临床超声实时引导下疑难动静脉内瘘穿刺的实践经验分享

基于专家共识超声实时引导下疑难动静脉内瘘穿刺实践经验分享前言血管通路是维持性血液透析(MHD)

治疗的先决条件，其中动静脉内瘘是MHD

患者最常用的血

管通路，其功能状态直接影响到患者透析的充分性和生存质量。其中，高龄、穿刺损伤、糖尿病等是导致动静脉内瘘穿刺难度增加的因素，针对这类人群，传统

的穿刺方法依赖操作者的经验且仍然存在穿刺失败的风险，反复穿刺失败可能导致血肿，进一

步加剧血管损伤，形成恶性循环。超声具有“可视化”的特点，常用于临床中的辅助穿刺。现有指南建议在复杂或困难动静脉内瘘穿刺过程中应用超声引导技术，但超声设备的可及性及规范化操作的缺乏使该技术的普及程度受限。相关术语和定义超声实时引导穿刺适应证人员资质与培训超声实时引导下穿刺程序护理质量控制相关实践经验分享5围圃010203040506二

录CONTENTS01

相关术语和定义PART相关术语和定义超声实时引导下血管穿刺：指使用超声设备扫查目标血管及周围结构，并在超声实时动态监测下引导实施目标血管穿刺过程的技术。平面内血管穿刺：指超声探头长轴与目标血管呈平行成像的方式下超声声束内可观察到穿刺针整体刺入目标血管过程的穿刺技术。其特点为可以完整显示进针路线，动态观察穿刺过程。但由于穿刺路线长，很难将穿刺针与靶血管始终保持在超声图像中，对操作者技术要求较高。平面外血管穿刺：指超声探头长轴与目标血管呈垂直成像的方式下超声声束内可观察到穿刺针局部切面刺入目标血管过程的穿刺技术。其特点为可见目标血管周围解剖结构，降低进入血管侧面的风险。但不能实时动态显示穿刺针的确切位置可能导致静脉后壁穿刺血肿的风险。图

2

平面外穿刺Figure2Out-of-planepuncture图

1

平面内穿刺Figure

1In-planepuncture超声实时引导穿刺适应证02PART疑难内瘘定义暂无统一标准，目前已有证据提示可根

据内瘘的长度、直径、位置、距皮深度

及弯曲程度来评判其是否存在穿刺困难，

同时也可根据患者近期由穿刺导致的不良

事

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进

行

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肿胀和(或)血肿和(或)动脉瘤等考虑到操作设备、操作时间、工作流程等因素，为避免增加不必要的工作流程以及减少治疗成本临床工作中推荐在新接和疑难内瘘中使用超声实时引导下穿刺①血管内径<5mm②血管迂曲、动脉/静脉端瘘体可供穿刺的血管长度10cm③血管距皮深度>6mm

或对血管的近心端加压时血管仍不可见④由2名有经验的血液净化专科护士评估后出现以下任何情况之一：连续4次透析过程中≥3次发生穿刺失败或穿刺相关不良后果穿刺适应证推荐出现以下任何情况可采用超声实时引导穿刺超声实时引导穿刺适应证超声实时引导新凄和疑难内痿03

人员资质与培训PART人员资质与培训人员资质临床中推荐进行超声实时引导下疑难动静脉内瘘穿刺的人员应为从事血液透析专业5年以上的血液净化专科护士，有丰富的动静脉内瘘穿

刺经验，且经过三级甲等医院超声引导穿刺培训，并考核合格。理论和操作培训推荐理论培训内容主要包括透析血管通路应用解剖学、动静脉内瘘相

关理论和超声物理基础与仪器常用功能；推荐操作培训内容主要包括超声机使用基础、超声机成像、超声实时

引导下动静脉内瘘穿刺和超声机日常维护。培训标准推荐培训师资包括血管通路医师、血液净化专科护士及超声专科医师，理论培训采用课堂授课、操作培训采用教学模型练习和临床实践；推荐操作集中练习时师资配比最佳比例为≤5个学员配备1个讲师和1台超声仪；超声实时引导下

穿刺程序公众号·

中卫护研院心系社会、真情为民

大爱、善良、正义、光明超声实时引导下穿刺程序——穿刺前准备环境及人员推荐操作环境及工作人员应满足医院消毒卫生标准和血液净化标准操作规程的有关规定。▶

患者准备推荐穿刺前应充分告知患者超声引导穿刺操作的目的及意义，评

估相关适应证，告知患者穿刺中配合要点及穿刺后注意事项，签署知情同意书。穿刺前患者皮肤清洁及体位按照常规穿刺要求准备。操作用物准备①少超声设备：开机，调整设备参数”;超声机摆放至患者内瘘侧手臂上方，距离以超声探头可方便操作以及操作

者可观察超声显示器屏幕为宜”。必要时操作者可采取坐位(Ⅱ级，

A级推荐):选择平面线阵探头(频率宜≥7.5MHz);②穿刺用物准备：推荐使用内瘘型护理包或者根据操作需要准备相关用物、皮肤消毒液、适合型号的穿刺针(必要时可准备套管针)、无菌耦合剂、无菌超声探头保护套、无菌橡皮筋、生理盐水、10ml

注射器、压脉带、纸巾、季铵

盐类消毒湿巾。超声实时引导下穿刺程序——穿刺前评估患者基本情况评估患者基本情况评估推荐穿刺前评估患者意识状态、生命体征、心理状态，解释操作目的、注意事项及配合技巧等。血管通路评估①物理评估：采用视诊、触诊(含举臂试验与搏动增强试验)、听诊评估血管情况。②超声评估：使用超声成像扫描拟实施动静脉内瘘穿刺的区域，评估内瘘血流方向及速度，确定目标血管的内径、

距皮深度、通畅性，选择穿刺位置，用无菌记号笔标记穿刺点。举臂实验：是评估瘘体、流出段、中心静脉段血管狭窄的重要检查方法，关注内瘘血管是否存在狭窄。具体做法是：穿刺前，做完体格检查后，举起内瘘侧上肢，与身体呈90°,观察瘘体及流出段血管塌陷情

况。正常表现：随着内瘘侧上肢的抬高，内瘘瘘体及流出段血管塌陷。意义：反映了内瘘瘘体、流出段以及中心静脉段回流是否通畅。举臂实验搏动增强实验：关注内瘘搏动是否增强。具体做法是：按压内瘘近心端前后，自吻合口至按压部位之间的区域，

触诊同一部位是否增强。正常表现：正常在近心端内瘘按压后搏动会增强，

若无明显增强，提示吻合口至该触诊部位之间存

在狭窄。意义：

反映了内瘘吻合口至该触诊部位之间是否存在狭窄，搏动增强的强度常提示狭窄的严重程度，

可用于判断通路狭窄的严重性。搏动增强实验穿刺区域皮肤消毒穿刺侧手臂置于无菌治疗巾中央，以穿刺点为中心进行至少2遍消毒，消毒直径≥20cm,待干时间应按照消毒液使用说明书要求进行。无菌探头推荐于探头顶部涂抹无菌耦合剂并将其放入无菌保护套中，排出多余气体，该

过程注意避免探头表面和无菌保护套之间出现气泡，再使用无菌橡皮筋扎紧，

在探头保护套外涂抹生理盐水或75%酒精。超声成像穿刺侧上肢近心端束压脉带，操作者持无菌探头使其紧贴患者皮肤。目标血管显像后通过调整图像深度、焦点、增益以提高成像的清晰度，当焦点调节至待

穿刺血管平面时，超声图像应在中远场1/2~2/3深度。超声实时引导下穿刺程序——穿刺实施超声实时引导下穿刺程序——穿刺实施平面内穿刺超声探头长轴与穿刺方向一致，探头Mark点(凸条或凹槽标记

处)对准穿刺标记点，穿刺针在标记点处与皮肤呈合适角度破皮进入皮下组织。当超声屏幕上出现穿刺针长轴图像时穿刺针

中可见回血，此时降低穿刺针角度，继续进入血管，保证整个

针体位于血管正中。平面外穿刺超声探头长轴与穿刺方向正交(90),探头中线标点对准穿刺标记点，穿刺针在标记点处与皮肤呈合适角度破皮进针，实时观察超声屏幕，

寻找高回声亮点(针体)。当亮点进入血管腔后或见穿刺针有回血，

降低穿刺针角度继续进针，并沿血管轴缓慢移动探头。穿刺针完全进人血管后可旋转超声探头以纵切面视图确定穿刺针是否位于血管正中。0201超声实时引导下穿刺程序——操作技巧及注意事项超声探头使用技巧推荐穿刺前先进行探头定向，操作者可通过触碰探头Mak

点来明确探头与超声显示屏幕的方向。探头按压皮肤力量不宜过大。探头移动方式包括滑动、

旋转及倾斜。超声视图辨别注意事项推荐超声成像后通过伪影、混响、增强和声学阴影判断针尖位置，如针尖未在血管正中，则需根据超声图像调整角度。超声实时引导下穿刺程序——超声相关用物处置

超声仪器处置推荐在机器表面及探头无明显污染物时使用季铵盐类消毒湿巾或选择超声仪说明书推荐使用的消毒剂进行擦拭。若探头出现明显血迹或其他污染物时先清洁后再进行消毒处理，可选择紫外线照射消

毒、过氧化氢气体等离子体消毒。超声仪器存放根据超声设备说明书要求、建议将超声仪器存放在温度为～20~55℃、相对湿度30%～95%(无凝结现象),以及大气压力为700～1060hPa

的环境中。同时，应整理探头线缆，避免缠绕。穿刺前准备穿刺实施用物处置图3

超声实时引导下疑难动静脉内痿穿刺流程Figure3Flowchartofdifficultarteriovenousfistulapunctureunderre超声实时引导下疑难动静脉内瘘穿刺流程穿刺前评估评估

血管通路评估物理评估视，触，听超声评估内痿的内径，距

皮深度、通畅性无菌探头探头顶部涂抹无菌耦合剂并套上无菌保护套穿刺区域皮肤消毒穿刺点为中心消毒直径≥20cm,

至少2次消毒超声探头长轴与

穿刺方向一致超声探头长轴与穿

刺方向正交(90°)Mark点对准穿刺

标记点探头中线标点对准穿刺标记点超声仪器处置超声仪器存放患者准备(1)知情同意(2)皮肤清洁(3)体位摆放操作用物准备(1)超声设备(2)穿刺用物环境及人员(1)环境管理(2)防护管理(3)手卫生超声实时引导下疑难动静脉内痿穿刺超声成像目标血管显像在标记点处与皮肤呈合适角度破皮进人皮下组织平面内穿刺平面外穿刺患者基本情况05

护理质量控制PART穿刺失败处理措施使用超声引导穿刺时若对血管通路深度的判断出现失误而导致严

重血肿，则推荐使用超声辅助监

测出血点后再进行局部按压。护理质量管理指标推荐关注的护理质量管理指标包括穿刺失败率、感染率和穿

刺并发症发生率，其中穿刺并发症重点关注穿刺血肿的发生。护理质量控制建立内腰穿刺内楼穿刺小：

通路医生进

役通

指

统有身刺播伤报告穿计划顾控管理评估不足

否

一

隧难血管通曙否一

反复损伤22次一否一

问一护士星排除法排班追粽改进效果一

全层图培护训士：：定期(每3个月》9刺、评估技术培；b

失败率高护士：

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训定期评估修订执行血管通络超声监童及穿封计划

图制定管理通路并发时，依据超声引1号修订穿刺方法及穿剩计划a分动静脉内瘘穿刺损伤护理质量管理流程图无穿刺归报伤报告难血管通磨星琳除排班(39除专业年

s3年

》授权内楼穿制小护士专人身刺超声引身刺扣眼9刺方法零压力改良穿刺图1动静脉内瘗穿刺损伤护理质量管理流程图护士培训追嫁改进效果一追踪改进效果应用动静脉内食管计建立规章制端

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频率，做好惠

者教育组织队进行质

护士长量指标学习

血管通路护士盈析中活动

穿刺手穹排规班

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组06

相关实践经验分享PART护理实践——成立血管通路小组，定期进行业务培训学习护理实践——针对疑难内瘘，可熟练利用实时超声筛选适宜穿刺点，引导下穿刺，提高穿刺成功率，减轻患者痛苦内瘘等级穿刺护士非疑难血管通路，穿刺计划无损伤报告常规排班(穿刺护士不限)非疑难血管通路，穿刺计划有反复损伤(≥2次)如为同一护士穿刺反复损伤应用排除法排班

(该护士近期1周穿刺被排除)如2名以上护士均发生穿刺损伤：应用授权穿

刺(内瘘穿刺小组护士)疑难血管通路，如穿刺计划无损伤报告应用排除低年资(专业工作年限≤3年)护士排班疑难血管通路，穿刺计划

有反复损伤报告(≥2次)应用授权穿刺(内瘘穿刺小组护士);户理实践一——每月评选科室“穿刺能手”之星，采取“血管通路分级与授权穿刺”管理内瘘级别与工作人员级别相对应绘制图谱的意义：建立穿刺前的仪式感；保护血管资源；提高穿刺方案执行率；降低穿刺远期并发症发生率；延长内瘘使用寿命。近心

谜W点1仅0hA轮1628Ailln4护理实践——基于超声评估内瘘血管走向图，制作穿刺图谱指导穿刺1、制定正确的穿刺方向能明显减少透析患者自体动静脉内痿血管瘤、狭窄及创面延期愈合并发症的发生率，能有效延长动静脉内瘘的使用寿命六

、穿刺方向1、主要是提醒患者定期进行通路随访的时

间、频率、地点，以及日常维护保养的集束

化方案

.七、温馨提醒1、做负责任的专业血透人2、传播团队文化、提升团队凝聚力八、制图者及团队1、针对患者基础疾病和血管特点，选取最适合患

者的个性化穿刺方法2、可有效减少内痿远期并发症发生率，提高透析

患者的长期生存质量1、医护可据此有效提高穿刺成功率，减

少内痿穿刺并发症发生率2、保障内痿血流通畅，保护血管资源，改善患者照护结局，1、医护患及家属应达成共识，应群知、群

防的高风险区域2、提醒责任护士避开高风险穿刺区域，减少对肱动脉血管的损伤，保护手术血管资源的

可持续使用1、为内接穿刺图谱的绘制提供科学、柄准、详实的影像学资料2、确保穿刺图谱的科学性、准确性、实用

性、延续性一、穿刺方法二、穿刺技术要领三、禁止穿刺区域四、B超探测结果1、有利于指导穿刺护士以整体全局的视

野来有计划、有策路地使用血管2.让每一根可供穿刺的血管郁得到最大

化使用、让每一对穿刺位点的间隔时间

都得到最大限度地延长3、使血管内膜有足够的修复时间，有效

减少了内接狭窄、闭塞和血管瘤等井发

症的发生率，理实践一

一制定穿刺图谱临床应用意义图谱核心内容及主要作用五、血管走形及位点河南宏力医院血管通路护理质量控制标准评价表内瘘使用

中期责任护士指导患者按时进行动静脉内瘘超声筛查监测，监测率达80%以上，并记录存档。建议落实自体动静脉内瘘至少1~3个月检查1次；移

植物内瘘至少1~2个月查1次动：静：脉：内：瘘内

痿

使

用

初

期动静脉内瘘使用前行血管超声检查，需满足生理成熟及临床成熟：内痿

成熟至少1个月，最好2~3个月，自然流量>500ml/min,直径>0.5cm,皮下深度<0.6cm指导患者通路监测检查方法，定期检验掌握效果内瘘首次使用由护士长或通路组长组织穿刺组评估选择血管，必要时请

通路医生或超声筛查确定穿刺或超声引导穿刺，提高穿刺成功率。穿刺组组织落实绳梯或扣眼穿刺法的执行，抽查执行情况，查看穿刺卡的执行穿刺组评估确认穿刺方案后，每名护士内瘘穿刺尝试次数不超过2次，

限制尝试总次数不超过4次操作中落实内瘘评估，三个方法两个试验：视诊、触诊、听诊及搏动增强、举臂试验可使用17号穿刺针穿刺一针，过渡通路或外周血管做静脉回路初期内瘘使用遵循“四定一给予”原则：定人、定部位、定穿刺针、定

穿刺时间、给予首次内痿使用教育执行(腔内)PTA术后护理常规，责任护士预见指导PTA再次治疗时机内瘘使用初期保证穿刺护士与拔针护士一致，或进行交接班预

警

安

全

质

控执行通路物理评估频率，每次