糖尿病药物治疗-ppt课件

1、 糖尿病Diabetes mellitus，DM是一组由遗传要素、环境要素及其相互作用而引起的临床综合征。因胰岛素分泌和(或)胰岛素作用的缺陷，引起糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要共同特征，久病引起多系统损害。不仅引起酮症酸中毒、高渗昏迷、感染等急性并发症，而且还可引起冠心病、脑血管疾病、肢端坏疽、失明、尿毒症以及神经病变等严重慢性并发症，严重影响病人的生活质量和寿命。一、药物治疗一、药物治疗二、饮食治疗和运动疗法二、饮食治疗和运动疗法一促进胰岛素分泌剂一促进胰岛素分泌剂( (促泌剂促泌剂) )1.1.磺脲类磺脲类2.2.非磺脲类非磺脲类 瑞格列奈瑞格列奈 二双

2、胍类二双胍类三三-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂四胰岛素增敏剂四胰岛素增敏剂五胰岛素五胰岛素一促进胰岛素分泌剂一促进胰岛素分泌剂( (促泌剂促泌剂) )l添加外周组织靶细胞外表胰岛素受体的数目，加强胰岛素与胰岛素受体结合亲和力，从而改善外周组织对胰岛素的敏感性，加强了外周组织对葡萄糖的摄取和利用；l促进糖原合成酶的活性，使糖原合成添加；l减少蛋白激酶活性，抑制肝糖异生，并抑制肝糖原分解，减少肝糖输出。单用饮食治疗不能控制，胰岛功能尚存的2型糖尿病 原发性失效 大约10的糖尿病患者在开场运用磺脲药物治疗时血糖不能控制 。 继发性失效 有些患者在初始治疗时反响良好，但经过13年后疗效减弱或消逝，

3、服用足量的磺脲类药物后血糖依然控制不佳。 继发性失效主要缘由为细胞功能逐渐恶化和外周组织对胰岛素抵抗不能缓解。结合用药，如与双胍类药物、噻唑烷二酮类、胰岛素合用可以降低继发性失效的发生率。 2型DM患者的细胞功能随时间而衰减，对于临床诊断超越10年的2型DM患者疗效相对较差。由于细胞功能的逐渐衰竭，单独运用任何一种磺脲类药物治疗都不能完全有效，应结合运用胰岛素和其他类型的口服降糖药物包括噻唑烷二酮类，糖苷酶抑制剂和二甲双胍。当细胞功能下降到胰岛素分泌很少或丧失时，磺脲类药物将不再有效，应该停用磺脲类药物，换用外源性胰岛素治疗。 适用于经过饮食、运动及其它药物控制适用于经过饮食、运动及其它药物控

4、制不佳的不佳的型糖尿病患者。尤其是肥胖、老年人型糖尿病患者。尤其是肥胖、老年人及肾功能不良者。运用原那么是及肾功能不良者。运用原那么是“进餐服用，进餐服用，不进餐不服药。不进餐不服药。不良反响较少。低血糖发生率较低。不良反响较少。低血糖发生率较低。少数病例可出现低血糖，与二甲双胍合用会添加低血少数病例可出现低血糖，与二甲双胍合用会添加低血糖危险，可出现头痛、暂时性视觉异常、胃肠道反响如糖危险，可出现头痛、暂时性视觉异常、胃肠道反响如腹痛、腹泻、恶心、呕吐和便秘。腹痛、腹泻、恶心、呕吐和便秘。可发生皮肤过敏反响，如瘙痒、发红、荨麻疹。可发生皮肤过敏反响，如瘙痒、发红、荨麻疹。肾功能不良患者慎用，

5、营养不良患者应调整剂量。肾功能不良患者慎用，营养不良患者应调整剂量。 可加强瑞格列奈降血糖作用的药物：单胺氧化酶抑制剂，非选择性受体阻滞剂，ACE抑制剂，非甾体抗炎药，水杨酸盐，奥曲肽，酒精以及促合成代谢的激素。肝药酶抑制剂如酮康唑、伊曲康唑、红霉素、氟康唑能够升高瑞格列奈血浆程度。 可减弱瑞格列奈降血糖作用的药物：口服避孕药，噻嗪类药，皮质激素，甲状腺激素和拟交感神经药。肝药酶诱导剂如利福平或苯妥英可降低瑞格列奈片血浆程度。药物相互作用药物相互作用 竞争性抑制小肠上皮刷状缘-葡萄糖苷酶，防止1，4糖苷键水解，使多糖淀粉、双糖蔗糖、麦芽糖的水解产生葡萄糖的速度减慢，血糖峰值降低，因此主要降低餐

6、后血糖。不刺激胰岛素分泌，可缓解高胰岛素血症。 主要用于2型DM患者：可作为一线药物，单独运用或与促胰岛素分泌剂、双胍类、胰岛素增敏剂中的两种、或三种药结合运用，也可与胰岛素结合运用。尤其适用于餐后高血糖者；不单独用于1型DM，但可与胰岛素联用，减少胰岛素用量。 常用阿卡波糖和伏格列波糖。从小剂量开场，逐渐添加剂量，应在进餐时随第一口主食一同嚼碎后服用。 常见的不良作用为胃肠反响，如腹胀、腹泻、腹鸣、排气增多等，少数患者有腹痛。 单用本药不产生低血糖，但如与磺脲类、胰岛素合用时仍可发生低血糖，且一旦发生，应直接运用葡萄糖处置，进食双糖或淀粉类食物无效。 受体阻滞剂、水杨酸制剂、单胺氧化酶抑制剂

7、、贝特类降脂药、华法令、抗酸药、消胆胺、肠道吸附剂和消化酶制品可降低其作用。肾上腺素、肾上腺皮质激素、甲状腺素能降低该类药物的降糖作用。药物相互作用或本卷须知药物相互作用或本卷须知 过氧化物酶体增殖物激活受体PPAR的高度选择性及强有力的激动剂。 PPAR被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。 加强胰岛素所导致的葡萄糖转运子GLUT向细胞运转，促使胰岛素介导的葡萄糖摄取，添加胰岛素的敏感性及减轻胰岛素抵抗。 由于不刺激胰岛素分泌，故可改善胰岛细胞功能；还可添加肝糖原合成酶的活性，减少肝内糖异生；降低血浆甘油三酯、游离脂肪酸，增高高密度脂蛋白胆固醇程度；减少尿白蛋白排泄。 肝功损害，用药

8、前必需查肝功能，用药第一年每2月查肝功能，以后亦应定期复查，如ALT大于正常上限的2.5倍即停药，仅轻度升高应亲密察看。 液体潴留：可发生轻度至中度皮肤水肿，特别是伴有心力衰竭和运用胰岛素的患者。而血液稀释可引起血红蛋白和红细胞压积轻度降低、血浆脂质谱的改动。 体重添加： PPAR激活后，刺激前脂细胞分化为脂细胞，体脂添加。低血糖：较少引起低血糖，与其他降糖药合用可出现低血糖。其他：消化道病症如腹泻，全身反响有头晕、头痛等。与雌二醇和炔诺酮的口服避孕药同时服用，会降低血浆中后两种药物的浓度达30%，从而导致避孕失败，因此与口服避孕药同服的患者应谨慎。 按来源猪胰岛素、牛胰岛素由猪、牛的胰脏提取

9、人胰岛素基因工程技术消费胰岛素类似物按纯度 普通胰岛素单峰胰岛素单组分胰岛素按作用时间超短效短效中效和长效胰岛素另可将短效和中效胰岛素按不同比例，作成予混胰岛素。 超短效胰岛素 为重组人胰岛素类似物，赖脯胰岛素优泌乐和门冬胰岛素 (诺和锐)，能模拟人体生理分泌的胰岛素作用方式，低血糖发生率低，无免疫源性。皮下注射后可随即进餐，运用更方便。 短效胰岛素正规胰岛素 常用的制剂有普通猪胰岛素；基因重组人胰岛素有诺和灵R、优泌林R及甘舒霖R。作用强而快，继续时间短，可供皮下、肌肉、静脉注射，皮下注射后30分钟起作用，主要控制餐后高血糖。 中效胰岛素 常用制剂有低精鱼精蛋白锌胰岛素，诺和灵N，优泌林N和

10、甘舒霖N。可单用或与短效胰岛素混合注射，只能皮下或肌肉注射，不可用于静脉点滴。起效时间和作用时间较短效长，主要控制2餐后高血糖，以第2餐后为主。 预混胰岛素 短效/中效可为30/70或50/50。可每日早、晚餐前2次注射，根据早餐后、午餐后的血糖来决议早餐前胰岛素用量，根据晚餐后及次日凌晨血糖来决议晚餐前胰岛素用量；对需每日3次注射胰岛素的病人，为使次晨血糖达良好控制，早、午餐用短效胰岛素，晚餐前也可选用预混胰岛素。 长效胰岛素 如鱼精蛋白锌胰岛素、特慢胰岛素悬液，单独或与短效混合皮下注射， 主要提供根底程度胰岛素。甘精胰岛素其制剂为清澈溶液，皮下注射后，在24小时内不断被吸收入血，不产生血浆

11、峰浓度值，有效作用呈平坦直线，比传统胰岛素制剂如低精蛋白锌胰岛素更加贴近正常根底的人胰岛素，而且夜间发生低血糖的概率较低。u 1型DM：不论病情轻重均应终生运用胰岛素。u 2型DM：u 妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠。u 各种继发性糖尿病应运用胰岛素，如垂体性糖尿病、胰源性糖尿病。- 经严厉的饮食疗法、运动疗法及足量的口服降糖药物无效或失败者，可换用或加用胰岛素，待病情稳定后可再改用口服药物；另外用于对磺脲类过敏，又不宜用双胍类或难以保证服药者- 处于应急形状，如重症感染、外伤、手术、急性心肌堵塞及急性脑血管病，宜暂时运用。- 伴严重的心脏、脑、肾脏、肝脏、眼、神经等慢性并发症。- 伴酮症酸中毒，

12、非酮症高渗性糖尿病昏迷、乳酸酸中毒等急性代谢紊乱，宜暂用。- 伴有严重外阴瘙痒及肺结核者。- 老年明显消瘦或营养不良者。- 胰岛功能衰竭者。- “糖毒性形状，尤其是空腹血糖大于15mmol/L包括初发患者。对于对于2 2型型DMDM，在以下情况下，在以下情况下2 2型糖尿病应运用胰岛素：型糖尿病应运用胰岛素：- 根底胰岛素分泌 保证肝糖稳定输出和使根底形状下的血糖空腹血糖维持在正常程度的主要调理要素，“小量和“继续稳定是根底胰岛素分泌的两大特点。- 负荷后胰岛素分泌 促进餐后葡萄糖的利用和储存，抑制肝糖输出，维持餐后血糖在正常范围内动摇。 生理形状胰岛素分泌：治疗原那么治疗原那么 强调更加精细

13、、更加符合胰岛素的生理分泌方式； 主张早期运用胰岛素； 主张个体化运用。尽能够地模拟生理胰岛素分泌规律，并监测病情，按治疗反响和需求合理设计和调整胰岛素方案及用量。 超短效、短效胰岛素主要用于补充负荷后胰岛素，以超短效更为合理。 中效、长效胰岛素主要用于根底胰岛素的补充，以长效胰岛素类似物如甘精胰岛素更为合理。 糖尿病的胰岛素治疗应在普通治疗和饮食治疗的根底上进展。 皮下注射胰岛素治疗 采用胰岛素注射器或胰岛素笔皮下注射胰岛素，是目前最常用的胰岛素运用方法。 继续皮下胰岛素输注胰岛素泵治疗 胰岛素泵可模拟胰岛素的根底量和进餐时脉冲式释放，可经过计算机程序的调整来控制。 小剂量胰岛素静脉滴注疗法

14、 主要用于治疗糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷及乳酸酸中毒患者。对于不能进食的患者如手术后也可采用短效胰岛素参与适当比例葡萄糖、氯化钾GIK液静脉滴注，以补充热量、减少蛋白和脂肪分解。运用方法运用方法极少数糖尿病患者，在无酮症酸中毒及感染等拮抗胰岛素要素存在的情况下，每日胰岛素用量到达或超越200单位继续48小时以上才干使血糖得到比较好的控制，称胰岛素抗药性。胰岛素抗药性： 添加胰岛素用量，每次加量可较大，加量速度可较快，必要时静脉滴注； 换用抗原性较小的人胰岛素，或运用不易产生抗体的单组分胰岛素； 改用或加用口服降糖药，如二甲双胍或阿卡波糖等类药物，加强身体对胰岛素的敏感性； 运用糖皮质激

15、素，如泼尼松每日4080mg，但这类药物本身有升高血糖的作用，宜在血糖监护下短期运用。处置原那么： 由于抗体可与胰岛素或其受体分别，血中游离胰岛素骤增，抗药性忽然消逝而发生严重的低血糖，因此必需严密察看病情。 低血糖，常见。与剂量过大和或饮食失调有关，多见于1型DM尤其是强化治疗的患者。 部分刺激：要留意改换注射部位。 过敏反响如荨麻疹、血管神经性水肿、急性肺水肿等，偶有过敏性休克。较轻者给予抗过敏药物，较重者改用其他制剂或口服降糖药，必需运用胰岛素者，可行胰岛素脱敏治疗。 胰岛素性水肿：由于血糖下降过快而组织相对高渗，低钠血症，注射胰岛素后尿量减少后钠水潴留，可出现面部，有时延及下肢，普通可

16、自行缓解。 屈光不正：注射胰岛素后与，血糖下降过快有关，普通待血糖称心控制后消逝。不良反响： 1型DM 结合运用双胍类或-葡萄糖苷酶抑制剂可减少胰岛素用量，对于少数伴有抵抗者如肥胖也可试加用胰岛素增敏剂。 2型DM 因存在胰岛素的分泌缺陷和胰岛素抵抗，如无忌讳症可结合运用2种甚至3种作用机制不同、作用时间不同的药物，以便更好地改善代谢紊乱，延缓并发症的发生。小剂量结合用药也可防止每种药物的副作用。 抗糖尿病药物的结合用药抗糖尿病药物的结合用药 饮食治疗是糖尿病综合疗法的根底治疗，一切病人均要进展严厉和长期的饮食控制。目的是供应病人足够而平衡的营养，保证儿童的正常发育，维持成人理想体重，保证其正常的劳动、任务及学习，坚持良好的血糖控制，防止或延缓并发症的发生。碳水化合物可占总热量的5060%。提倡用粗制米、面和一定量的杂粮，如小米、高粱、荞麦、玉米、豆类、块根类等植物。蛋白质可占总热量的1020%以下。其中蛋白质的1/3应有动物蛋白提供，以保证必需氨基酸供应。脂肪可占总热量的20%30%。饱和脂肪酸