9月各种评分方法的应用

1、20142014年年0909月月page 2护理评估量表目录护理评估量表目录n 压疮风险评估（压疮风险评估（braden评分和评分和norton评分）评分）n 跌倒坠床风险评估跌倒坠床风险评估n 疼痛评估疼痛评估n 肌力分级肌力分级n 昏迷评定量表（昏迷评定量表（glasgow评分评分）n barthel指数评定量表指数评定量表page 3护理评估量表目录护理评估量表目录n 心功能分级心功能分级n 痰液粘稠度分级痰液粘稠度分级n 气道湿化效果评估气道湿化效果评估n 液体外渗分级液体外渗分级n 静脉炎分级静脉炎分级page 4护理评估量表目录护理评估量表目录n 口腔溃疡分度标准口腔溃疡分度标准n

2、 烫伤深度分级烫伤深度分级n 创伤评分创伤评分n 治疗干预评分系统：治疗干预评分系统：tiss评分评分page 5护理评估量表目录护理评估量表目录n 急慢性病情评估：急慢性病情评估：apache ii 评分评分n ramsay镇静评分镇静评分n steward苏醒评分苏醒评分n murray急性肺损伤评分急性肺损伤评分n 肝功能分级肝功能分级n 其他评价指标其他评价指标page 6压疮风险评估压疮风险评估 braden braden 评分评分 page 7braden 评分评分评估对象评估对象 患者入院、手术后，长时间治疗后、出入患者入院、手术后，长时间治疗后、出入icu或或有下列情况之一者：

3、移动能力缺乏、卧床、截瘫、有下列情况之一者：移动能力缺乏、卧床、截瘫、大小便失禁、坐轮椅、白蛋白大小便失禁、坐轮椅、白蛋白35g/l、病危、病、病危、病重、意识不清重、意识不清 17分，未处于危险状态，病情加重、手术后、分，未处于危险状态，病情加重、手术后、长时间操作后、转科时再评估长时间操作后、转科时再评估page 8braden 评分评分 轻度危险（轻度危险（15-1615-16分或分或7070岁以上岁以上1717分分）：）：n 告知患者及家属，在护理记录单上记录，关注皮告知患者及家属，在护理记录单上记录，关注皮肤情况，健康教育指导协助翻身，指导翻身技巧，肤情况，健康教育指导协助翻身，指导

4、翻身技巧，皮肤清理技巧，营养知识，说明危险因素皮肤清理技巧，营养知识，说明危险因素n braden评分至少评分至少2次次/周，病情变化随时评分周，病情变化随时评分page 9braden 评分评分中度危险（中度危险（13-14分分）：）：n 告知患者及家属，报告护士长，在护理记录单上告知患者及家属，报告护士长，在护理记录单上记录，采取预防措施，健康教育指导协助翻身，记录，采取预防措施，健康教育指导协助翻身，采取减压措施，每班交接皮肤采取减压措施，每班交接皮肤.n braden评分至少评分至少2次次/周，病情变化随时评分周，病情变化随时评分page 10braden 评分评分高度危险（高度危险（

5、12分分）：）：n 告知患者及家属，上白板，报告护士长，在护理告知患者及家属，上白板，报告护士长，在护理记录单上记录，床边标识，采取预防措施，健康记录单上记录，床边标识，采取预防措施，健康教育指导协助翻身至少教育指导协助翻身至少1 1次次/2h/2h，采取减压措施，采取减压措施，经常检查减压装置有无移位，每班交接皮肤。经常检查减压装置有无移位，每班交接皮肤。n bradenbraden评分评分1 1次次/ /天天page 11norton评分评分 特特别适用于老年患者的评估。总分值范别适用于老年患者的评估。总分值范围围520 分分，分值越少表明压疮的风险性越高。评分，分值越少表明压疮的风险性越

6、高。评分14分，提示易发生压疮。分，提示易发生压疮。 page 12住院病人跌倒和坠床护理评估表住院病人跌倒和坠床护理评估表page 13住院病人跌倒和坠床护理评估住院病人跌倒和坠床护理评估评评估频估频次：次：n 跌跌倒、坠床评分倒、坠床评分1分，告知患者跌倒、坠床风险分，告知患者跌倒、坠床风险和可能导致的后果，床边、白板警示标识，每周和可能导致的后果，床边、白板警示标识，每周评分评分2次；次；n 跌跌倒、坠床评分倒、坠床评分4分，告知患者跌倒、坠床风险分，告知患者跌倒、坠床风险和可能导致的后果，床边、白板警示标识，每天和可能导致的后果，床边、白板警示标识，每天评分并记录。病人出现贫血或体位性

7、低血压、低评分并记录。病人出现贫血或体位性低血压、低血糖、使用利尿剂等病情发生变化及特殊治疗用血糖、使用利尿剂等病情发生变化及特殊治疗用药时，随时评药时，随时评分。分。 所有入院病人予以评分所有入院病人予以评分page 14 疼痛评估疼痛评估 数数字评分法字评分法(numeric rating scale, nrs) 用用0-10代替文字来表示疼痛的程代替文字来表示疼痛的程度，度， 0分表示无分表示无痛，痛，10分表示剧痛，中间次序表示疼分表示剧痛，中间次序表示疼痛的不同程痛的不同程度。度。 疼疼痛程度分级标准痛程度分级标准为：为：0：无痛；：无痛；1-3：轻度疼痛；：轻度疼痛；4-6：中度疼

8、痛：中度疼痛；7-10：重度疼痛。此方法宜用于：重度疼痛。此方法宜用于疼痛治疗前后效果测定的对比。疼痛治疗前后效果测定的对比。page 15疼痛评估疼痛评估page 16wong-bakerwong-baker面部表情测量表（面部表情测量表（frs-rfrs-r） 对对婴儿或无法交流的病人可通过画有不同面部表婴儿或无法交流的病人可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：情的图画评分法来评估： 0 0：无痛、：无痛、1 1：极轻微疼痛、：极轻微疼痛、2 2：疼痛稍明显、：疼痛稍明显、3 3：疼痛显著、疼痛显著、4 4：重度疼痛、：重度疼痛、5 5：最剧烈疼痛。：最剧烈疼痛。疼痛评估疼痛评估pag

9、e 17疼痛评估疼痛评估5点口述分级评分法点口述分级评分法 0级：无疼痛。级：无疼痛。 1级：轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。级：轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。 2级：中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。级：中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。 3级：重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。级：重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。 4级：剧烈疼痛：干扰睡眠严重，伴有其他症状。级：剧烈疼痛：干扰睡眠严重，伴有其他症状。 5级：无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状级：无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。或被动体位。page 18疼痛评估疼痛评估视觉模拟评分（视觉模拟评分（visual

10、 analogue scale, vas） 用用一条直线，长一条直线，长10cm，两端分别标明，两端分别标明“0”和和“10”。0代表代表“无痛无痛”，10代表代表“最严重的疼最严重的疼痛痛”，请患者根据自己对疼痛的实际感觉在直线，请患者根据自己对疼痛的实际感觉在直线上标记疼痛的位置，然后用直尺测定起点至患者上标记疼痛的位置，然后用直尺测定起点至患者标明记号之间的距离，即为患者的疼痛评分值。标明记号之间的距离，即为患者的疼痛评分值。适用于任何年龄的疼痛患者。适用于任何年龄的疼痛患者。page 19疼痛评分记录要求疼痛评分记录要求手术或创伤病人疼痛评分要求：手术或创伤病人疼痛评分要求：n 入院时

11、病人行疼痛评分入院时病人行疼痛评分1次，后按治疗要求进行续评；次，后按治疗要求进行续评；n 术后术后48小时每班评分；如使用镇痛药物的患者行效果评价小时每班评分；如使用镇痛药物的患者行效果评价后再评分；（白内障病人术后后再评分；（白内障病人术后6小时内评分小时内评分1次，无疼痛者次，无疼痛者不再评估。）不再评估。）n 术后术后48小时后轻度疼痛患者，未给特殊处理者不续评；小时后轻度疼痛患者，未给特殊处理者不续评；n 预防性镇痛的患者轻度疼痛时每天评预防性镇痛的患者轻度疼痛时每天评1次；停药后不再评次；停药后不再评估估 注：轻度疼痛指（注：轻度疼痛指（1）数字评分法）数字评分法1-3分；（分；（

12、2） 面部表情测量表面部表情测量表1分；分； （3）5点口述分级评分法点口述分级评分法1级。级。 page 20疼痛评分记录要求疼痛评分记录要求 非手术病人疼痛评分要求：非手术病人疼痛评分要求：1、入院时常规进行疼痛评估一次，以后出现疼痛、入院时常规进行疼痛评估一次，以后出现疼痛 随时评估随时评估2、接受特殊治疗病人出现疼痛随时评分、接受特殊治疗病人出现疼痛随时评分page 21疼痛评分记录要求疼痛评分记录要求 癌性疼痛患者：癌性疼痛患者：1、每位患者新入院均予以评分，每位患者新入院均予以评分，0分者一周评估一次并记录；分者一周评估一次并记录；2、新入院患者如有疼痛：、新入院患者如有疼痛： 1

13、3分：分： 每天评估每天评估1次次(14:00)；46分每天评估分每天评估2次次 (10:00-14:00)； 710分：每天评估分：每天评估3次次(10:00-14:00-22:00)3、出现爆发痛时随时评估、出现爆发痛时随时评估4、入院时无痛，住院期间患者主诉疼痛，随时评分，频次、入院时无痛，住院期间患者主诉疼痛，随时评分，频次随评分情况而定。随评分情况而定。5、用药后评估：根据不同给药途径及药物说明，如：口服、用药后评估：根据不同给药途径及药物说明，如：口服后后60分钟，皮下注射后分钟，皮下注射后30分钟，静脉用药后分钟，静脉用药后15分钟评估。分钟评估。page 22昏迷评定量表昏迷评

14、定量表 glasgow昏迷评定量昏迷评定量表（成表（成人）人） 从从睁眼、语言、运动三个睁眼、语言、运动三个方面进行评分，三者得分方面进行评分，三者得分相加表示意识障碍的程度，相加表示意识障碍的程度，分数越低表示意识障碍越分数越低表示意识障碍越严重。最高严重。最高15分，表示意分，表示意识清醒；识清醒；8分以下为昏迷；分以下为昏迷；最低最低3分。通常在分。通常在8分以上分以上恢复机会较大，恢复机会较大，7分以下分以下预后较差，预后较差，35分有潜在分有潜在死亡的危险。死亡的危险。page 23儿童昏迷量表儿童昏迷量表 根根据儿童睁眼和运动反应以及对听觉刺激的反应等对患儿据儿童睁眼和运动反应以及

15、对听觉刺激的反应等对患儿的意识进行评分的意识进行评分。总分。总分15分表明意识正常、分表明意识正常、7分表示昏分表示昏迷、迷、3分通常表示脑死亡。分通常表示脑死亡。昏迷评定量表昏迷评定量表page 24ramsay镇静评分镇静评分备注：其中备注：其中2 24 4分镇静满意，分镇静满意，5 56 6分镇静过度。分镇静过度。page 25steward苏醒评分苏醒评分 备备注：评分在注：评分在4分以上方能离开手术室或分以上方能离开手术室或pacu（麻醉后监护治疗室）（麻醉后监护治疗室）page 26barthel指数评定量表指数评定量表 barthel指数：指数：对患者日常生活活动的功能状态对患者

16、日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在测量，总分范围在0-100分。分。 对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级需依赖四个等级page 27barthel指数评定量表指数评定量表自理能力自理能力等级等

17、级 等级划分标准等级划分标准需要照护程度需要照护程度重度依赖重度依赖总分总分4040分分 完全不能自理，全部需要他人完全不能自理，全部需要他人照护照护 中度依赖中度依赖总分总分41-6041-60分分部分不能自理，大部分需他人部分不能自理，大部分需他人照护照护轻度依赖轻度依赖总分总分61-9961-99分分极少部分不能自理，部分需他极少部分不能自理，部分需他人照护人照护无需依赖无需依赖总分总分100100分分 完全能自理，无需他人照护完全能自理，无需他人照护 page 28barthel指数指数n 2014.9.17 护理分级评分表护理分级评分表.docn barthel评定频次及要求：评定频

18、次及要求：1、病人入院、转入、手术、病情变化、护理等级修改时给病人入院、转入、手术、病情变化、护理等级修改时给予予barthel指数评定；指数评定；2、住院期间按等级护理病情记录频次进行、住院期间按等级护理病情记录频次进行barthel指数评定指数评定（一级护理评定（一级护理评定2次次/周；二级护理周；二级护理1次次/周）；周）；3、首次评估结果记录于、首次评估结果记录于“病人入院护理评估单病人入院护理评估单”及及“护理护理记录记录”中，后续评分结果记录于护理记录中，如中，后续评分结果记录于护理记录中，如“barthel评分评分_分，自理能力分，自理能力_依赖依赖”；对自理能力；对自理能力“重度依赖重度依赖”的病人需纳入口头及书面交班；的病人需纳入口头及