骨科创伤性休克的护理

1、骨科创伤性休克的护理一、创伤性休克的概念创伤性休克由于严重外伤， 致重要脏器损伤大出血， 使有效循环 血量锐减、微循环血液灌注缺乏，导致全身组织器官缺血、缺氧，而 发生多器官功能紊乱、 代谢障碍等病理生理改变的综合征。 创伤性休 克与失血和疼痛有关。1. 休克代偿期微循环缺血期休克早期，血容量下降， 发生血液灌注缺乏， 组织细胞缺血缺氧， 引起交感肾上腺髓质激素系统强烈兴奋， 释放出大量的儿茶酚胺进 入血液，使周围血管强烈收缩，动静脉短路和直接通到开放，使外周 血管阻力增加，回心血量继续维持，所以血压可维持不变。由于心脏 和脑的微血管受体较少，使冠状动脉和脑动脉无明显反响，故心、脑 等重要器官

2、的血液灌注仍可得到保证。 临床表现为精神紧张兴或脉搏 呼吸增快，脉压变小、尿量减少、肛温降低、烦躁不安、脸上苍白、 四肢冰凉等。2. 休克抑制期微血管淤血期本期微循环血量继续减少， 、微动脉的痉挛逐渐减轻， 但微小静脉 仍处于持续收缩状态， 表现为组织灌注少， 大量血液瘀滞在毛细血管 内，组织细胞处于严重的淤血缺氧状态中， 从而产生大量的酸性代谢 产物，故又称为淤血期。由于这些物质和血管活性物质积聚，使毛细 血管的通透性都增高，导致血浆外渗，血液浓缩，大量血液淤积在微 循环中，使回心血量减少，心输出量锐减，心脑器官灌注缺乏。临床 表现为神志冷淡，反映迟钝、甚至意识模糊或昏迷、脉搏细速、血压 进

3、行性下降、中心静脉压减低，静脉塌陷、皮肤出现花斑或发绀、少 尿或无尿。3. 休克代偿期 DIC此期微血管对血管活性物质失去反响， 呈麻痹性扩张， 微循环血 流更缓慢，粘稠的血液在酸性环境中处于高凝状态， 大量微血栓形成， 使微循环处于不灌不流的状态， 同时可因 DIC 引起继发性纤溶而发生 出血现象。 临床上本期患者除血压进一步下降以外， 还可因组织细胞 严重缺血、缺氧，细胞内溶酶体破坏， 释放出水解酶， 造成细胞自溶、 死亡，并引起各种器官发生不可逆的损伤和严重的出血倾向， 引起多 器官功能衰竭，已致休克不可逆转，故称为休克难治期或不可逆期。二、休克的预防与治疗1. 休克的预防1严重创伤导致

4、剧烈疼痛时，要给予及时有效的止痛处理， 如有大出血时应尽快进行止血，防止血容量降低；2对于大手术和年老体弱手术者，术前应进行全面检查，并 应保持水、电解质平衡，并做好术前备血；3严密观察患者和生命体征、意识及尿量的变化，争取及时 发现，以便及早治疗。2. 休克的治疗原那么 采取积极有效的措施，立即消除病因，迅速恢复有效循环血量，改善微循环，提高心脏的功能和恢复正常的代谢3. 休克的一般紧急处理1防止过多的搬运，应就地进行抢救，患者去枕平卧，下肢 抬高假设有心力衰竭可采用半卧位，以利于静脉回流；2保持呼吸道通畅，尤其是休克半昏迷者。 将患者颈部垫高， 抬起下颌，使头部最大限度的后仰， 同时头偏向

5、一侧， 去除咽部异味， 以防误吸入呼吸道。 及时给予面罩高流量吸氧， 使动脉血氧饱和度维 持在 90%以上，如为呼吸衰竭的患者应给予气管插管或气管切开，或 有条件时应使用呼吸机治疗； 3保持环境安静，体温过低注意保暖，盖上被或毯，对于高 热者一般给予物理降温，用药物降温时应慎重；4立即建立静脉通道，及时补充血容量，周围静脉委陷而致 静脉穿刺有困难时， 可考虑做周围大动脉切开插管， 并尽快行血流动 力学检测指导治疗； 5因创伤骨折所致的休克当地给予止痛，骨折部位应固定， 烦躁不安者可给予适当的镇静剂等； 6注意患者的运送。运送途中，应有专人护理，随时观察病 情变化，最好在运送中给患者采取吸氧和静

6、脉输液等急救措施。三、创伤性休克的护理评估一健康史 由于休克患者病情危急，而不易获得患者自己提供的主管资料， 故应严密观察病情， 建立护理记录的同时， 也应向送其来医院就诊的 人了解引起患者休克的原因，如有无大出血等。假设有直系亲属在场， 应详细了解患者既往身体的状况。二身体状况、1. 意识与表情休克早期，机体代偿功能尚好，机体处于极度缺氧，患者表现以 兴奋为主，烦躁不安，甚至有狂躁等现象，此其假设能及时纠正缺氧， 纠正血容量缺乏，休克可能好转。但假设是休克继续加重，那么脑功能由 兴奋转入抑制，表现为冷淡、迟钝与萎靡，继之为谵妄、昏迷，那么表 示病情恶化，如果脑及其他器官的供血改善，缺氧纠正，

7、患者的意识 会随之清醒。2. 皮肤色泽与肢体温度1休克时患者假设面色、口唇苍白，四肢皮肤湿冷，那么表示病情 严重；2如轻压指趾甲苍白区消失 1秒钟，提示有瘀滞或微循 环血流灌注缺乏的现象； 3如皮肤出血或瘀斑，那么提示休克可能进入弥漫性血管内凝血 期； 4假设皮肤逐渐转红，肢体转暖，轻压指趾甲后，苍白去快速消失v 1秒钟并转红润，说明血流灌注良好，病情好转。3. 体温患者体温多偏低， 但感染性休克的患者会有高热的现象， 当体温 突然升至40C上或降低36C以下时，贝卩提示病情危重。4. 脉搏休克早期脉搏增快，当脉搏细弱直至摸不到时， 那么表示休克加重； 相反那么病情好转。5. 血压与脉压1血压

8、假设渐渐下降甚至不能测到，脉压减少，说明病情加重；血压上升为70/40mmhg脉压30mmh或血压随低但脉搏有力，手足 转暖，说明休克在逐渐好转；2脉压的变化是休克较早的表现，因此，应每 15 分钟测量 1次 血压，并加以记录。休克时患者的血压常低于 80/50mmhg并有微血 管灌注量减少的病症如皮肤湿冷等。6. 观察呼吸的节律和次数1当出现呼吸浅而快、不规那么时，表示病情恶化。反映表示病 情好转，如呼吸次数大于 30 次/分或小于 8 次/分时应警惕休克肺的 发生；2在鼻导管或面罩给氧，流量为 4-6/min 时，肺泡内的氧浓度 可达 40%-50%，假设吸氧后缺氧状无改善，且血氧分压不断

9、降低，可基 本诊断为休克肺；3保持呼吸道通畅，快速输液时观察有无咳及咯血性泡沫痰等 情况。防止因输液过多而发生水肿等。7. 瞳孔1正常瞳孔为双侧等大等圆，故应重点观察瞳孔的大小、对光 反射的灵敏度；(2) 如双侧瞳孔散大，对光反射减弱或消失，表示病情严重，患 者处于临死亡的状态。8. 尿量及尿比重 尿量直接反映了肾血流灌注的情况， 也是观察休克简便、 实用的重要 指标。(1)应在无菌条件下放置尿管、并给予留置，假设尿量v 25ml/小时， 且尿量比重增加，那么提示肾小管收缩或者血容量缺乏，维持在 30ml/ 小时以上时，那么说明休克好转；( 2)假设输液后中心静脉压大于正常，而血压在正常范围，

10、但尿量 持续减少，应注意有无急性肾功能衰竭发生9. 中心静脉压( CVP) 中心静脉压是指胸腔内上下静脉及右心房的压力， 他反响患者心 功能、血容量及血管张力情况，假设中心静脉压低于 5cmHO,那么提示血 容量缺乏；如大于15cmHO并伴有血压偏低，那么提示新功能不全。10. 心电图及实验室检查( 1 )密切检测心功能，对于心功能不全或电解质紊乱的患者密切 检测心功能；( 2)准确无误的化验结果，有助于判断休克程度，并为治疗和护 理提供依据。如血内乳酸的升高，常常反映机体无氧代谢的程度，对 预后的估计有重要的参考价值。四、创伤性休克的护理1. 一般护理1体位：一般取平卧位，以利于胸部的血供；

11、也可取中凹位， 即将患者的头颈胸抬高 30。，下肢抬高 30. 以减少腹腔器官对心脏的压 迫，即利于呼吸与促进冠状循环，又利于下肢静脉的回流，这样既可 促进休克的恢复， 又可使患者感到舒适。 平卧位与中凹位也可交替使 用；2止血、维持呼吸道通畅：及早控制活动性出血，立即建立静 脉通道，防止接触患者疼痛部位，保持患者安静，保持呼吸道通畅， 必要时行气管插管或气管切开， 以鼻导管或面罩给氧， 改善细胞缺氧 状况，氧流量 4-6L/min ，以增加吸氧浓度，一以 40%为宜；3密切观察体温，并维持正常体温；A. 监测体温变化每日6次，对于高热者，在行降温处理后 30分钟，应及时测量体温，并绘制在体温

12、单上；B. 当休克患者体温不升时，应给予保暖，室温保持在20C左右为宜，或加盖被褥，防止持续低温影响血液流速，致血液的粘稠度增 加，而加重微循环障碍。切忌用热水袋，以防烫伤及皮肤血管扩张而 加重休克；C. 高热护理：温度过高会增加机体对氧的消耗，保持适当的舒适 体位，减少不必要的活动，充分休息，做好生活护理。高温患者可用 冰袋或冰帽进行降温处理，也可用 4 C的生理盐水100ml灌肠，体温 降到38.5 C即可，并配合室内通风，必要时采用药物降温；D. 做好辅助诊断，防止继发损伤和感染。 休克患者的病情变化急、 进展快，多数创伤性失血患者同时伴有好多处损伤，骨折、腹部脏器 破裂等，需及时手术止

13、血及清创，在积极纠正休克的同时，还应做好 术前准备，如普鲁卡因、 TAT 试验、备皮、配血等。由于各种检查、 操作较多，一切护理在快而准确的根底上，严格无菌技术，操作时轻 柔仔细，防止增加损伤和感染的时机。2. 补充血容量，恢复有效循环血量 1可通过及时补充血量得到纠正，然后用血管性药物。置患者 于重症监护病房，并设专人护理；2建立两条静脉通道，一条作为扩容，另一条那么可及时输入各 种抢救药物。 对于周围血管委陷或肥胖患者静脉穿刺困难时， 应立即 行中心静脉插管，即便与护理，又可监测 CVP的变化；3合理补液A. 假设输液的量及成分不正确是无法纠正休克的， 所以补液输液的 速度、量的成分均应依

14、据临床表现，中心静脉压和化验结果等确定 ;B. 需要快速输液纠正低血容量休克的患者， 应严密监测生命体征 的变化，注意有无咳嗽及咳粉红热泡沫样痰， 警惕肺水肿和心力衰竭 的发生；C. 一般先快速输入晶体液， 如平衡液等， 以增加心输出量和回心 血量，而后输入胶体液，如全血等，以减少晶体液渗入血管外，对于 输入大量库血的患者，每输入 1000ml 应补充 10%葡萄糖酸钙 10ml， 超过 2500ml 应使用新鲜血；D. 在抢救休克患者时，常要执行大量的临时医嘱，药物繁多，执 行前应做好查对工作，同时也要注意药物的配伍禁忌和滴速、浓度，并及时做好详细记录。3. 血管活性药物应用的护理1休克患者

15、初次应用心血管活性药物或更换药物时，血压常不 稳定，故应从低浓度慢速开始，每 5 分钟监测 1 次血压，待血压稳定 后改为 15-30 分钟监测 1 次，药物浓度和滴速应以血液的上下严格给 予调整，以保持血压稳定，并记录单位时间内的用药剂量。2严防液体外渗， 以免引起局部组织坏死。 如发现有药外渗时， 应立即更换输液部位，并用 50%的硫酸镁外敷，假设外漏面积较大，可 采用 0.25%普鲁卡因封闭，但严禁热敷。4. 心功能的观察及护理注意观察并记录脉搏、 血压和中心静脉压， 随时调整输液速度及 液体的入量。当动脉压偏低、中心静脉压偏高时，表示补液过多或心 功能不全，应减慢输液的速度，防治心功能

16、衰竭和肺水肿的发生，并 及时报告医生，必要时使用强心甙类药物以加强心脏的功能， 用药后， 中心静脉压可逐渐降至正常， 如中心静脉压显著下降表示血容量仍有 缺乏，可在中心静脉压的同时继续补充血容量。5. 帮助维持呼吸功能应保持呼吸道通畅， 并给予鼻导管或面罩吸氧， 流量为 4-6L/min ， 并给予吸氧后缺氧并无改善， 血氧分压不断降低， 休克肺的诊断根本 可成立。为保证有效的吸入氧气，可采用正压人工呼吸。在采用高流 量吸氧时应逐渐降低流量，使呼吸中枢兴奋性逐渐增强。6. 预防意外损伤休克初期，因患者会有焦虑不安、烦躁等病症，应积极采取预防 措施，以防意外发生。1对于意识不清的患者，应加床旁护

17、栏，以防坠床。输液的肢 体可用夹板固定；2如患者有拔除身上的仪器或留置管的企图，应加以适当的捆 扎；3休克治疗常留置尿管、气管插管、中心静脉压导管等，由于 上述治疗均有潜在的感染源，所以在执行操作时，应严格无菌技术， 以防止感染；4积极做好生活护理，有效预防并发症，如肺炎、压疮、血栓 等。7. 心理护理1对患者心理上的安抚：休克患者的意识是清醒的，对突然的 病情变化产生不同的心理效果，如害怕、恐惧、焦虑等，这些反响与 休克之间会形成负反响的恶性循环。但是，由于患者是清醒的，也就 是可能接受护士给予的良好心理影响；A. 护士要选择适当的语言来抚慰患者，耐心解释有关病情变化，以稳定患者情绪，减轻患者痛苦；B. 护士在实施抢救中，应积极主动配合治疗，认真准确无误，说 话要细声谨慎；举止要轻巧而文雅；工作要稳重而有秩序，以影响患 者心里，使其镇定并增强信心地执行医嘱；C. 休克患者的病情常较危重，处于焦虑、恐惧、不安状态，因而治疗早期要镇静、温和、有条不紊地进行各项操作；D. 失代偿期的患者常神情冷淡，但意识尚存，护士不要在患者面 前谈论病情，任何操作均要仔细、温柔，以最大限度减轻患者的痛苦；1对患者要亲切关心：要经常观察患者的生命体征及尿量等情 况，并随时记录。要关心患者，询问患者有何不适，有何要求，耐心 解答提问，及时满足患者的合理要求，使患者心情舒畅，更好地配合 治疗与护