中2型糖尿病防治指南解读

1、中国中国2 2型糖尿病防治指南解读型糖尿病防治指南解读海军总医院内分泌科海军总医院内分泌科 郭启煜郭启煜什么是指南？什么是指南？ 为辅助医务工作者为辅助医务工作者和患者就一种临床和患者就一种临床问题问题作出恰当的决作出恰当的决定定，而根据目前能，而根据目前能够得到的够得到的最好证据最好证据做出的做出的系统性阐述系统性阐述field mj, lohr kn. washington, dc: national academy press, 1990. 美国国家科学院美国国家科学院我国糖尿病防治仍面临巨大挑战我国糖尿病防治仍面临巨大挑战 患病人数居世界第二位，患病人数居世界第二位，2025年将达到年

2、将达到5930万万 成为我国主要致残致死原因成为我国主要致残致死原因2006年位居住院患者病因第年位居住院患者病因第10位位城市居民死亡原因第城市居民死亡原因第6位位 相对于庞大的患者人群，合格的糖尿病专业防相对于庞大的患者人群，合格的糖尿病专业防治队伍依然匮乏，防治的规范性亟待加强治队伍依然匮乏，防治的规范性亟待加强2004年后糖尿病学的新进展年后糖尿病学的新进展 循证医学进展循证医学进展dcct-edic、ukpds、steno-2等研究及其后续研究表明等研究及其后续研究表明 治治疗性生活方式干预、早期强化达标、多重危险因素综合干预等疗性生活方式干预、早期强化达标、多重危险因素综合干预等在

3、糖尿病防治中的重要作用在糖尿病防治中的重要作用 多个国际新指南、共识颁布多个国际新指南、共识颁布2005年年idf 2型糖尿病指南型糖尿病指南2005年年idf-wpr 2型糖尿病实用目标与治疗型糖尿病实用目标与治疗2006年年ada-easd高血糖管理共识高血糖管理共识2007年年esc-easd糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南2007年年idf 2型糖尿病预防共识型糖尿病预防共识2007年年idf餐后血糖管理指南餐后血糖管理指南中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要内容主要内容u糖尿病的流行病学糖尿病的流行病学u 糖尿病的诊断与分型u 糖尿病的管

4、理u 糖尿病的治疗u 糖尿病的特殊情况u 低血糖u 慢性并发症u 2型糖尿病血糖控制目标u 高危人群筛查和2型糖尿病预防u 糖尿病初诊和随诊简要方案中国糖尿病患病人数居世界第二位中国糖尿病患病人数居世界第二位idf diabetes atlas 3idf diabetes atlas 3rdrd edition ,2006 edition ,2006百万百万我国糖尿病患病率的快速增长我国糖尿病患病率的快速增长调查年份调查年份/ /诊断标准诊断标准调查规模调查规模年龄范围年龄范围（岁）（岁）dmdm患病率患病率igtigt患病率患病率筛选方法筛选方法19801980年年/ /兰州标准兰州标准30

5、30万万全部人群全部人群0.67%0.67%- -尿糖尿糖+ +馒头馒头餐餐pbg2hpbg2h19941994年年/ /who1985who19852121万万25-6425-642.28%2.28%2.12%2.12%馒头餐馒头餐pb bg2h筛选筛选高危人群高危人群19961996年年/ /who1985who19854.34.3万万20-7420-743.21%3.21%4.76%4.76%- -20022002年年/ /who1999who19991010万万18城市城市4.5%农村农村1.8%- -fbg筛选高筛选高危人群危人群兰州标准：空腹血浆血糖130 mg/dl、或/及餐后2

6、 h200 mg/dl或/及100g ogtt曲线上3点超过标准 (0min 125，30min 190，60min 180，120min 140，180min 125mg/dl；其中30min或60min为1点）血糖测定为邻甲苯胺法；pbg2h=餐后2小时血糖；fbg= 空腹血糖流行病学：流行病学：我国糖尿病患病率呈显著上升趋势我国糖尿病患病率呈显著上升趋势糖尿病患病率糖尿病患病率我国几次大型糖尿病流行病学调查的情况我国几次大型糖尿病流行病学调查的情况1. 全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告. 中华内科杂志1981;20:678-83.2. group

7、ndpacc. prevalence of diabetes and its risk factors in china 1994. diabetes care 1997;20:1664-93. 李立明，饶克勤，孔灵芝等。中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84惊人的数字惊人的数字！ 目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达达8%左右，亦即每左右，亦即每12个成人中就有一人患糖尿病个成人中就有一人患糖尿病 按按idf的估算，我国每年将有新发糖尿病患者的估算，我国每年将有新发糖尿病患者101万万，亦即每天

8、有新发糖尿病患者亦即每天有新发糖尿病患者2767人人，或每小时有新，或每小时有新发糖尿病患者发糖尿病患者115人人我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（1）在我国患病人群中，以在我国患病人群中，以2 2型糖尿病为主型糖尿病为主我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（2 2）经济发达程度经济发达程度和和个人收入个人收入与糖尿病患病率有关与糖尿病患病率有关在在1818岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为4.5%4.5%，农村为，农村为1.8%1.8%。中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状，卫生部，卫生部，20042004我国糖尿病的流行特点（我

9、国糖尿病的流行特点（3）2020岁以下人群岁以下人群2 2型糖尿病患病率显著增加型糖尿病患病率显著增加儿童肥胖率已达儿童肥胖率已达8.1%8.1%，2 2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状，卫生部，卫生部，20042004我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（4）19941994年年2525岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的的糖尿病患者占总数的70%70%，远高于发达美国的，远高于发达美国的48%48%。糖尿病患病率随年龄增加而增加糖尿病患病率随年龄

10、增加而增加（2002年全国营养调查结果）年全国营养调查结果）中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要内容主要内容u 糖尿病的流行病学糖尿病的流行病学u糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型u 糖尿病的管理u 糖尿病的治疗u 糖尿病的特殊情况u 低血糖u 慢性并发症u 2型糖尿病血糖控制目标u 高危人群筛查和2型糖尿病预防u 糖尿病初诊和随诊简要方案糖代谢的分类糖代谢的分类糖代谢的分类糖代谢的分类who 1999fbg2hpbg正常血糖（正常血糖（ngr）6.1 7.8空腹血糖受损（空腹血糖受损（ifg）*6.

11、1-7.07.8糖耐量减低（糖耐量减低（igt）*6.17.8-11.1糖尿病（糖尿病（dm）7.011.1血糖值为血糖值为 mmol/l, mmol/l, * * 为单纯性为单纯性 igtigt或或 ifgifg糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平mmol/l(mg/dl)1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加明原因的体重下降）加 随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或任意时间的血糖）或 11.1 (200)2. 空腹血糖（空腹状态指至少空腹血糖（

12、空腹状态指至少8小时没有进食小时没有进食 热量）或热量）或 7.0 (126)3. 75g葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2小时血糖小时血糖 11.1 (200)4. 无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断l就临床诊断而言，就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他急性感染、创伤或其他应激情况应激情况下可出现下可出现暂时血糖增高暂时血糖增高，若没有，若没有明确的高血糖病史，就明确的高血糖病史，就不能以此诊断不能以此诊断为糖为糖尿病，须在应激消除后尿病，须在应激消除后复查复查糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准如何减少糖尿病漏诊率？如何减少糖尿病漏诊率？ 仅查仅查空腹血糖空腹血糖

13、糖尿病的漏诊率较高糖尿病的漏诊率较高指出指出 只要是只要是空腹或随机血糖为正常值空腹或随机血糖为正常值 上限上限的人群，均应行的人群，均应行ogttogtt检查检查建议建议 同时检查同时检查空腹及空腹及ogttogtt后后2 2小时血小时血糖值糖值理想理想调查调查指南指南欧洲欧洲/中国心脏调查中国心脏调查仅查仅查fpg糖尿病的漏诊率较高糖尿病的漏诊率较高人群比例 (%)正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病020406080100ogttogtt空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院漏诊漏诊ogttogtt空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院020406080100漏诊漏诊人群比例 (%)糖尿病的分型

14、糖尿病的分型 (who,1999)(who,1999)1. 1 型糖尿病型糖尿病1.1 免疫介导免疫介导1.2 特发性特发性2. 2 型糖尿病型糖尿病3. 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病3.1 细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷3.2 胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷3.3 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病3.4 内分泌疾病内分泌疾病3.5 药物和化学品所致糖尿病药物和化学品所致糖尿病3.6 感染所致感染所致3.7 不常见的免疫介导糖尿病不常见的免疫介导糖尿病3.8 其他与糖尿病相关的遗传综合征其他与糖尿病相关的遗传综合征4. 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 (gdm)中国中国2型糖尿病防治

15、指南型糖尿病防治指南主要内容主要内容u 糖尿病的流行病学糖尿病的流行病学u 糖尿病的诊断与分型u糖尿病的管理糖尿病的管理u 糖尿病的治疗u 糖尿病的特殊情况u 低血糖u 慢性并发症u 2型糖尿病血糖控制目标u 高危人群筛查和2型糖尿病预防u 糖尿病初诊和随诊简要方案基本原则基本原则l 近期目标控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症l 远期目标预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量l 建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导血糖控制目标血糖控制目标及及状态分类状态分类良好良好一般一般差差血糖血糖（mmol/lmmol/l）空腹空腹4.4-6.14.4-6.1

16、7.07.07.07.0非空腹非空腹4.4-8.04.4-8.010.010.010.010.0hba1c(%)hba1c(%)6.56.56.5-7.56.5-7.57.57.5糖尿病的管理糖尿病的管理血糖控制应重视血糖总体达标血糖控制应重视血糖总体达标血糖控制目标血糖控制目标l 血糖控制血糖控制应根据应根据自我血糖监测自我血糖监测 (smbg) 的结果以的结果以及及 hba1c 水平水平综合判断综合判断l hba1c 是血糖控制的主要指标，不仅可评估是血糖控制的主要指标，不仅可评估2-3 个月内患者的血糖控制水平，而且还可用于判断个月内患者的血糖控制水平，而且还可用于判断血糖检测或患者自我

17、报告血糖检测结果的准确性血糖检测或患者自我报告血糖检测结果的准确性及及 smbg 监测次数安排是否合理监测次数安排是否合理l 在不发生低血糖的情况下，应使在不发生低血糖的情况下，应使 hba1c 水平尽水平尽可能接近正常水平可能接近正常水平血糖监测血糖监测l 糖化血红蛋白糖化血红蛋白(hba1c)长期控制血糖最重要的评估指标长期控制血糖最重要的评估指标l 血糖自我监测血糖自我监测适用于所有糖尿病患者适用于所有糖尿病患者l 尿糖的自我监测尿糖的自我监测受条件所限无法测血糖时也可以采用尿糖测定受条件所限无法测血糖时也可以采用尿糖测定血糖监测时间血糖监测时间 餐前血糖监测餐前血糖监测 血糖水平很高者

18、血糖水平很高者 有低血糖风险者有低血糖风险者 餐后餐后2小时血糖监测小时血糖监测 空腹血糖控制良好空腹血糖控制良好,但但 hbalc 仍未达标者仍未达标者 睡前血糖监测睡前血糖监测 注射胰岛素，特别是中注射胰岛素，特别是中长效胰岛素者长效胰岛素者 夜间血糖监测夜间血糖监测 胰岛素治疗已接近治疗胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者目标而空腹血糖仍高者 出现低血糖症状时出现低血糖症状时应及应及时检测血糖时检测血糖 剧烈运动前剧烈运动前宜监测血糖宜监测血糖diabetes care 2003;26:881-885. 餐后血糖是整体血糖控制的重要组成部分餐后血糖是整体血糖控制的重要组成部分贡献率贡

19、献率 (%)(%)hba1c (%)空腹及餐后血糖对整体糖负荷的贡献率空腹及餐后血糖对整体糖负荷的贡献率hba1c6.2%时时ppg贡献为贡献为80%diabetes research and clinical practice2007;77:280餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率hba1chba1c达标（达标（7.0%7.0%）diabetes research and clinical practice2007;77:280糖尿病的管理：饮食治疗糖尿病的管理：饮食治疗饮食治疗饮食治疗 原则原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质控制总热量的摄入，合

20、理均衡各种营养物质 目标目标获得并维持理想的血糖水平获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食提供均衡营养的膳食维持合理体重：维持合理体重： 超重的患者：在超重的患者：在3-6个月期间减轻个月期间减轻5%-10% 消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持糖尿病的管理：指南的饮食治疗原则糖尿病的管理：指南的饮食治疗原则脂肪：不超过脂肪：不超过30%30%碳水化合物：碳水化合物：55%-60%55%-60%蛋白质：蛋白质：15%-20%15%-20%碳水化合物含量与糖尿病发病率呈负相关碳水化

21、合物含量与糖尿病发病率呈负相关与碳水化合物供能比与碳水化合物供能比55%60岁的糖尿病患者岁的糖尿病患者(西方西方65岁岁)，包括，包括60岁以前诊岁以前诊断和断和60岁以后诊断为糖尿病者。岁以后诊断为糖尿病者。 老年糖尿病的特点老年糖尿病的特点 绝大多数为绝大多数为t2dm。流行病学资料表明，。流行病学资料表明，t2dm患病率患病率随增龄而上升，国外报告随增龄而上升，国外报告65岁以上人群的岁以上人群的t2dm和和igt的患病率为的患病率为 10%20% 多数起病缓慢，多无症状多数起病缓慢，多无症状 ，往往由于常规体检或因其，往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现他疾病检查血糖或尿

22、糖时发现 部分老年糖尿病以并发症为首发表现部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗，如糖尿病高渗综合征，心综合征，心 、脑血管意外以及视力改变等、脑血管意外以及视力改变等老年糖尿病治疗的注意事项老年糖尿病治疗的注意事项老年人常伴多器官功能减退。肾、心、肝功能不全者，忌老年人常伴多器官功能减退。肾、心、肝功能不全者，忌用二甲双胍用二甲双胍心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物避免首选作用强且作用持续时间长的某些磺脲类降糖药如避免首选作用强且作用持续时间长的某些磺脲类降糖药如格列本脲等以避免低血糖格列本脲等以避免低血糖可选择可选择-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和

23、或半衰期短的糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促泌剂，根据血糖变化逐渐调整剂量胰岛素促泌剂，根据血糖变化逐渐调整剂量血糖控制标准应遵循个体化原则，治疗中重点避免发生低血糖控制标准应遵循个体化原则，治疗中重点避免发生低血糖血糖中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要内容主要内容u 糖尿病的流行病学u 糖尿病的诊断与分型u 糖尿病的管理u 糖尿病的治疗u 糖尿病的特殊情况u低血糖低血糖u 慢性并发症u 2型糖尿病血糖控制目标u 高危人群筛查和2型糖尿病预防u 糖尿病初诊和随诊简要方案低血糖低血糖低血糖的可能诱因和对策低血糖的可能诱因和对策l胰岛素或胰岛素促分泌剂：胰岛素或胰岛素

24、促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加从小剂量开始，逐渐增加剂量剂量 ，谨慎的调整剂量。，谨慎的调整剂量。l未按时进食，或进食过少：未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备前做好准备 。l运动量增加：运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入运动前应增加额外的碳水化合物摄入l酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖酒精能直接导致低血糖应避免酗酒和空腹饮酒应避免酗酒和空腹饮酒 。低血糖是血糖达标的最大障碍低血糖是血糖达标的最大障碍发生1次或

25、1次以上严重低血糖的患者比例（%） 54321003691215随机化后时间（年）强化组常规组研究期间hba1c 水平(%)1008060402005 6 7 8 9 1011121314低血糖发作次数/100 病人年强化组常规组ukpds (2型糖尿病型糖尿病)dcct (1型糖尿病型糖尿病)1. dcct research group. diabetes 1997; 46:271-286. 2. ukpds group (33). lancet 1998; 352:837-853.强化血糖控制增加低血糖发生风险强化血糖控制增加低血糖发生风险严重低血糖人数严重低血糖人数/年（年（%）传统治疗

26、传统治疗强化治疗强化治疗英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究的严重低血糖发生率的严重低血糖发生率diabetes care. 2001; 24(8): 1342-7. 降糖药物与低血糖降糖药物与低血糖抗高血糖药：抗高血糖药：单独应用不引起单独应用不引起低血糖低血糖降血糖药：降血糖药：可能引起低血糖可能引起低血糖双胍类：双胍类：二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮：噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮罗格列酮、吡格列酮 -糖苷酶抑制剂：糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹阿卡波糖（拜唐苹）磺脲类磺脲类苯甲酸衍生物：苯甲酸衍生物：瑞格列奈瑞格列奈d-苯丙氨酸衍生物：苯丙氨酸衍生物：那格列奈那格列奈胰岛素胰岛素胰岛素

27、胰岛素较较口服药口服药更易诱发严重低血糖更易诱发严重低血糖口服降糖药口服降糖药严重低血糖事件严重低血糖事件/100病人年病人年胰岛素胰岛素0 02 24 46 68 81010121213倍leese gp, et al. diabetescare 2003;26:11761180苏格兰苏格兰 n=8655 1年年低血糖发生率（）低血糖发生率（）116%18%0%5%10%15%20%瑞格列奈瑞格列奈磺脲类磺脲类胰岛素促泌剂诱发的低血糖胰岛素促泌剂诱发的低血糖1.culy cr, et al. drugs. 2001;61(11):1625-60. 2.saloranta c, et al.

28、j clin endocrinol metab. 2002; 87(9):41714176 安慰剂安慰剂那格列奈那格列奈0%5%10%15%20%25%22.8%4.9%症状性低血糖发生率（）症状性低血糖发生率（）2拜唐苹控制血糖拜唐苹控制血糖,具有具有“消峰去谷消峰去谷”作用作用eur j clin invest. 1994; 24 suppl 3: 40-44.拜唐苹与磺脲类合用减少低血糖发生率拜唐苹与磺脲类合用减少低血糖发生率diabetes nutr metab. 2002 jun;15(3):143-51. glucobay、格列本脲单用及合用低血糖发生率比较、格列本脲单用及合用低血

29、糖发生率比较格列本脲组格列本脲组拜唐苹拜唐苹(glucobay) +格列本脲组格列本脲组拜唐苹拜唐苹(glucobay)组组0%5%10%15%20%25%30% 29 100低血糖发生比例（）低血糖发生比例（）n84 2型糖尿病患者型糖尿病患者阿卡波糖阿卡波糖(acarbose)100 mg/日日; 优降糖优降糖3.5 mg/日日拜唐苹拜唐苹与胰岛素合用减少低血糖发生率与胰岛素合用减少低血糖发生率实用临床医学实用临床医学 2004; 5:7-9低血糖发生次数低血糖发生次数p0.001n=82, t1dm86250255075100预混人胰岛素预混人胰岛素 预混人胰岛素预混人胰岛素+拜唐苹拜唐

30、苹(glucobay)中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要内容主要内容u 糖尿病的流行病学u 糖尿病的诊断与分型u 糖尿病的管理u 糖尿病的治疗u 糖尿病的特殊情况u 低血糖u慢性并发症慢性并发症u 2型糖尿病血糖控制目标u 高危人群筛查和2型糖尿病预防u 糖尿病初诊和随诊简要方案糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症糖尿病患者大血管病变患病率高糖尿病患者大血管病变患病率高患病率患病率中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组. 19912000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析. 中国医学科学院学报2002; 24: 447-51.来自来自25 个国家的个国家的110

31、个研究中心（个研究中心（n=4961） bartnik m , et al. europ heart j 2004; 25; 1880-90欧洲心脏调查欧洲心脏调查超过超过2/3的冠心病患者合并高血糖的冠心病患者合并高血糖中国心脏调查中国心脏调查约约80冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并高血糖 已知的糖尿病新诊断的糖尿病 (空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病 (ogtt)da-yi hu. european heart journal (2006) 27, 25732579.中国中国7个城市个城市52家医院（家医院（n=3513）与空腹血糖相比与空腹血糖相比餐后血糖与心血管危险关系更为密切餐后血糖与心血管危险关系更为密切nakagami t, et al. diabetologia 2004;47:38594. (n=6,817)空腹血糖空腹血糖 (mmol/l)经经2小时血糖校正小时血糖校正2小时血糖小时血糖(mmol/l)经空腹血糖校正经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡全因死亡心血管死亡心血管死亡6.16.16.97.07.87.811.0 11.1p=0.81p=0.83p0.001p 55 性别性别 男女 bmi (kg/m2) 3060岁或岁或bmi