糖皮质激素与高血糖ppt课件

1、 概述概述 流行病学流行病学 机制机制 诊断诊断 治疗治疗History1855 Addisons disease1856 Adrenal glands essential for life1930 Cortex medulla1932 Cushings syndrome1949 Hench et al (Steroids in rheumatoid arthritis)1952 Aldosterone Promote normal intermediary metabolism:GluconeogenesisStimulate protein catabolismStimulate lipo

2、lysis Increase resistance to stress by:Raising blood glucose levelModest rise in BP Alter blood cell levels in plasma:Decrease in eosinophils, basophils, monocytes and lymphocytes by redistribution from circulation to lymphoid tissueIncrease in the number of RBC, platelets, neutrophilsActions of Glu

3、cocorticoids Anti inflammatory action: (Complex mechanism)Suppression of immunityIndirect inhibition of phospholipase A2 Alter other endocrine systems:Decrease in ACTH and TSHIncrease in GH Effects on other systems:Increased production of gastric acid, pepsinEffects on CNSBone lossMyopathyActionsCon

4、t.常用糖皮质激素剂量换算、作用、半衰期及效能常用糖皮质激素剂量换算、作用、半衰期及效能药 物 等效剂量 糖皮质激素作用 抗炎效价 钠潴留作用 生物学半衰 期小时低效可的松 25mg 0.8 2 812 836氢化可的松 20mg 1 1.0 2 812中效强的松 5mg 4 3.5 1 1226强的松龙 5mg 4 4.0 1 1236甲基强的松龙 4mg 5 5.0 0 1236去炎松 4mg 5 5.0 0 1236高效倍他米松 0.6mg 25 30.0 0 3654地塞米松 0.75mg 25 30.0 0 3654Adverse effectsPsychiatricSleep di

5、sturbance/activationMood disturbancePsychosisSkin/soft tissueCushingoid appearanceAbdominal striaeAcneHirsutismOedemaNeurologicNeuropathyPseudomotor cerebriCardiovascularHypertensionOccur with prolonged use of high dosesCushings diseaseMSKOsteoporosisAsceptic necrosis of boneMyopathyEndocrineDiabete

6、s mellitusAdrenal cortex suppression ImmunologicLymphocytopeniaImmunosuppressionFalse-negative skin testOpthalmicCataractNarrow-angle glaucomaDevelopmentalGrowth retardation 糖皮质激素因其多种生物学作用被广泛用于临床多种疾病的短期或长期治疗 “双刃剑：发扬治疗作用的同时，也不可防止的引起一些副作用，血糖异常便是其中常见的情况之一 了解其发病规律、临床特性及治疗战略对于在临床上合理、平安运用皮质激素，防止或者有效控制高血糖具

7、有重要意义 类固醇性糖尿病(Steroid diabetes) 内源性肾上腺皮质类固醇分泌增多，或外源运用糖皮质激素所导致的继发性糖尿病 一种特殊类型的糖代谢紊乱综合征 概述概述 流行病学流行病学 机制机制 诊断诊断 治疗治疗类固醇性糖尿病的流行病学 患病率因缘由不同而有差别 Cushing综合征：6090可出现糖耐量减退3040可出现类固醇糖尿病 糖皮运用质激素人群，尚缺乏大样本研讨结果，一些小样本统计约8.840。差别与样本大小、原发病不同等要素有关 Hoogwerf等汇总的器官移植后糖皮质激素治疗的病人的资料，原无糖耐量异常，服用糖皮质激素约1020的患者发生糖尿病Prevalence

8、of Steroid Diabetes in Hospitalized Patients 50% or more of patients Less than half of these patients will have had a history of diabetes Endocr Pract. 2006:12:358-362 概述概述 流行病学流行病学 机制机制 诊断诊断 治疗治疗类固醇糖尿病的发活力制 促进肝糖异生，添加肝糖合成 促进AA、FA和TG的释放，糖异生底物增多 加强糖异生限速酶-烯醇化酶的表达，加速糖异生 拮抗胰岛素(INS)的作用,添加胰高血糖素分泌 减少周围组织对葡萄

9、糖的摄取和利用 抑制INS与受体结合，抑制Glut-4向细胞膜的移位与锚着 地塞米松明显抑制体外培育的内脏脂肪细胞的根底以及INS刺激下葡萄糖的利用; INS信号传导的重要物质，如INS受体底物、蛋白激酶B等表达也相应降低 对胰高血糖素、肾上腺素及生长激素的升糖效应的“允许和“协同作用 对胰岛功能能够有损害作用糖皮质激素诱发糖尿病的要素 年龄 随年龄胰岛功能减退、INS抵抗加重 性别 男性较女性稍高 糖尿病家族史 肥胖 糖皮质激素 剂量：强的松20mg较 20mg多，总量5000mg是 1000mg的3倍 疗程 种类：强的松和强的松龙比氢考强4倍 原发疾病的种类 肝病易发，另外血液病如再障、白

10、血病、网状内皮细胞增生症、溶血性黄疸等 肉瘤、结节病、血管病、溃结不易发Short Term Uses of Steroids Burst and Taper or short course Allergy Joint Injections Asthma Exacerbation Herniated Disc Chemo pretreatmentLong Term Uses of Steroids and Immunosupressant Drugs COPD Pulmonary Interstitial Fibrosis Renal, Heart, Liver Transplantation

11、 Rheumatoid Arthritis Myasthenia Gravis(MG) Lupus 概述概述 流行病学流行病学 机制机制 诊断诊断 治疗治疗临床特点 病程长短和病情轻重不同，临床表现各异 典型可有 “三多一少以及其它相关表现，与2型糖尿病相类似临床特点类固醇性糖尿病临床特点起病较快，无糖尿病史者在糖皮质激素治疗后平均23周内可出现糖耐量异常病情相对较轻，多数没有明显病症，或病症不典型，而是经血糖筛查发现，并发酮症酸中毒的比例低肾糖阈降低，血糖和尿糖不成比例对胰岛素反响不一，部分患者有拮抗景象，需求较大剂量的胰岛素方可有效控制血糖停用激素后，许多患者的高血糖可以逐渐缓解，部分患者

12、无法恢复正常，提示病情不可逆转诊断 无糖尿病史，糖皮质激素治疗过程中出现血糖升高，同时到达糖尿病规范者即可诊断为类固醇性糖尿病 不同的剂型、给药时间和间隔，药物在体内的峰浓度出现的时间不同，故糖皮质激素升血糖作用出现的时间也不同，例如许多患者以下午至睡前血糖升高为主 为防止漏诊，应同时注重餐前、餐后血糖，并进展多点血糖的检测TYPICAL PATTERN OF SDM Elevated glucose after meals Decrease to normal glucose overnight上午上午7时服用强的松时服用强的松10mgDiagnosing Steroid Diabetes2

13、5 patients with neurological disease treated with 30-60mg of prednisolone orally after breakfast for 2 weeks No prior history of DM, family history of DM, or medications that might affect blood sugar (thiazides, B-blockers, etc.)Pharmacotherapy 2004;24(4):508-514NORMAL IMPAIRED SDM* SENSITIVITYAC BR

14、EAKFAST 24 1 0 0%PC BREAKFAST 17 4 4 30.8%PC LUNCH 2 10 13 100.0%PC DINNER 7 7 10 76.9%*Fasting or = 126 mg/dl; Random or = 200 mg/dl诊断 2型糖尿病或者糖耐量异常者，运用激素后诱发糖代谢紊乱进一步加重，停用激素后血糖往往无法恢复正常 未诊断的糖尿病，运用激素过程中出现典型表现或发现血糖升高，糖尿病类型确实认就比较困难。可参考患者家族史，根据其它代谢综合征组分加已判别，HbA1c有助于鉴别 概述概述 流行病学流行病学 机制机制 诊断诊断 治疗治疗Hyperglyc

15、emia ManagementDecision Making Short term drug use? Long term drug use? Is this new hyperglycemia/diabetes? Do they have pre existing diabetes? What is their current control? What is their current therapy? Orals- non sulfonylurea vs. sulfonylurea Insulin- premix vs. basal/bolus insulin 根据原发病的需求，思索激素

16、能否停用或者减量，随着糖皮质激素的减量或停药，胰岛素敏感性可升高，高血糖可以渐渐减轻或消逝 原发疾病需求足够量的激素治疗时，那么应该在适当的时机合理地综合运用饮食、运动、药物等多种治疗方法以有效控制血糖、缓解病症、预防并发症 饮食和运动 是类固醇性糖尿病降糖治疗的基石 留意评价患者的原发疾病能否可以接受运动疗法 口服降糖药 饮食、运动治疗效果不理想，空腹血糖超越10mmol/L时，应思索开场口服降糖药，运用原那么与2型糖尿病一样 单用或者结合运用磺脲类、双胍类、阿卡波糖、格列奈类以及噻唑烷二酮类降糖药 综合思索患者肝肾功能、年龄、体重、原发病及合并症等多重要素选择Oral Diabetes M

17、edicationsIn general minimal benefitsLong acting agents like glyburide and glimiperide will have minimal effect on post prandial hyperglycemia and increase risk of fasting hypoglycemia.The use of repaglinide, nateglimide, acarbose, TZDs, and metformin all make physiological sense but in clinical pra

18、ctice often are ineffective.Incretins (?) 胰岛素 仍是血糖较高、急需平稳控制血糖、不适宜用口服降糖药以及重症患者的首选治疗方式 根据不同时点的血糖程度灵敏将不同制剂的胰岛素或胰岛素类似物配合运用，详细方案与常见2型糖尿病治疗根本一样 需求静脉运用激素者，比如血液病化疗时，高血糖经常会随着激素的减量而改善，需求留意及时监测血糖并及时调整治疗，预防低血糖发生INSULIN Most effective Peak action of the insulin needs to correspond to the post absorptive state -

19、the primary affect of steroids is on glucose disposal following the meal. Rapid acting analog insulin before the meals AM: R/NPH Supper: R Cautious use of long acting insulin Ratio prandial:basal 70:30 糖皮质激素与高血糖 中效制剂强的松在每日上午1次口服时血糖特点 午后午餐至睡前严重高血糖，空腹多细微升高甚至正常，严重者空腹午后均明显升高 大剂量、长疗程时应留意清晨和上午低血糖内源皮质醇分泌抑制

20、 治疗同2型糖尿病，往往需求胰岛素治疗。胰岛素以午餐、晚餐需用量多，午晚早，睡前少用或不用糖皮质激素与高血糖 糖皮质激素制剂不同、运用时间不同血糖变化不同，和激素作用顶峰不同有关 治疗上应充分思索血糖变化特点，灵敏调整方案 激素减量过程中，应提早调整胰岛素剂量，防止低血糖发生 监测血糖谱，必要时动态监测， 及时调整剂量 血糖控制目的 长期需求激素治疗，那么血糖控制目的应等同于普通糖尿病患者 糖尿病的全方位管理，如加强教育与自我血糖监测，注重血压、血脂达标等 短期运用时，目的可适当放宽 口服药物的升糖作用普通继续到停用后48小时，肌肉或关节内注射时，作用会继续310天 为了防止高血糖引起一些急性并发症，在激素升糖作用期间，应综合运用多种手段，血糖控制在11.1mmol/L以下 选择激素时要思索风险/利益比，严厉掌握顺应症和忌讳症，合理选择种类和给药方式 激素运用前，详尽了解既往糖尿病史、家族史，并检测空腹和