英国DIC诊疗指南解读_PPT

1、英国英国DIC诊疗指南解读诊疗指南解读 定义定义o弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(Disseminated Intravascular Coagulation，DIC)是一种在某些严重疾病基础上，致是一种在某些严重疾病基础上，致 病因素引起机体凝血系统激活，血小板活化，纤维蛋白病因素引起机体凝血系统激活，血小板活化，纤维蛋白沉积，导致微血管内弥散性微血栓形成，多种凝血因子沉积，导致微血管内弥散性微血栓形成，多种凝血因子及血小板消耗性降低，并伴以继发性纤溶亢进的获得性及血小板消耗性降低，并伴以继发性纤溶亢进的获得性全身性血栓一出血综合征。全身性血栓一出血综合征。o血栓形成或单纯性出血都不能被称

2、为血栓形成或单纯性出血都不能被称为DICoDIC的临床表现多样、诊断无的临床表现多样、诊断无“金标准金标准”且治疗个体化且治疗个体化差异较大，因此成为困扰临床医生的难题。差异较大，因此成为困扰临床医生的难题。血小板和凝血因子消耗血小板和凝血因子消耗DIC相关的基础疾病相关的基础疾病全身性凝血激活全身性凝血激活广泛性纤维蛋白沉积广泛性纤维蛋白沉积微血管血栓微血管血栓器官衰竭器官衰竭血小板降低和凝血因子缺乏血小板降低和凝血因子缺乏出血出血DIC的发病机制的发病机制oDIC是一种病理过程，本身并不是一个独立的疾病，只是众多疾是一种病理过程，本身并不是一个独立的疾病，只是众多疾病复杂的病理过程中的中间

3、环节病复杂的病理过程中的中间环节o往往继发于严重感染、恶性肿瘤、外伤、往往继发于严重感染、恶性肿瘤、外伤、 心血管疾病，肝脏疾病、心血管疾病，肝脏疾病、产科并发症、严重输血反应和中毒等产科并发症、严重输血反应和中毒等o致病因素激活机体凝血系统从而引发凝血因子的消耗以及纤溶系致病因素激活机体凝血系统从而引发凝血因子的消耗以及纤溶系统活化，最终表现为出血、栓塞、微循环障碍、微血管病性溶血统活化，最终表现为出血、栓塞、微循环障碍、微血管病性溶血及多脏器功能衰竭及多脏器功能衰竭o虽然虽然DIC的发病机制复杂，但始终是以凝血酶的生成的发病机制复杂，但始终是以凝血酶的生成 为中心关键为中心关键环节。环节。

4、 a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶(、Ca2+、PL)纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 a 固相激活固相激活酶相激活酶相激活、（TF）TF-、Ca2+与与DIC相关的疾病相关的疾病o败血症及严重感染败血症及严重感染o创伤创伤o器官损伤器官损伤n 如：胰腺炎如：胰腺炎o恶性肿瘤恶性肿瘤n实体肿瘤实体肿瘤n白血病白血病o产科产科n羊水栓塞羊水栓塞n胎盘早剥胎盘早剥n子痫前期子痫前期o血管畸形血管畸形n大的血管瘤大的血管瘤n动脉瘤动脉瘤o毒性和免疫损害毒性和免疫损害n蛇咬伤蛇咬伤n吸食毒品吸食毒品nABO血型不合输血血型不合输血n移植排斥反应移植排斥反应o严重肝功能衰竭严重肝功能衰竭感染性疾病感染

5、性疾病 217 36.84%恶性肿瘤恶性肿瘤 166 28.18%产科意外产科意外 101 17.15%创伤及手术创伤及手术 42 7.13% 病因病因 DICDIC发病数发病数 占占DICDIC发病总数百分率发病总数百分率 589589例例DICDIC患者的病因分析患者的病因分析医源性因素医源性因素 36 6.11%其其 它它 27 4.58%华中科技大学同济医学院血液病研究所华中科技大学同济医学院血液病研究所DIC的分期的分期o高凝期高凝期n血液处于高血液处于高凝状态，各脏器微循环内有不同程度的微血栓形成凝状态，各脏器微循环内有不同程度的微血栓形成.o消耗性低凝血期消耗性低凝血期n有出血症

6、状，也可有休克或某些脏器功能障碍的表现有出血症状，也可有休克或某些脏器功能障碍的表现o继发性纤维蛋白溶解期继发性纤维蛋白溶解期n出血十分明显，重者有多器官功能衰竭和休克的临床症状出血十分明显，重者有多器官功能衰竭和休克的临床症状.DIC的基本特点的基本特点o血液凝固性先升高血液凝固性先升高n微血栓形成微血栓形成p高凝期高凝期o再转变为血液凝固性降低再转变为血液凝固性降低n表现为出血表现为出血p消耗性低凝消耗性低凝p纤溶亢进纤溶亢进DIC的诊断的诊断oDIC的诊断不能依靠单一的实验室检测指标，需密切的诊断不能依靠单一的实验室检测指标，需密切观察临床表现，结合并分析实验室检测结果加以综合观察临床表

7、现，结合并分析实验室检测结果加以综合判断。判断。oDIC是一个动态的过程，检测结果只反映这一过程的是一个动态的过程，检测结果只反映这一过程的某一瞬间，而且临床状况会影响检测结果某一瞬间，而且临床状况会影响检测结果 DIC实验室检查实验室检查o止血功能止血功能n凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)n活化部分凝血酶原酶时间活化部分凝血酶原酶时间(APTT)n血小板计数血小板计数p以上可提供凝血因子消耗程度和活化程度。以上可提供凝血因子消耗程度和活化程度。o纤溶系统的活化纤溶系统的活化n纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物(FDP)nD-二聚二聚 体体DIC指标异常的概率指标异常的概率o通过荟萃分析通过荟萃

8、分析5个独立的临床研究、共超过个独立的临床研究、共超过900例例DIC患者的实验室诊断指标，结论指出诊断项目出患者的实验室诊断指标，结论指出诊断项目出现异常的概率由高至低分别为血小板减少、纤维蛋现异常的概率由高至低分别为血小板减少、纤维蛋白降解产物增加、白降解产物增加、PT延长、延长、APTT延长和纤维蛋白延长和纤维蛋白原降低原降低血小板计数血小板计数 o血小板计数减少或进行性下降是诊断血小板计数减少或进行性下降是诊断DIC敏感但非特异敏感但非特异的指标，的指标，98的的DIC存在血小板减少，其中大约存在血小板减少，其中大约50计计数低于数低于50109/L。o凝血酶生成诱导血小板积聚，导致血

9、小板消耗。凝血酶生成诱导血小板积聚，导致血小板消耗。o但单次血小板计数对诊断帮助不大，但单次血小板计数对诊断帮助不大， 因为其可能在正因为其可能在正常范围，而血小板计数进行性下降对诊断常范围，而血小板计数进行性下降对诊断DIC更有价值更有价值o血小板计数减少血小板计数减少 还可见于未合并还可见于未合并DIC的急性白血病、的急性白血病、败血症或血小板减少症等。败血症或血小板减少症等。 纤维蛋白降解产物及纤维蛋白降解产物及D-D-二聚体二聚体纤维蛋白原在凝血酶的作用下转化为纤维蛋白纤维蛋白原在凝血酶的作用下转化为纤维蛋白o反映继发性纤维蛋白溶解亢进反映继发性纤维蛋白溶解亢进o FDP是纤维蛋白原和

10、交联纤维蛋白单体的降解产物是纤维蛋白原和交联纤维蛋白单体的降解产物oD二聚体仅为交联纤维蛋白单体被纤溶酶降解的产物，对诊二聚体仅为交联纤维蛋白单体被纤溶酶降解的产物，对诊断断DIC更有特异性。更有特异性。o二者不做单独诊断二者不做单独诊断DIC的标准，须结合血小板与凝血时间的标准，须结合血小板与凝血时间 n外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时FDP和和D二聚体均会升高二聚体均会升高nFDP经肝脏代谢与肾脏分泌，肝肾功能经肝脏代谢与肾脏分泌，肝肾功能 异常可干扰异常可干扰FDP的水平的水平PT和和APTT o由于凝血因子的消耗与合成的减少由于凝血因子的消耗与合成的减少n肝

11、功能异常、肝功能异常、 VitK的缺乏、合成蛋白减少、大量出血的缺乏、合成蛋白减少、大量出血o50-60的的DIC中在疾病的某一阶段存在中在疾病的某一阶段存在PT和和APTT的延长的延长o近半数近半数DIC患者患者PT和和APTT正常或缩短正常或缩短n活化的凝血因子活化的凝血因子(如凝血酶或因子如凝血酶或因子Xa)所致所致oPT和和APTT正常并不能排除凝血系统的激活，必须动态监测正常并不能排除凝血系统的激活，必须动态监测oTT并未包含于并未包含于 ISTH评分系统中评分系统中纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg) oFbg测定对测定对DIC的诊断帮助不大，因的诊断帮助不大，因Fbg属急性期反属急性期

12、反应蛋白，尽管持续消耗，但在血浆中的水平仍可在应蛋白，尽管持续消耗，但在血浆中的水平仍可在正常范围正常范围o在临床上，低在临床上，低Fbg的敏感性在的敏感性在DIC中为中为28，并且仅，并且仅在极为严重的在极为严重的DIC患者存在低患者存在低Fbg血血 症。症。oFbg水平在高达水平在高达57DIC患者处于正常水平。患者处于正常水平。 ISTH的的DIC诊断评分系统诊断评分系统o显性显性DIC评分系统评分系统n风险评估：病人是否有已知与明显风险评估：病人是否有已知与明显DIC相关的基础疾病？相关的基础疾病？o如果是：继续如果是：继续o如果没有：不使用这种算法如果没有：不使用这种算法o全面的凝血

13、试验全面的凝血试验nPT,PC,Fib,D-dimer或或FDPo检测结果得分检测结果得分nPC 100*109 =0; 100*109=1; 50*109=2nD-dimer或或FDP 无增加无增加=0， 中度增加中度增加=2，明显增加，明显增加=3 nPT延长延长 3 6sec=2 nFib 1g/L=0; 1g/L=1 o计算得分计算得分n5分为显性分为显性DIC，每天重复评分，每天重复评分n 5分为提示非显性分为提示非显性DIC：1-2天后重复评分天后重复评分国际血栓和止血协会国际血栓和止血协会The International Society for Thrombosis and H

14、aemostasisISTH评分系统评分系统 o存在引起存在引起DIC的潜在疾病的潜在疾病 是应用该积分系统的前提是应用该积分系统的前提o与专家评估的与专家评估的DIC相比，该积分的敏感性为相比，该积分的敏感性为91、特异、特异性为性为97，并且适用范围广，可用于急性或慢性，并且适用范围广，可用于急性或慢性DIC、感染或非感染因素所致感染或非感染因素所致 DIC的诊断的诊断o由于该诊断标准简单易行，能在全球任由于该诊断标准简单易行，能在全球任 何地区推广。何地区推广。 DIC的治疗的治疗 o指南强调原发病治疗是终止指南强调原发病治疗是终止DIC病理过程的最关键措施病理过程的最关键措施o在某些情

15、况下，凡是病因能迅速去除或控制的在某些情况下，凡是病因能迅速去除或控制的DIC患者，患者，凝血功能紊乱往往能自行纠正。凝血功能紊乱往往能自行纠正。o但多数情况下，相应的支持治疗，特别是纠正凝血功能但多数情况下，相应的支持治疗，特别是纠正凝血功能紊乱的治疗是缓解疾病的重要措施。紊乱的治疗是缓解疾病的重要措施。 替代治疗替代治疗 o替代治疗并非单纯建立在实验室检查结果的基础上，而替代治疗并非单纯建立在实验室检查结果的基础上，而是主要根据临床状况来决定。是主要根据临床状况来决定。o如果患者有活动性出血，或有高度出血风险，或患者需如果患者有活动性出血，或有高度出血风险，或患者需要进行创伤性诊疗，都是替

16、代治疗的适应范围。要进行创伤性诊疗，都是替代治疗的适应范围。o替代治疗是否有效主要依靠观察出血症状的改善情况，替代治疗是否有效主要依靠观察出血症状的改善情况，并反复监测血小板计数和凝血相关实验。并反复监测血小板计数和凝血相关实验。 血小板血小板 o输注指证输注指证n未出血患者血小板计数低于未出血患者血小板计数低于(10-20)109/Ln存在活动性出血且血小板计数低于存在活动性出血且血小板计数低于50109Ln血小板输注要求足量，首次用量至少在血小板输注要求足量，首次用量至少在l个治疗量个治疗量o现用机采血小板现用机采血小板n一个治疗量一个治疗量200mL，约处理全血量，约处理全血量2500m

17、l，平均含血小板，平均含血小板2.53.01011个，可提升血小板个，可提升血小板10-20109/Ln血小板纯度高，外观半透明，橙黄色，混入的白细胞和红血小板纯度高，外观半透明，橙黄色，混入的白细胞和红细胞极少细胞极少单采血小板使用方法n 输注前要轻摇血袋，混匀输注前要轻摇血袋，混匀n 尽快输注尽快输注, ,因故未及时输注，要在室温下放置因故未及时输注，要在室温下放置, ,切勿在切勿在冷藏箱或冰箱中保存冷藏箱或冰箱中保存n 以患者可以耐受的最快的速度输注以患者可以耐受的最快的速度输注冰冻单采血小板使用方法o在在3737水浴中快速融化，融化后立即用带滤网的输水浴中快速融化，融化后立即用带滤网的

18、输血器输注。要求同型输注，不必交叉配血。输注剂血器输注。要求同型输注，不必交叉配血。输注剂量同单采血小板量同单采血小板o从融解到给患者输注不应超过从融解到给患者输注不应超过4h,4h,一经融解不得再次一经融解不得再次冰冻或保存冰冻或保存新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(FFP)(FFP)o FFP所含血小板及凝血因子浓度比新鲜全血高所含血小板及凝血因子浓度比新鲜全血高1倍，倍，并可减少输入液体总量、避免红细胞破坏产生膜磷脂并可减少输入液体总量、避免红细胞破坏产生膜磷脂等促凝因子进入患者体内，是等促凝因子进入患者体内，是DIC患者较理想的凝血患者较理想的凝血因子补充制剂。因子补充制剂。 o冰冻血浆的输注

19、剂量取决于临床表现和适应证冰冻血浆的输注剂量取决于临床表现和适应证n一般凝血因子缺乏初次剂量在一般凝血因子缺乏初次剂量在15ml/Kgn大出血的初次剂量在大出血的初次剂量在3060ml/Kgn多数凝血因子水平将上升多数凝血因子水平将上升25%50%。血浆血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 除血小板外含全部除血小板外含全部凝血因子，其浓度与凝血因子，其浓度与新 鲜 全 血 相 似 ，新 鲜 全 血 相 似 ，200mL本制品含血浆本制品含血浆蛋白蛋白60-80g/L 纤维蛋纤维蛋白原白原2-4g/L,其它凝血其它凝血因子因子0.70.71.0IU/ml1.0IU/ml。融化后的新鲜冰冻血浆融化后的新鲜

20、冰冻血浆应尽快用输血器输注应尽快用输血器输注, ,不不可在可在1010放置超过放置超过2 2小时小时, ,因故融化后未及时输注因故融化后未及时输注的血浆可在的血浆可在44冰箱保存冰箱保存, ,不得超过不得超过24h24h且输注的速且输注的速度不应超过度不应超过10ml/min,10ml/min,不不可再次冰冻保存可再次冰冻保存普通冰冻血浆普通冰冻血浆 除缺乏不稳定的凝除缺乏不稳定的凝血因子血因子和和外，其外，其余成份同新鲜冰冻血余成份同新鲜冰冻血浆。浆。同新鲜冰冻血浆同新鲜冰冻血浆凝血酶原复合物浓缩剂凝血酶原复合物浓缩剂(PCC)oPCC具有容具有容 量小的优点，但缺少因子量小的优点，但缺少因

21、子V，而且有可能，而且有可能加重凝血功能紊乱，发生血栓栓塞，故应谨慎使用加重凝血功能紊乱，发生血栓栓塞，故应谨慎使用o从血中提取，内含凝血因子从血中提取，内含凝血因子、，适用于治，适用于治疗和预防凝血因子疗和预防凝血因子、缺乏所致的出血，故缺乏所致的出血，故DIC晚期凝血因子缺乏或继发性纤溶亢进时可用，每血晚期凝血因子缺乏或继发性纤溶亢进时可用，每血浆当量单位相当于浆当量单位相当于1ml新鲜血浆中新鲜血浆中、因子因子含量，一般每瓶含量，一般每瓶200-300当量单位。当量单位。纤维蛋白原浓缩剂和冷沉淀纤维蛋白原浓缩剂和冷沉淀o适用于急性适用于急性DIC有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严有明显低

22、纤维蛋白原血症或出血极为严重者重者o3g纤维蛋白原浓缩剂预期可以使血浆纤维蛋白原提高纤维蛋白原浓缩剂预期可以使血浆纤维蛋白原提高1 gLo200mL新鲜冰冻血浆制备新鲜冰冻血浆制备1个单位冷沉淀。体积为个单位冷沉淀。体积为(205)ml，其中因子，其中因子80IU、Fib 150200mg以及血以及血管性血友病因子、纤维结合蛋白等管性血友病因子、纤维结合蛋白等冷沉淀的输注p 使用前应置使用前应置37水浴内快速融化水浴内快速融化,融化后的冷沉淀融化后的冷沉淀,不仅不仅要尽快使用而且以最快速度输注要尽快使用而且以最快速度输注p 因故未能及时输注的冷沉淀不宜作任何环境的保存。因故未能及时输注的冷沉淀

23、不宜作任何环境的保存。p 使用有输血滤网的多头输血器静脉输注使用有输血滤网的多头输血器静脉输注,可以一袋一袋可以一袋一袋或数袋汇总输注或数袋汇总输注重组的重组的FaFao有关于重组的有关于重组的Fa成功治疗成功治疗 DIC和危及生命的出血的和危及生命的出血的报道。但其用于报道。但其用于DIC的有效性和安全性均不明。需谨慎的有效性和安全性均不明。需谨慎使用使用o基因重组活化凝血因子基因重组活化凝血因子制品制品(Fa)，商品名称诺其，商品名称诺其(Nonoseven)，由丹麦诺和诺德公司研制生产，并于，由丹麦诺和诺德公司研制生产，并于1996年开始应用于临床年开始应用于临床 抗凝治疗抗凝治疗o基于

24、基于DIC为机体凝血系统的广泛激活，理论上讲抗凝治为机体凝血系统的广泛激活，理论上讲抗凝治疗应为合理的治疗手段。疗应为合理的治疗手段。o目前为止还没有临床随机对照研究证实肝素的使用能够目前为止还没有临床随机对照研究证实肝素的使用能够降低降低DIC患者的死亡率。患者的死亡率。o小样本的非对照研究有提示低分子肝素能够纠正小样本的非对照研究有提示低分子肝素能够纠正DIC相相关的实验检测指标异常。关的实验检测指标异常。肝素肝素o肝素的应用争议较大，有人认为产科肝素的应用争议较大，有人认为产科DIC的高凝状的高凝状态极为短暂，机体很快进入不凝状态，如再用肝素态极为短暂，机体很快进入不凝状态，如再用肝素会

25、加重出血，故应以用凝血物质如纤维蛋白原及输会加重出血，故应以用凝血物质如纤维蛋白原及输新鲜血为主新鲜血为主肝素肝素一种硫酸粘多糖一种硫酸粘多糖o与抗凝血酶与抗凝血酶(AT-)结合，增强结合，增强AT-对活化对活化、和和凝血因子的抑制作用凝血因子的抑制作用o阻止阻止血小板血小板凝集和破坏凝集和破坏o妨碍凝血激活酶的形成妨碍凝血激活酶的形成o阻止阻止凝血酶原凝血酶原变为凝血酶变为凝血酶o抑制凝血酶，从而妨碍抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原纤维蛋白原变成纤维蛋白变成纤维蛋白产科产科DIC应用肝素的原则：应用肝素的原则：o羊水栓塞一旦诊断尽快使用羊水栓塞一旦诊断尽快使用o合并胎盘早剥时，及时终止妊娠，慎

26、用合并胎盘早剥时，及时终止妊娠，慎用o平均动脉压平均动脉压18.7Kpa时慎用时慎用o合并重症肝炎禁用合并重症肝炎禁用o当血小板计数已降到很低时禁用当血小板计数已降到很低时禁用肝素用法肝素用法o肝素肝素25-50mg+NS100ml在在30-60分钟内滴完，分钟内滴完，o试管法监测凝血时间，维持在试管法监测凝血时间，维持在15-30minn若若30分钟提示肝素用量过大，及时减少用量，必要时用鱼精蛋白分钟提示肝素用量过大，及时减少用量，必要时用鱼精蛋白对抗，可给予最后一次肝素量的鱼精蛋白量对抗，可给予最后一次肝素量的鱼精蛋白量(1mg鱼精蛋白对抗鱼精蛋白对抗1mg肝素肝素)o如肯定在高凝阶段的发

27、病早期，首次剂量可用如肯定在高凝阶段的发病早期，首次剂量可用50-75mg静脉推静脉推注而速效，临床上认为当症状发生在注而速效，临床上认为当症状发生在1小时之内应用较好小时之内应用较好抗纤溶治疗抗纤溶治疗 o通常不推荐用于通常不推荐用于DIC所致的出血所致的出血指南推荐：指南推荐：诊断方面诊断方面oDIC的诊断应该结合临床表现和实验室信息。的诊断应该结合临床表现和实验室信息。 (级，级，C级级) o国际血栓形成和止血学会国际血栓形成和止血学会DIC评分系统为评分系统为DIC 诊断提供诊断提供了客观的手段，该评分系统与临床表现和结局相关性好。了客观的手段，该评分系统与临床表现和结局相关性好。(级，级，C级级) o动态监测实验室结果和临床观察是至关重要的。动态监测实验室结果和临床观察是至关重要的。 (级，级，B级级) 指南推荐：指南推荐：治疗方面治疗方面o治疗治疗DIC的关键是治疗基础疾病或消除诱因的关键是治疗基础疾病或消除诱因 (级，级，C级级) o对于对于DIC患者，血小板或血浆成分的输注不应该主要依据患者，血小板或血浆成分的输注不应该主要依据实验室结果，一般而言应该给有活动性出血的患者实验室结果，一般而言应该给有活动性出血的患者(级，级，C