北京市卫生局北京市医院管理研究所9

1、北京市卫生局北京市卫生局北京市医院管理研究所北京市医院管理研究所2011.9.2011.9.目录目录23u drgsdrgs的概念与用途的概念与用途u drgsdrgs应用于医疗付费应用于医疗付费u drgsdrgs应用于医院医疗质量与绩效评价应用于医院医疗质量与绩效评价u 北京市开展北京市开展drgsdrgs工作的历程工作的历程u 对各地开展对各地开展drgsdrgs工作的建议工作的建议概念概念 drgs drgs（diagnosis related groupsdiagnosis related groups，drgsdrgs）译作译作“按疾病诊断相关分组按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、

2、疾，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。管理的体系。 drgs-ppsdrgs-pps（prospective payment prospective payment systemsystem）为）为“按疾病诊断相关分组预付费制按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各即对各drgsdrgs诊断组制定支付标准，预付医疗费用诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。的管理机制。drgsdrgs系统的发展系统的发展1920s drg drg系统出

3、系统出现，凸现在现，凸现在管理上的优管理上的优势势drgdrg国际化国际化发展，自美发展，自美国扩展至世国扩展至世界各国界各国在中国的在中国的相关相关 研究，研究，从争论到从争论到开发到初开发到初步应用步应用1960s1980s1990s分类原则分类原则 临床经验与统计验证相结合，临床专家、统临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。计学者及计算机工程专家共同参与。医生评判医生评判drgsdrgs的分类原则的分类原则计算机实现计算机实现/ /统计分析统计分析不同专业、不不同专业、不同科室的临床同科室的临床医生共同参与医生共同参与(1)(1)疾病类型不同疾病类型不同诊

4、断编码诊断编码 (icd-10)(icd-10)(2)(2)不同治疗方式不同治疗方式操作编码操作编码 (icd-9)(icd-9)(3)(3)个体特征差异个体特征差异年龄、体重等信息年龄、体重等信息临床医学专家临床医学专家团队团队在在“分组器分组器”自动实自动实时实现时实现病案首页病案首页/ /统计学和统计学和itit团队团队7drg分类流程分类流程bj-drgsbj-drgs的命名及其含义的命名及其含义诊断相关组预付款制度（诊断相关组预付款制度（drgs-ppsdrgs-pps）drgs-ppsdrgs-pps控制费用的基本原理控制费用的基本原理v drg-ppsdrg-pps以以“每次住院

5、每次住院”为定价单元，原则上同为定价单元，原则上同一一drgdrg组内的病种价格相同。组内的病种价格相同。v 总费用总费用= =各各drgsdrgs组例数组例数各各drgsdrgs的权重的权重费率费率每一每一drgdrg的例均费用的例均费用与总例均费用之比与总例均费用之比以总体例均费以总体例均费用表示费率用表示费率根据本地区社会经济根据本地区社会经济发展状况或者医疗保发展状况或者医疗保险费用情况确定险费用情况确定特点与优势特点与优势vdrgsdrgs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因

6、此被认为是一种为是一种“以病人为中心以病人为中心”的病例组合系统。的病例组合系统。vdrgsdrgs的应用：的应用： 医疗费用管理医疗费用管理 医院医疗服务质量绩效评价医院医疗服务质量绩效评价不同医疗费用支付方式的比较不同医疗费用支付方式的比较支付方式一览支付方式一览单病种付费drgsdrgs的优势的优势医医 院院医医 保保患患 者者费费 用用质质 量量drgs-ppsdrgs-pps世界上应用世界上应用drgsdrgs的国家和地区的国家和地区drgdrg在费用预算方面的应用在费用预算方面的应用drgdrg在费用预算方面的应用在费用预算方面的应用医疗费用管理医疗费用管理vdrgs-ppsdrg

7、s-pps在医疗保险部门和医院之间实现了风险在医疗保险部门和医院之间实现了风险的分担。的分担。v实现了真正意义上的实现了真正意义上的“总量控制总量控制”，并激励医院，并激励医院自觉地进行自觉地进行“结构调整结构调整”；v有效控制费用的过快增长，明显缩短住院时间。有效控制费用的过快增长，明显缩短住院时间。局部控制与总量控制局部控制与总量控制局部控制局部控制的压力的压力医疗费用医疗费用医疗费用医疗费用局部控制的气球效应局部控制的气球效应总量控制总量控制 探索多种基本医疗保障付费方式改革，大力推行按人探索多种基本医疗保障付费方式改革，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式。头付费、按

8、病种付费、总额预付等多种支付方式。 -国务院办公厅关于印发国务院办公厅关于印发20112011年年 公立医院改革试点工作安排的通知公立医院改革试点工作安排的通知新型农村合作医疗支付方式改革新型农村合作医疗支付方式改革 卫生部关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见（征卫生部关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见（征求意见稿，求意见稿，20112011年年8 8月月2222日）：日）： 新农合支付方式改革，是通过推行按人头付费、按病种付费、总额预新农合支付方式改革，是通过推行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费逐步向混合支付等支付

9、方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费逐步向混合支付方式转变的过程，其核心是实现激励机制的转换。实行支付方式改革，付方式转变的过程，其核心是实现激励机制的转换。实行支付方式改革，有利于规范医疗机构服务行为，促进合理诊疗、控制医药费用不合理上有利于规范医疗机构服务行为，促进合理诊疗、控制医药费用不合理上涨；有利于增强医疗机构成本控制意识，提高服务效率，促进运行机制涨；有利于增强医疗机构成本控制意识，提高服务效率，促进运行机制转变。转变。 鼓励各地参照疾病诊断相关组（鼓励各地参照疾病诊断相关组（drgsdrgs）付费模式）付费模式，探索完善现行按病，探索完善现行按病种付费的模式，控制诊疗过程中

10、规避按病种付费的行为。种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。付费制度改革试点工作付费制度改革试点工作基本思想：承认现状基本思想：承认现状v 20112011年年5 5月月1 1日起，北京市卫生局对儿童先天性心脏病、白血日起，北京市卫生局对儿童先天性心脏病、白血病实行按病实行按drgsdrgs方法付费（京卫基层字方法付费（京卫基层字201120111212号）。号）。v 20112011年年8 8月月1 1日，北京市人力资源和社会保障局启动了日，北京市人力资源和社会保障局启动了drgsdrgs付付费试点工作（京人社医发费试点工作（京人社医发20112011207207号）；号）；v

11、试点覆盖试点覆盖6 6所三级综合医院，涉及所三级综合医院，涉及108108个个drgdrg组病种组（约占组病种组（约占住院病例的住院病例的36%36%、住院费用的、住院费用的46%46%）的本市参保人员；）的本市参保人员；v 按按20102010年北京市三级综合医院诊治同一病种分组医保患者次年北京市三级综合医院诊治同一病种分组医保患者次均费用给付，按月预付。均费用给付，按月预付。医疗服务绩效评价医疗服务绩效评价v 不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗异，不同医院的病例更是千差万别，

12、如何进行比较是医疗服务绩效评价最困难的问题，很难比较他们的绩效优劣。服务绩效评价最困难的问题，很难比较他们的绩效优劣。v drgs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用原则，将不同的病例分门别类；利用drgs可以进行不同可以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。估结果的可靠性。v 在美国、德国、法国等国家常规的医疗服务绩效评价指标在美国、德国、法国等国家常规的医疗服务绩效评价指标中，中，drgs相关指标占据重要的地位。相关指标占

13、据重要的地位。 评估内容和指标评估内容和指标评估内容评估内容相应指标相应指标 1. 医疗服务的广度医疗服务的广度drg组数组数 2. 医疗服务的整体技术难度医疗服务的整体技术难度病例组合指数值（病例组合指数值（cmi值）值） 3. 同类疾病的治疗费用同类疾病的治疗费用费用消耗指数费用消耗指数 4. 同类疾病的治疗时间同类疾病的治疗时间时间消耗指数时间消耗指数 5. 医疗服务质量医疗服务质量低风险和中低风险病例住院低风险和中低风险病例住院死亡率死亡率 6. 综合医院技术全面性的测评综合医院技术全面性的测评 缺失专业和低分专业数量缺失专业和低分专业数量 指标的计算方法指标的计算方法v住院费用的分类

14、权重调整住院费用的分类权重调整 药品、医疗、护理、检查、管理各占药品、医疗、护理、检查、管理各占20%20%v 病例组合指数（病例组合指数（cmicmi）值的计算）值的计算 病例组合指数病例组合指数(cmi)=(cmi)=(某某drgdrg权重权重该医院该医院/ /该该drgdrg的病例数的病例数) )该医院该医院/ /该学科的病例数该学科的病例数v费用效率指数是该医院该学科某个费用效率指数是该医院该学科某个drgsdrgs例均费用与全例均费用与全市所有医院该学科该市所有医院该学科该drgsdrgs例均费用的比值；例均费用的比值；v时间效率指数是该医院该学科某个时间效率指数是该医院该学科某个d

15、rgdrg平均住院日与平均住院日与全市所有医院该学科该全市所有医院该学科该drgdrg平均住院日用的比值；平均住院日用的比值；v指标合并遵循指标合并遵循“同类相乘，异类相加同类相乘，异类相加”的原则，即的原则，即总分总分=(=(产能得分产能得分80%+80%+效率得分效率得分20%)20%)质量得分质量得分l综合医院技术能力全面性测评综合医院技术能力全面性测评lbj-drgs包含包含25个个“主要疾病分类（主要疾病分类（mdc）”，不同的，不同的mdc反映了不同的医学专业；反映了不同的医学专业；l综合医院的基本职能涵盖综合医院的基本职能涵盖20个个mdc；l如果某医院在某个如果某医院在某个md

16、c上没有病例，认为出现上没有病例，认为出现“缺失专缺失专业业”；l构建每一个构建每一个mdc的的“能力指数能力指数”。如果某医院某。如果某医院某mdc的的能力指数在所有医院排名的后能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现位，认为出现“低分专低分专业业”；l如果某医院没有专业缺失，各如果某医院没有专业缺失，各mdc的能力指数没有出现的能力指数没有出现“低分低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。反反映映基基本本职职能能的的20类类疾疾病病评估内容和指标评估内容和指标评估内容评估内容相应指标相应指标 7. 医院危重病例救治能力评价医院危重病例救治能力评

17、价 7-1 病例类型病例类型心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道出血、多发性创伤出血、多发性创伤 7-2 疾病转归疾病转归转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、回原住地率和死亡率；转院率回原住地率和死亡率；转院率+死亡率构死亡率构建建“未救治率未救治率” 7-3 综合评分综合评分 以以“回原住地率回原住地率”作为正向指标；同时结作为正向指标；同时结合负向指标合负向指标“未救治率未救治率”进行双向综合评进行双向综合评分分 7-4 能力变化能力变化涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救学科四类疾

18、病的学科四类疾病的35个个drg组的数据逐年追组的数据逐年追踪监测踪监测 应用举例：服务广度和技术难度评价应用举例：服务广度和技术难度评价drg组数组数病病例例组组合合指指数数值值北京市11家医院的费用效率和周转效率8261113512941034628111512910261181512103490.700.750.800.850.900.951.001.051.101.151.200.700.800.901.001.101.201.30费用效率周转效率200320042005 时间效率应用举例：绩效评价应用举例：绩效评价应用举例：医生人均工作量应用举例：医生人均工作量 b f d h i

19、e k g j a c 应用举例：低风险病例死亡率应用举例：低风险病例死亡率 j i k f e a c b h d g 应用举例：综合排名应用举例：综合排名bjcdfageihk应用举例：危重病例救治能力评分应用举例：危重病例救治能力评分 edfbighjcak应用举例：医院综合服务能力测算应用举例：医院综合服务能力测算1234567891011121314临床重点专科评估临床重点专科评估指标指标意义意义出院病例数出院病例数表示该专科的表示该专科的“产量产量”drgdrg数量数量表示该专科的覆盖病种和医疗技术范围表示该专科的覆盖病种和医疗技术范围病例组合指数病例组合指数（cmicmi）值）值

20、表示该专科收治病例的平均技术难度表示该专科收治病例的平均技术难度时间效率指数时间效率指数表示该专科治疗同类病例的时间长短表示该专科治疗同类病例的时间长短费用效率指数费用效率指数表示该专科治疗同类病例的费用高低表示该专科治疗同类病例的费用高低低风险组死亡率低风险组死亡率表示该专科治疗不该发生死亡病例的死亡概率表示该专科治疗不该发生死亡病例的死亡概率重点专科北京市评估流程重点专科北京市评估流程各专科各专科drgsdrgs评估评估指标指标（800800分）分）基础条件基础条件医疗服务能力与水平医疗服务能力与水平医疗质量状况医疗质量状况（800800分）分）卫生部现场卫生部现场评估标准评估标准（100

21、01000分）分）医疗技术队伍医疗技术队伍科研与教学科研与教学（200200分）分）a.现场评现场评估排序估排序b.drgsb.drgs+ +科教评科教评估排序估排序妇科评估结果妇科评估结果顺顺位位医院医院队伍队伍+ +科教科教医疗水平医疗水平+ +质量质量总分总分1 1a a199 793 991 2 2b b194 794 988 3 3c c189 798 987 4 4d d197 779 976 5 5e e186 784 970 6 6f f161 783 944 7 7g g162 779 941 8 8h h144 718 862 9 9i i119 689 808 1010j

22、 j63 554 617 a. 现场评估排序现场评估排序b. drgs+科教评估排序科教评估排序顺顺位位医院医院队伍队伍+ +科教科教医疗水平医疗水平+ +质量质量总分总分1 1e e186 784 970 2 2d d197 716 913 3 3c c189 615 804 4 4a a199 558 757 5 5b b194 546 740 6 6f f161 543 704 7 7g g162 530 692 8 8h h144 502 646 9 9i i119 517 636 1010j j63 486 549 v 临床专科现场评估工作：临床专科现场评估工作： 共共1212家医院

23、，每家医院申报的专科家医院，每家医院申报的专科1 14 4个不等。个不等。 1. 1. 安排日程、前期培训、现场检查安排日程、前期培训、现场检查约约1010个工作日；个工作日； 2. 2. 抽调临床各科专家进行现场检查抽调临床各科专家进行现场检查约约5050名专家；名专家； 3. 3. 专家劳务费、餐费、交通费、材料印刷费等专家劳务费、餐费、交通费、材料印刷费等约约4 4万元。万元。 v 临床专科临床专科drgsdrgs评估工作：评估工作： 利用历年出院病案病历首页数据库评价临床专科，仅需进行数利用历年出院病案病历首页数据库评价临床专科，仅需进行数据分析，省时、省力、省钱。据分析，省时、省力、

24、省钱。v 利用病历首页信息评价医疗服务质量及绩效，可以实现价廉物利用病历首页信息评价医疗服务质量及绩效，可以实现价廉物美、客观科学的评价及持续监测。美、客观科学的评价及持续监测。v专家团队攻关专家团队攻关v标准化的病案首页与编码数据标准化的病案首页与编码数据v完备的卫生统计信息采集系统完备的卫生统计信息采集系统v行政部门协作与应用行政部门协作与应用开展开展drgsdrgs工作须具备的条件工作须具备的条件v从上世纪从上世纪8080年代末开始，中国学者就开始研究年代末开始，中国学者就开始研究drgdrg方法；方法；v正式发表的第一篇论文：正式发表的第一篇论文： 罗怀圣，李包罗罗怀圣，李包罗. .

25、用美国用美国drgdrg方法研究北京协和方法研究北京协和医院的住院费用医院的住院费用. .中华医院管理杂志中华医院管理杂志. . 1989;5(s3):64-691989;5(s3):64-69专家团队攻关专家团队攻关v我国各医院的病案信息中，在疾病诊断编码上采我国各医院的病案信息中，在疾病诊断编码上采用用icd-10icd-10，而手术操作则沿用，而手术操作则沿用icd-9-cm3icd-9-cm3，与世界，与世界上其他国家和地区的情况有很大的差异，这就决上其他国家和地区的情况有很大的差异，这就决定了北京市引入定了北京市引入drgsdrgs系统时必须独立开发适应本系统时必须独立开发适应本地数

26、据环境的地数据环境的drgsdrgs版本。版本。v世界上超过世界上超过2525个国家和地区使用个国家和地区使用drgsdrgs系统。不同系统。不同国家和地区引进国家和地区引进drgsdrgs都根据本国和本地区的情况都根据本国和本地区的情况作不同程度的作不同程度的“本土化本土化”工作。工作。p黄慧英黄慧英. . 诊断相关分类法在北京地区医院管理中的可行性诊断相关分类法在北京地区医院管理中的可行性研究研究. .中华医院管理杂志中华医院管理杂志 1994;1994; 10(3)10(3) : : 131-136131-136p胡向阳，王原，胡向阳，王原，张修梅张修梅. . 病例组合概念及其应用病例组

27、合概念及其应用. .中华医院中华医院管理杂志管理杂志, 1994, 1994年年 1212期期p黄慧英，黄慧英，张大发张大发，蔡予川，张路，蔡予川，张路. . 加强对大额住院病例资加强对大额住院病例资源消耗的管理源消耗的管理. .中华医院管理杂志中华医院管理杂志, 1995, 1995年年 3 3期期北京市医院管理研究所早期北京市医院管理研究所早期drgdrg研究研究专家团队攻关专家团队攻关v20042004年，以张修梅、胡牧为首、覆盖北京各级各类年，以张修梅、胡牧为首、覆盖北京各级各类医院各相关专业的医院各相关专业的240240余名专家组成了余名专家组成了“北京市北京市drgs-ppsdrg

28、s-pps研究项目组研究项目组”，在北京市财政经费支持下，在北京市财政经费支持下，研究建立研究建立drgsdrgs分组系统；分组系统； v20082008年，项目组成功开发出基于北京地区特点的年，项目组成功开发出基于北京地区特点的drgsdrgs版本，命名为版本，命名为“北京版诊断相关组（北京版诊断相关组（bj-bj-drgsdrgs）” ” ，并进行动态调整维护，并进行动态调整维护 。标准化的病案首页与编码数据标准化的病案首页与编码数据v 20062006年年1111月月2424日，北京市日，北京市病案首页项目增补方案病案首页项目增补方案、国际疾病分类（国际疾病分类（icd-icd-1010

29、）临床版）临床版、国际手术操作分类（国际手术操作分类（icd-9icd-9）临床版）临床版等信息标准通过专家评等信息标准通过专家评审。审。v 评审专家包括：评审专家包括： 国家卫生部统计中心副主任国家卫生部统计中心副主任 高高 军军 国家卫生部医政司国家卫生部医政司 李海亮李海亮 国家劳动和社会保障部医疗保险司制度处处长国家劳动和社会保障部医疗保险司制度处处长 陈陈 伟伟 北京市卫生局副局长北京市卫生局副局长 邓小虹邓小虹 北京市卫生局公共卫生信息中心北京市卫生局公共卫生信息中心 郭默宁郭默宁 北京市劳动和社会保障局医疗保险处长北京市劳动和社会保障局医疗保险处长 张秋霞张秋霞 世界卫生组织驻京

30、代表世界卫生组织驻京代表 汤胜蓝汤胜蓝 世界卫生组织疾病分类合作中心主任世界卫生组织疾病分类合作中心主任 董景五董景五 北京协和医院病案室主任北京协和医院病案室主任 刘爱民刘爱民 北京朝阳医院病案室主任北京朝阳医院病案室主任 胡彦生胡彦生 北京大学第一医院病案室主任北京大学第一医院病案室主任 唐兴荛唐兴荛v20072007年年1 1月，北京市卫生局下发系列文件，在北京月，北京市卫生局下发系列文件，在北京市二级及以上医院推广使用上述标准。市二级及以上医院推广使用上述标准。v20072007年年7 7月，月，二级及以上医院完成出院病人调查表二级及以上医院完成出院病人调查表标准数据接口的调整，标准数

31、据接口的调整，市卫生局统计信息中心开市卫生局统计信息中心开始按新标准收集医院始按新标准收集医院“出院病人调查表及附页出院病人调查表及附页”数据。该数据库新增了病案首页附页的信息，使数据。该数据库新增了病案首页附页的信息，使得数据信息更加完备，能够满足得数据信息更加完备，能够满足drgsdrgs研究的需要。研究的需要。v连年组织专家对全市二级以上医院住院病案首页连年组织专家对全市二级以上医院住院病案首页填报工作质量进行督导和检查，医院病案首页信填报工作质量进行督导和检查，医院病案首页信息质量大幅度提高。息质量大幅度提高。标准化的病案首页与编码数据标准化的病案首页与编码数据完备的卫生统计数据采集信

32、息系统完备的卫生统计数据采集信息系统v20032003年起，北京市按照卫生部要求常规采集病历首年起，北京市按照卫生部要求常规采集病历首页数据信息，迄今已建立起页数据信息，迄今已建立起10001000万份万份出院病案首页出院病案首页数据库及数据质量评估指标和程序，为提供优质数数据库及数据质量评估指标和程序，为提供优质数据奠定了基础。据奠定了基础。v20042004年，北京市成立了卫生信息中心，建设了卫生年，北京市成立了卫生信息中心，建设了卫生统计信息采集平台。数据采集内容从过去的指标项统计信息采集平台。数据采集内容从过去的指标项变为元数据；采集方式从报送传真、软盘变为网络变为元数据；采集方式从报送传真、软盘变为网络直报；采集频率从一年一次变为实时动态；指标体直报；采集频率从一年一次变为实时动态；指标体系的统计工作由手工劳动变为由统计平台自动生成，系的统计工作由手工劳动变为由统计平台自动生成，大大提