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文档简介

1、附表1诺如病毒感染性腹泻病例个案调查表 编号 一、基本情况：1、单位名称：2、单位电话： 3、单位地址：4、患者姓名： 被访家长/家属姓名 5、性别：a.男b.女口6、年龄（岁）：口7、部门/班级/班组：8、入读方式：a.走读 b.寄宿 c.日托 d.夜托 e.全托口9、现住址：10、联系电话：二、发病及就诊情况：1、首发症状：发生时间： 月 日 时（上午/下午）月日时（Am/Pm）2、初诊时间： 月 日 时（上午/下午）月日时（Am/Pm）3、就诊医院：4、发病治疗经过：a.用药情况（药物名称及剂量）： b.自行用药（药物名称及剂量）：c.未治疗三、临床表现：（注：症状出现及持续时间具体到小

2、时）症状与体征首发症状（描述）：1、发热有无体温（最高）c体温（入院时）C2、恶心 有 无3、呕吐 有，次/天无口4、腹泻 有，次/天无 口5、腹胀有无6、腹痛有无7、乏力有无口8、寒战有无口9、咳嗽有无口10、流涕有无口11鼻塞有无口12、咽痛有无口13 口干有无口14、其他症状 四、临床及实验室检验结果:样品名称 及检验项目检查时间月日时检验结果血常规1WBC （109/L）中性粒细胞 （淋巴细胞_（%血常规2WBC （109/L）中性粒细胞 一（为淋巴细胞_（%大便常规ELISA 检测PCR检测血清（第1 份）血清（第2 次）其它检查五、流行病学：1、发病前3天有无接触同类病人：a有b.

3、无接触方式：a.同吃b.同住c.同活动最后接触时间：月 日 时密切程度：a.非常密切b.密切c.一般密切有无接触过患者呕吐物或粪便：a有b.无最后接触时间： 一月一日 时有无暴露过患者呕吐物或粪便一米内：a有 b无有无共用厕所：a有 b无最后接触时间：月日 时2、同住人，发病 人（不含患者本人）若有，家庭发病情况为：姓名性 别年 龄发病时间（具体到小 时）接 触方 式与患 者关系是否接 触呕吐物注：性别：a.男b.女;接触方式：a.同吃b.同住c.同活动；是否接触过同类病人呕吐物：a.是b.否3、发病前72小时内摄入的食物（包括食品、饮料、酒和水果等）日期早餐午餐晚餐备注今天食物名称 数量时间地点昨天食物名称 数量时间地点前天食物名称 数量时间地点4、72小时前饮水史：饮用水来源：a.自来水b.井水c.河水d.泉水e.开水f.桶装水g.瓶装水h.其它 口5、其它可疑食物摄入情况:产品产品生产日期/批生产进食进食进名称商标号厂名时间场所食量6、近1个月内免疫接种情况（学生、幼儿填写）疫苗种类接种接种疫苗种类（名接种接种（名称）时间地点称）时间地点7、生活习

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