医药卫生血液病侵袭性真菌感染诊治研究进展学习教案

1、会计学1医药卫生血液病侵袭性真菌医药卫生血液病侵袭性真菌(zhnjn)感染感染诊治研究进展诊治研究进展第一页，共58页。第2页/共58页第二页，共58页。第3页/共58页第三页，共58页。1、念珠菌属2、曲霉菌(mjn)属3、镰孢霉菌(mjn)属4、毛霉菌(mjn)属5、隐球菌属 曲霉菌属曲霉菌属 念珠菌属念珠菌属 镰刀镰刀(lindo)(lindo)菌属菌属 足足放线菌属放线菌属第4页/共58页第四页，共58页。TRANSNET数据库 - 造血(zo xu)干细胞移植并发IFI的前瞻性研究：2001-2006 24 个中心 16390 HSCT: 异体 41% 自体 59% 998 被证实(

2、zhngsh)/可能 IFI43%28%8%15%58%56%58%52% IFI 1年累及发生率/1000 HSCT同种异体移植 86 - 符合有关 74, 另外 101自体移植 16 发病(f bng)率趋于稳定 菌种趋于多元化 中位发病(f bng)时间: IC 56d, IA 96dKontoyiannis M-1196 ICAAC 2007第5页/共58页第五页，共58页。1、内源性条件(tiojin)致病菌；2、危险因素：CV置管、广谱抗生素及糖皮应用、黏膜炎、长期粒缺；3、白色念珠菌（50%）最多，其次为热带念珠菌（25%）；4、病死率达60%，常予菌血症后数天至数周内波及脏器。

3、第6页/共58页第六页，共58页。1、广泛存在于自然界，通过皮损或呼吸道入侵；2、危险因素：长期粒缺、糖皮及免疫抑制剂应用、慢性GVHD；3、继发于细菌感染，肺部为主要受累器官；4、肺部X线显示(xinsh)浸润灶。第7页/共58页第七页，共58页。胸片：右上肺空洞，左侧胸水胸片：右上肺空洞，左侧胸水 胸部胸部HRCTHRCT：右肺可见充气：右肺可见充气(chn q)(chn q)征和征和新月影新月影第8页/共58页第八页，共58页。Halo signAir crescent sign第9页/共58页第九页，共58页。1、危险因素：3W粒缺2、可在经验性抗真菌治疗过程中出现(chxin)，目前

4、缺乏有效治疗方法。第10页/共58页第十页，共58页。1、少见的机会性感染；2、恶性血液病化疗所致的中性(zhngxng)粒细胞减少者，常通过呼吸道感染；3、多在1W内死亡。第11页/共58页第十一页，共58页。1、多为外源性感染，鸽粪中大量(dling)存在；2、主要感染脑及肺；3、主要菌种为新型隐球菌。第12页/共58页第十二页，共58页。1、接受(jishu)化疗的白血病、淋巴瘤等恶性血液病患者IFI的发生率为10%，病死率为3060%；2、造血干细胞移植后为10%30%，病死率为5090%；1.E yal R, Anat G, E lad G, et a,l An tifungal p

5、rophy lax is in cancer patients after ch emotherapy or hematopoietic stem - cell transp lan tation:systematic re iew and meta - analysisJ. JClinOnco, 2007, 25 ( 34):5471-5489.2.Upton A, K irbyKA, Carpen ter P, et a.l Invasive A spergillos is follow ing hematopo ietic cell transplan tat ion: outcomes

6、 and p rogn ost ic factors Associatedw ithmortality J. C lin Infect D is, 2007, 44 ( 4 ): 531- 540.3.Schwartz S, RuhnkeM, R ibaud P, et a.lImproved ou tcome in cen tralnervous systemaspergillos is, using voricon azole treatmen tJ. Blood,2005, 106 ( 8 ): 2641 -2645.第13页/共58页第十三页，共58页。1、化疗药物引起的粒缺和长期应用

7、广谱抗生素为常见(chn jin)诱因；2、主要菌种为念珠菌属，以白色念珠菌最为常见(chn jin)；3、发热可能为惟一症状，容易被掩盖；4、呼吸系统常被累及，表现为呼吸困难。第14页/共58页第十四页，共58页。诊断的三步走战略第一步：是否存在IFI易感因素；第二步：是否存在IFI相应临床表现，如发热、败血症、与IFI相关(xinggun)的器官损害等；第三步：是否有IFI的依据，如组织微生物培养结果、真菌感染的组织学变化、半乳甘露聚糖和或甘露聚糖试验检测呈阳性、血液中真菌脱氧核糖核酸（DNA）检测呈阳性等。第15页/共58页第十五页，共58页。 血液病/ 恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断

8、标准与治疗(zhlio)原则（修订版）第16页/共58页第十六页，共58页。第17页/共58页第十七页，共58页。高危(o wi)人群（如HSCT）未感染者使用抗生素仍有持续(chx)发烧的高危人群可能的感染者高度怀疑感染者（有症高度怀疑感染者（有症状但没有确诊依据）状但没有确诊依据）很可能的感染者很可能的感染者发展期疾发展期疾病病确证感染确证感染预防预防经验治疗经验治疗 抢先治疗抢先治疗 确诊治疗确诊治疗真菌感染的确定性增加真菌感染的确定性增加第18页/共58页第十八页，共58页。在真菌感染高危患者中预先应用抗真菌治疗适应人群：1、接受高强度免疫抑制治疗的骨髓移植患者2、急性(jxng)淋巴

9、细胞白血病诱导阶段和粒细胞缺乏同时接受大剂量皮质激素患者者3、接受利妥昔单抗或嘌呤类似物联合化疗的淋巴瘤患者4、出现粒细胞及淋巴细胞双重减少的患者5、重症再生障碍性贫血患者第19页/共58页第十九页，共58页。唐伟.血液系统恶性肿瘤( xng zhng li)患者侵袭性真菌感染的治疗J.世界临床药物,2008,29(9):522-528.第20页/共58页第二十页，共58页。第21页/共58页第二十一页，共58页。1.Bow EJ, et al. Antifungal prophylaxis for severely neutropenic chemotherapy recipients: a

10、 meta analysis of randomized - controlled clinical trials. Cancer, 2002, 94 ( 12) : 3230- 32462. Marr KA, et al. Prolonged fluconazole prophylaxis is associated with persistent protection against candidiasis - related death in allogeneic marrow transplant recipients: long- term follow- up of a rando

11、mized, placebo - controlled trial. Blood, 2000, 96 ( 6) :2055- 20613.Cornely OA,Maertens J.et al.Posaconzale vs.fluconazole or itraconazole prophylaxis in patients with neutropenia.N engl J Med,2007,354(4):348-359.第22页/共58页第二十二页，共58页。适应人群：在免疫缺陷、长期应用糖皮质激素治疗(zhlio)后出现不明原因发热， 广谱抗生素治疗(zhlio)7 d无效者，或起初有效

12、但3 7 d后再出现发热者，在积极寻找病因的同时, 可经验性应用抗真菌治疗(zhlio)。第23页/共58页第二十三页，共58页。第24页/共58页第二十四页，共58页。第25页/共58页第二十五页，共58页。适应人群：适应人群：倾向于有真菌感染倾向于有真菌感染(gnrn)(gnrn)征象（粒缺伴发征象（粒缺伴发热，经热，经57d57d广谱抗生素治疗无效），但无广谱抗生素治疗无效），但无确诊的微生物依据，确诊的微生物依据，CTCT扫描呈特异性或非扫描呈特异性或非特异性阳性改变，血清学检测指标呈阳性特异性阳性改变，血清学检测指标呈阳性（半乳甘露聚糖试验、（半乳甘露聚糖试验、-1,3-D-1,3-

13、D-葡聚糖试葡聚糖试验或验或PCRPCR法）的患者。法）的患者。推荐药物：推荐药物：伊曲康唑、两性霉素伊曲康唑、两性霉素B B，氟康唑、富力康唑、，氟康唑、富力康唑、卡泊芬净卡泊芬净第26页/共58页第二十六页，共58页。第27页/共58页第二十七页，共58页。高危高危(o wi)血液病患者血液病患者OD 指数指数(zhsh) 2x=0.5每日每日GM检测以及临床评估检测以及临床评估5天原因不明粒缺发热、天原因不明粒缺发热、抗生素难治性发热、抗生素难治性发热、或者复发或者复发胸部胸部X片显示有新渗出片显示有新渗出或者有侵袭性曲霉菌或者有侵袭性曲霉菌感染表现感染表现 积极培养或积极培养或显微镜找

14、到霉菌显微镜找到霉菌胸部胸部CT及肺泡灌洗及肺泡灌洗广谱抗真菌治疗广谱抗真菌治疗继续监测继续监测无抗真菌治疗无抗真菌治疗胸部胸部CT扫描（或加鼻窦扫描（或加鼻窦CT）侵袭性真菌病的特征侵袭性真菌病的特征“晕征晕征”非典型病变非典型病变正常正常支气管镜检查与肺泡灌洗支气管镜检查与肺泡灌洗Maertens et al.Clin Infect Dis 2005第28页/共58页第二十八页，共58页。136 例次例次117 有发热有发热(f r)9 HRCT怀疑怀疑(huiy)19 无发热无发热(f r)82 退热退热10 GM试验试验19 例患者接受例患者接受抢先抗真菌治疗抢先抗真菌治疗16%Mae

15、rtens et al.CID 2005第29页/共58页第二十九页，共58页。136 例次例次117 发热发热(f r)30 持续持续(chx)发热发热19 无发热无发热82 退热退热11 原因不明复发原因不明复发41 患者本应该接受患者本应该接受抢先抗真菌治疗抢先抗真菌治疗35%Maertens et al.CID 2005IFI最终发生率： 占总例次数的15% 占总患者数的24%第30页/共58页第三十页，共58页。对化疗开始第二天对化疗开始第二天ATB最新诊断的最新诊断的发热发热(f r)患者随机分组患者随机分组随机随机(su j)应用治疗策略应用治疗策略从发热第从发热第4天至第天至第

16、14天天经验性治疗经验性治疗以发热为指征以发热为指征抢先治疗抢先治疗以肺炎、休克、皮损引起的以肺炎、休克、皮损引起的 IFI、鼻窦炎、眼眶炎、特异性脓肿、鼻窦炎、眼眶炎、特异性脓肿、4级口腔黏膜炎、烟曲霉定植、级口腔黏膜炎、烟曲霉定植、或者一项或者一项GM Ag+为指征为指征Cordonnier et al.CID 2009两组均根据每日的肌酐清除量选择使用两性霉素B（1mgkg/g）或者两性霉素B脂质体（3mgkg/g）第31页/共58页第三十一页，共58页。97.0%95.0%*2.7%9.0%100%80%60%40%20%0%20%15%10%5%0%Empirical, n=150E

17、mpirical, n=150Pre-emptivel, n=143Pre-emptivel, n=143*p90%90% 低低50%50%光滑，克柔念珠菌光滑，克柔念珠菌耐药菌株耐药菌株少少多多( (多年用药所致）多年用药所致）第50页/共58页第五十页，共58页。侵袭性曲霉菌疗效侵袭性曲霉菌疗效首选金标准药物首选金标准药物耐药、无效耐药、无效镰刀菌，放线菌等少见真菌感镰刀菌，放线菌等少见真菌感染的疗效染的疗效有效有效耐药、无效耐药、无效光滑、克柔念珠菌疗效光滑、克柔念珠菌疗效70%70%以上以上耐药、无效耐药、无效中性粒细胞下降伴发热的经验中性粒细胞下降伴发热的经验性抗真菌治疗性抗真菌治疗

18、CDCCDC推荐级别推荐级别B B 推荐治疗方案推荐治疗方案C C 不推荐不推荐对中枢神经系统真菌感染对中枢神经系统真菌感染有有 效效不明显不明显第51页/共58页第五十一页，共58页。比较项目比较项目伏立康唑伏立康唑两性霉素两性霉素B B不良反应不良反应轻轻 微微严严 重重经验性治疗出现真菌感经验性治疗出现真菌感染率染率1.9%1.9%5.0%5.0%耐受程度耐受程度高高低低对中枢神经系统真菌感对中枢神经系统真菌感染染有有 效效不明显不明显第52页/共58页第五十二页，共58页。比较项目比较项目伏立康唑伏立康唑卡泊芬净卡泊芬净对曲霉菌感染对曲霉菌感染首选用药首选用药二线用药二线用药对隐球菌对隐球菌有有 效效无无 效效脑药浓度脑药浓度有效脑药浓度有效脑药浓度浓度低浓度低, ,无效无效口服吸收口服吸收好好不吸收不吸收输液反应输液反应无无发热发热医保情况医保情况广东省医保广东省医保非医保非医保日用药费用日用药费用15111511元元30003000多元多元第53页/共58页第五十三页，共58页。比较项目比较项目汇邦灵汇邦灵进口伏立康唑规格剂量规格剂量50mg50mg200mg200mg单单 价价188.9188.9元元/ /支支( (日花费日花费15111511元）元）1261.81261