由门诊透析转入住院。门诊透析转入住院。1 1天前透析后出现上述

3、症状，无肢天前透析后出现上述症状，无肢体活动障碍等，血压体活动障碍等，血压220/120mmHg220/120mmHg，多次含化硝苯地，多次含化硝苯地平片血压好转后，返回家中，次日晨起后再次平片血压好转后，返回家中，次日晨起后再次出现出现上上述症状，伴四肢麻木述症状，伴四肢麻木，遂，遂急诊来院。急诊来院。 患者平时透析过程中经常血压明显升高，尤以透析患者平时透析过程中经常血压明显升高，尤以透析2 2小时后血压上升更为明显，达小时后血压上升更为明显，达200/100mmHg200/100mmHg以上，透以上，透析间期在家血压也经常偏高，一般在析间期在家血压也经常偏高，一般在150-200/90-

4、150-200/90-120mmHg120mmHg，反复多次调整降压药，并给予下调干体重、，反复多次调整降压药，并给予下调干体重、可调钠透析、低钙透析，每可调钠透析、低钙透析，每2 2周一次血液透析滤过治疗，周一次血液透析滤过治疗，血压下降不血压下降不理想。理想。v入院查体入院查体 Bp：190/100mmHg 消瘦，慢性肾病面容，精神差，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心脏扩大，心律整齐，未闻及心包摩擦音、心率70次/分，肝脾肋缘下未触及，腹水征阴性，双下肢无水肿，神经系统（-）。病例介绍（五）病例介绍（五）7 7辅助检查：辅助检查：v头颅头颅CTCT（2012012 2.3.6.3.6）：

5、未见异常）：未见异常v心电图（心电图（2012012 2.3.6.3.6）：提示心肌供血不足）：提示心肌供血不足v血常规（血常规（2012012 2.3.7.3.7）：）：WBC 4.39WBC 4.3910109 9/L/L；HGB 109g/LHGB 109g/L； PLT162 PLT162 10109 9/L/Lv生化（生化（2012012 2.3.7.3.7透前）：透前）：K 3.5mmol/LK 3.5mmol/L；Na138mmol/LNa138mmol/L；Cl:109mmol/LCl:109mmol/L；Ca 1.81mmol/LCa 1.81mmol/L；P 2.25mmo

6、l/LP 2.25mmol/L；CaCa* *P = P = 4.07254.0725（mmol/Lmmol/L）2 2；BUN 14.35mmol/LBUN 14.35mmol/L；Cr 755Cr 755 u umol/Lmol/L；PTH PTH 6 648.3pmol/L48.3pmol/Lv胸部、腹部、心脏超声：无胸腔、腹腔、心包积液胸部、腹部、心脏超声：无胸腔、腹腔、心包积液v胸片：未见明显异常胸片：未见明显异常病例介绍（六）病例介绍（六）8 8病例介绍（七）病例介绍（七）初步诊断：初步诊断：v 2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾脏病5期 肾性高血压 肾性贫血 继发性甲状旁腺功能亢进

7、维持性血液透析维持性血液透析相关高血压相关高血压高血压是高血压是ESRDESRD患者死亡的重要决定因素患者死亡的重要决定因素v目前心血管并发症仍然是血液透析患者的目前心血管并发症仍然是血液透析患者的主要致死原因之一主要致死原因之一 v高血压直接影响血液透析患者的存活率高血压直接影响血液透析患者的存活率v伴有高血压的患者发生心衰和脑血管意外伴有高血压的患者发生心衰和脑血管意外的比例明显高于血压正常的透析患者的比例明显高于血压正常的透析患者v有效的降压能降低透析患者心血管事件的有效的降压能降低透析患者心血管事件的发生率和死亡率发生率和死亡率高血压是心脑血管疾病发生高血压是心脑血管疾病发生的重要危险

8、因素的重要危险因素 1111vMHDMHD患者的高血压是普遍存在的现患者的高血压是普遍存在的现象象v患病率、治疗率很高，控制率不患病率、治疗率很高，控制率不容乐观容乐观维持性血液透析患者高血压现状维持性血液透析患者高血压现状新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院大部分大部分MHDMHD患者血压没有得到有效控制患者血压没有得到有效控制维持性血液透析患者高血压的控制及相关因素分析,中国血液净化杂志，2009年第2期吕玉风,等.维持性血液透析合并高血压治疗状况的多中心调查中国血液净化, 2007(4): 184-187MHD患者高血压发生率患者高血压发生率MHD高血压药物治疗血压达标率高血压药物治疗血

9、压达标率MHD高血压患者用药情况高血压患者用药情况MHD:维持性透析1313维持性血液透析患者高血压现状维持性血液透析患者高血压现状哪些原因可导致哪些原因可导致MHDMHD高血压高血压? ?基因因素基因因素; ;地理地理- -气候的影响气候的影响; ;体内水分过多，干体重不到位体内水分过多，干体重不到位; ;肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统激活，致体内水分增多醛固酮系统激活，致体内水分增多; ;尿毒症毒素（尿毒症毒素（ADMAADMA，同型半胱胺酸等），同型半胱胺酸等）; ;使用促红素矫正贫血使用促红素矫正贫血; ;PTHPTH增高增高; ;内皮素依赖性血管扩张受损内皮素依赖

10、性血管扩张受损; ;盐的摄入盐的摄入/ /透析液盐浓度透析液盐浓度; ;透析处方透析处方; ;原因很多！与体内水分过多及毒素蓄积关系密切原因很多！与体内水分过多及毒素蓄积关系密切这些因素是可以纠正的!RAAS:肾素血管紧张素醛固酮系统 ADMA:非对称性二甲基精氨酸 PTH:甲状旁腺激素v难治性高血压概念难治性高血压概念 尿毒症患者通过严格限水限盐，干体重达标，充分透析，合理、足量和联合(3种或3种以上)使用降压药后仍高于140/90mmHg，称为尿毒症难治性高血压，发病率约占血透患者的3 一5。我们该怎么办为什么经充分透析达到干体重、为什么经充分透析达到干体重、联合足量降压药仍不能控制血压呢

11、？联合足量降压药仍不能控制血压呢？为什么经充分透析达到干体重、为什么经充分透析达到干体重、联合足量降压药仍不能控制血压呢？联合足量降压药仍不能控制血压呢？血液透析只能透出小分子的毒素血液透析只能透出小分子的毒素中大分子毒素中大分子毒素在体内蓄积在体内蓄积, ,很多毒素可引起高血压很多毒素可引起高血压哪些毒素？哪些毒素？怎么办？怎么办？ADMAADMA的分子量只有的分子量只有202202道尔顿道尔顿, ,理论上透析后血浆中理论上透析后血浆中ADMAADMA水平可以下降水平可以下降65%65%。根据分子量推算出的理论清除率数值明显高于透析器的实际根据分子量推算出的理论清除率数值明显高于透析器的实际

12、清除率。只所以导致这一差异可能与下列因素有关：清除率。只所以导致这一差异可能与下列因素有关：ADMA与蛋白质的结合与蛋白质的结合透析膜的吸附透析膜的吸附透析膜的吸附细胞再分布透析膜的吸附细胞再分布透析过程中透析过程中ADMA的合成的合成 非对称性二甲基精氨酸非对称性二甲基精氨酸(ADMA)(ADMA)普通血透清除普通血透清除ADMAADMA局限性局限性哪些毒素？哪些毒素？肾素血管紧张素醛固酮系统的激活肾素血管紧张素醛固酮系统的激活v肾素肾素（PRAPRA）分子量：）分子量：40KD40KDv血管紧张素血管紧张素（Ang Ang ）分子量：）分子量：1042.2 1042.2 D Dv醛固酮醛固

13、酮（ALDALD）分子量：）分子量：360.4D360.4D肾素不能被血液透析所清除肾素不能被血液透析所清除普通血液透析清除血管紧张素普通血液透析清除血管紧张素有限有限哪些毒素？哪些毒素？继发性甲状旁腺机能亢进（继发性甲状旁腺机能亢进（i iPTHPTH增高）增高）v尿毒症患者异常升高的全段甲状旁腺素促使血浆游离钙升尿毒症患者异常升高的全段甲状旁腺素促使血浆游离钙升高，增加小动脉紧张性，使外周血管阻力升高，从而导致高，增加小动脉紧张性，使外周血管阻力升高，从而导致血压上升。血压上升。v此外，甲状旁腺素还刺激血管平滑肌细胞肥大，细胞外基此外，甲状旁腺素还刺激血管平滑肌细胞肥大，细胞外基质产生增多

14、，导致血管壁增厚和高血压。质产生增多，导致血管壁增厚和高血压。u研究显示：全段甲状旁腺素水平升高是透析前收缩压增高的研究显示：全段甲状旁腺素水平升高是透析前收缩压增高的独立危险因素独立危险因素u甲状旁腺素不能被血液透析有效清除甲状旁腺素不能被血液透析有效清除哪些毒素？哪些毒素？病例特点病例特点v糖尿病肾病，维持性透析糖尿病肾病，维持性透析1 1年年v透析较充分，每透析较充分，每2 2周周5 5次次v透析间期体重增长较多透析间期体重增长较多v平时血压控制不佳平时血压控制不佳, ,透析中更高透析中更高v无水肿、浆膜腔积液无水肿、浆膜腔积液v无心衰表现无心衰表现v甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进20

15、新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院21影响该患者高血压难控制的可能因素影响该患者高血压难控制的可能因素v限盐不严格，始终存在钠水潴留？v透析不充分，干体重不到位？vRAASRAAS系统活性增强（透析中高血压）系统活性增强（透析中高血压）v中大分子血管活性物质清除不彻底中大分子血管活性物质清除不彻底v精神因素：紧张、焦虑、睡眠障碍？v甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进v交感神经活性增强？v血管硬化，动脉顺应性差v胰岛素抵抗v促红素影响新乡市第一人民医院新乡市第一人民医院病例治疗及随访病例治疗及随访控制水钠摄入，容许透析间期体重增加控制水钠摄入，容许透析间期体重增加1.52.5 kg1.52.5

16、kg每周透析每周透析3 3次，继续可调钠、低钙透析次，继续可调钠、低钙透析鼓励患者进行有氧运动鼓励患者进行有氧运动调整降压药调整降压药组合型人工肾治疗（透析串联血液灌流）：联合血组合型人工肾治疗（透析串联血液灌流）：联合血液灌流，每周一次，连续液灌流，每周一次，连续4 4周为一个疗程周为一个疗程调整治疗调整治疗降压药物使用情况降压药物使用情况一月后一月后进行一个疗程后血压开始下降，目前患者干进行一个疗程后血压开始下降，目前患者干体重稳定，精神、食欲好，血压波动于体重稳定，精神、食欲好，血压波动于140160/8095mmHg；降压药开始减量；降压药开始减量；组合型人工肾治疗组合型人工肾治疗血液

17、透析血液透析:不能有效清除不能有效清除RAAS物质物质v肾素（肾素（PRA） 分子量：分子量：40KDv血管紧张素血管紧张素（Ang ） 分子量：分子量：1042.2 Dv醛固酮（醛固酮（ALD） 分子量：分子量：360.4Dv同型半胱氨酸（同型半胱氨酸（Hcy） 分子量：分子量：135.2DPRAPRA不能被血液透析所清除不能被血液透析所清除, ,普通血液透析清除普通血液透析清除Ang IIAng II能力有限能力有限分子量大D：道尔顿与蛋白质结合血液灌流在短期内就可明显降低尿毒血液灌流在短期内就可明显降低尿毒症患者难治性高血压症患者难治性高血压组合型人工肾组合型人工肾-迅速降压迅速降压Ch

18、inJHypertensionChinJHypertension，Mar2008Mar2008，Vol.16Vol.16 No3No3血液灌流有效清除尿毒症患者体内的血液灌流有效清除尿毒症患者体内的iPTHiPTH、RA RA 、AngIIAngII等中大分子毒素等中大分子毒素组合型人工肾组合型人工肾- -源头控制，全面清除源头控制，全面清除 ChinJHypertensionChinJHypertension，Mar2008Mar2008，Vol.16Vol.16 No3No330尿毒症毒素的清除效率的比较尿毒症毒素的清除效率的比较 PTH：甲状旁腺激素 PRA：肾素 Ang ：血管紧张素

19、ADMA：非对称性二甲基精氨酸组合型人工肾：组合型人工肾：HD/HP优势互补优势互补 HDHD联合联合HPHP，优势互补，全面，优势互补，全面清除终末期肾病的代谢产物、毒清除终末期肾病的代谢产物、毒物、致病因子以及调节水、电解物、致病因子以及调节水、电解质平衡，从而达到内环境的平衡。质平衡，从而达到内环境的平衡。 HPHP弥补血透清除中大分子毒素的弥补血透清除中大分子毒素的不足，全面清除不足，全面清除MHDMHD患者难治性患者难治性高血压相关因素物质：高血压相关因素物质：PTHPTH、PRAPRA、Ang IIAng II 、ADMAADMA等物质。等物质。32组合型人工肾的治疗方案组合型人工肾的治疗方案 治疗原则：预防为主治疗原则：预防为主 治疗为辅治疗为辅 尿毒症中大分子毒素、蛋白结合毒素的致病作尿毒症中大分子毒素、蛋白结合毒素的致病作用是一个长期蓄积的结果，引起的并发症普遍在用是一个长期蓄积的结果，引起的并发症普遍在3535年左右发生。因此，在并发症没有出现之前年左右发生。因此，在并发症没有出现之前进行组合型人工肾治疗，使中大分子毒素和蛋白进行组合型人工肾治疗，使中大分子毒素和蛋白结合毒素持续处于比较低的水平，是预防并发症结合毒素持续处于比较低的水平，是预防