神经系统囊虫病的诊断和治疗ppt课件

1、神经系统囊虫病的诊断与治疗神经系统囊虫病的诊断与治疗1;.21 概述概述From seizures to epilepsy and its substrates: neurocysticercosis. Epilepsia. 2013;54:783792.3 2 流行病学流行病学45随着移民的流动，欧洲和美国也出现了囊虫病的病例。随着移民的流动，欧洲和美国也出现了囊虫病的病例。Neurocysticercosis in the United States. Review of an important emerging infection. Neurology 2004; 63:1559-15

2、6467 成虫：乳白色，扁长如带，前端较细，向后渐扁阔，分节，成虫：乳白色，扁长如带，前端较细，向后渐扁阔，分节，700-1000700-1000片，长片，长3-5m3-5m。 3 病因病因891011生活史生活史12134 致病致病感染方式感染方式1415囊尾蚴生活状态囊尾蚴生活状态Imaging of neurocysticercosis. Neuroimaging Clin N Am 2012; 22:659-76165 病理病理17181920神经系统囊虫活检标本神经系统囊虫活检标本PASPAS染色显示：脑实质炎性反应，角质细胞包绕炎性囊包；染色显示：脑实质炎性反应，角质细胞包绕炎性囊

3、包；囊包内有一个猪肉绦虫的囊尾蚴：头节（囊包内有一个猪肉绦虫的囊尾蚴：头节（S S），充满液体的囊腔（），充满液体的囊腔（B B） N Engl J Med 2007, october 18: 357;1621显微照相示两个已死亡的半透明囊包，内层为嗜酸性物质，外显微照相示两个已死亡的半透明囊包，内层为嗜酸性物质，外层层覆覆以以清亮的液体和清亮的液体和慢性炎性细胞，即中性粒细胞和嗜酸性粒细胞；可以清晰地看到继发于炎性反应的慢性炎性细胞，即中性粒细胞和嗜酸性粒细胞；可以清晰地看到继发于炎性反应的脑膜脑膜肥厚增生肥厚增生（HEHE染色，染色，600600）22 6 临床表现临床表现Clinical

4、 symptoms, diagnosis and treatment of neurocysticercosis. Lancet Neurol 2014; 13:1202-1215.23 6.1 6.1 脑实质型囊虫病症状脑实质型囊虫病症状 246.2 6.2 脑实质外型囊虫病症状：脑实质外型囊虫病症状：256.3 6.3 脑室型脑室型26Schematic representation of the distribution of cysts in the study cohort among the CSF compartments. A, In the subarachnoid spac

5、e, the posterior fossa cisterns were involved in 86.1% of patients, the supratentorial basal cisterns in 52.8%, the Sylvian fissures in 41.7%, and the interhemispheric fissure in 13.9% of patients. B, Among the patients with cysts in the ventricles, 66.7% had cysts in the fourth ventricle, 46.7% in

6、the lateral ventricles, and 26.7% in the third ventricle. NB: percentages are higher than 100% because a single patient could have more than one compromised site.Clinical Symptoms, Imaging Features and Cyst Distribution in the Cerebrospinal FluidCompartments in Patients with Extraparenchymal Neurocy

7、sticercosis. PLOS Neglected Tropical Diseases.November 9, 2016 1 / 14272829303132336.4 6.4 眼型眼型343536Transverse B-scan of the right eye shows a large intravitreal cyst (arrow) with a tiny hyperechoic scolex (arrowhead) within it.376.5 6.5 皮肌型皮肌型38394041424344454647HRCT of the lungs shows multiple ra

8、ndomly distributed nodules (arrows) of varying sizes.48USG of the heart shows multiple cystic anechoic lesions (arrow) in the myocardium with a tiny hyperechoic scolex (arrowhead) within one of the cysts4950T2W axial MRI of the lumbar spine shows cysticercus cysts in the extradural spinal space (arr

9、ow), in addition to muscle (arrowhead) and subcutaneous (curved arrow) involvement51 6.6 6.6 查体查体 52 7 辅助检查辅助检查538 影像学检查8.1 CT548.2 MRI5556575859606162脑囊虫病典型影像改变：脑囊虫病典型影像改变：MRI环形强化环形强化+CT钙化钙化Diagnostic criteria for neurocysticercosis, revisited Pathogens and Global Health 2012 VOL. 106 NO. 5 299-304

10、639 免疫学诊断免疫学诊断9.1 抗体检测抗体检测 9.1.1 总总IgG 存在时间较为持久，在非活动期也可检测到，治疗前后没有明显差异。存在时间较为持久，在非活动期也可检测到，治疗前后没有明显差异。 9.1.2 特异性特异性IgG4 检出与体内囊尾蚴的存活有一致性，感染消除后特异性检出与体内囊尾蚴的存活有一致性，感染消除后特异性IgG抗体可持续存在，但抗体可持续存在，但特异的特异的IgG4会迅速降低或消失。因此，检出特异会迅速降低或消失。因此，检出特异IgG4在囊尾蚴病诊断和疗效考核在囊尾蚴病诊断和疗效考核中具有很好的应用价值。中具有很好的应用价值。649.1.3 IgG4的优势的优势 A

11、 研究认为脑囊虫病研究认为脑囊虫病CSF特异性特异性IgG4抗体主要产生于鞘膜内，只有当血脑屏障功抗体主要产生于鞘膜内，只有当血脑屏障功能障碍后才仅有少量来自于周围血液。囊虫感染后可引起血清及能障碍后才仅有少量来自于周围血液。囊虫感染后可引起血清及CSF特异性特异性IgG4升高。升高。 B 避免交叉反应避免交叉反应 交叉反应是蠕虫病免疫诊断中的常见难题。蠕虫抗原富含多糖、糖蛋白或糖脂，交叉反应是蠕虫病免疫诊断中的常见难题。蠕虫抗原富含多糖、糖蛋白或糖脂，其中磷酸胆碱其中磷酸胆碱(Pc)和多糖抗原复合物和多糖抗原复合物(GAC)抗原是免疫诊断中引起交叉反应的主抗原是免疫诊断中引起交叉反应的主要因

12、素。要因素。65 IgG分分IgG1、IgG2、IgG3、IgG4四个亚类，它们的结构、功能及参与对复合抗原应四个亚类，它们的结构、功能及参与对复合抗原应答的程度存在着不同，答的程度存在着不同，IgGl、IgG2、IgG3抗体分子可变区具有结合磷酸胆碱抗体分子可变区具有结合磷酸胆碱(Pc)和多糖抗原复合物和多糖抗原复合物(GAC)抗原决定簇的能力，抗原决定簇的能力，IgG4铰链区短小而缺乏柔韧性，其铰链区短小而缺乏柔韧性，其可变区不识别可变区不识别GAC和和PC抗原，因此，检测蠕虫特异性总抗原，因此，检测蠕虫特异性总IgG容易出现有交叉反应容易出现有交叉反应， IgG4检测则可避免检测则可避免

13、GAC和和PC抗原引起的非特异性反应，具有较高特异性。抗原引起的非特异性反应，具有较高特异性。669.1.4 特异性抗体检测的抗原变化特异性抗体检测的抗原变化9.1.4.1 粗抗原粗抗原 抗原与多种寄生虫抗原有交叉反应，检测的抗体特异性不强，已渐被纯化抗原抗原与多种寄生虫抗原有交叉反应，检测的抗体特异性不强，已渐被纯化抗原替代。替代。9.1.4.2 纯化抗原纯化抗原 离子交换层析纯化囊尾蚴抗原片断所得纯化抗原，其诊断特异性较高，但其诊离子交换层析纯化囊尾蚴抗原片断所得纯化抗原，其诊断特异性较高，但其诊断结果受纯化过程的影响，缺乏统一的评价标准，并且不能批量生产，限制其进断结果受纯化过程的影响，

14、缺乏统一的评价标准，并且不能批量生产，限制其进一步的推广应用。一步的推广应用。679.1.3.3 重组抗原重组抗原 利用基因工程技术制备的重组抗原稳定、价廉、结果重复性好。以重组抗原为利用基因工程技术制备的重组抗原稳定、价廉、结果重复性好。以重组抗原为诊断抗原建立诊断抗原建立ELISA诊断方法，检测血清和脑脊液的敏感性分别为诊断方法，检测血清和脑脊液的敏感性分别为94.7和和100，特异性分别为，特异性分别为93.8和和100；但重组抗原的前提是抗原的序列已知或编码该抗；但重组抗原的前提是抗原的序列已知或编码该抗原的基因序列已知，目前，囊尾蚴基因库和肽库中的已知序列还远小能满足人们原的基因序列

15、已知，目前，囊尾蚴基因库和肽库中的已知序列还远小能满足人们的要求。的要求。689.2 循环抗原（循环抗原（CAg）检测）检测:9.2.1 CAg是活囊尾蚴排泄至宿主体液中具有抗原特性的物质，只有在囊尾蚴存活时是活囊尾蚴排泄至宿主体液中具有抗原特性的物质，只有在囊尾蚴存活时才可以检测得到。在机体内出现早，容易早期诊断。早诊断早治疗对于提高治才可以检测得到。在机体内出现早，容易早期诊断。早诊断早治疗对于提高治愈率非常重要，且在感染早期脑愈率非常重要，且在感染早期脑CT或或MR的表现多不典型。的表现多不典型。9.2.2 患者经过治疗，体内的虫体逐渐死亡、分解或钙化后，患者经过治疗，体内的虫体逐渐死亡

16、、分解或钙化后， CAg逐渐降低或消失。逐渐降低或消失。因此检测因此检测CAg还可用于临床治疗效果的考核还可用于临床治疗效果的考核。69 9.2.3 目前作为研究试验和临床检验利用的多克隆抗体，主要以抗原免疫哺乳动物，目前作为研究试验和临床检验利用的多克隆抗体，主要以抗原免疫哺乳动物，从兔血清中提取从兔血清中提取IsG抗体用于囊虫病的诊断。抗体用于囊虫病的诊断。 9.2.4 脑脊液脑脊液CAg检测有助于脑囊虫病的诊断，而血清检测有助于脑囊虫病的诊断，而血清CAg检测则有助于疗效考核。检测则有助于疗效考核。709.3 免疫复合物免疫复合物(CIC)检测：检测： 由于抗原、抗体及其免疫复合物由于抗

17、原、抗体及其免疫复合物(CIC)三者统一体地存在，若样本不经处理，检三者统一体地存在，若样本不经处理，检测到的则是游离型测到的则是游离型CAg和和Cab，并非代表总体抗原、抗体情况。，并非代表总体抗原、抗体情况。 临床上配合临床上配合CAg和和CAb进行进行CIC测定，将有助于提高脑囊尾蚴病的诊断率。测定，将有助于提高脑囊尾蚴病的诊断率。719.4 检测标本：检测标本：9.4.1 血液血液 囊虫病免疫学检测的常用标本，用于检测抗体、抗原和囊虫病免疫学检测的常用标本，用于检测抗体、抗原和CIC。9.4.2 脑脊液脑脊液 CSF具有较血液更为特异的抗原、抗体检测优势，在临床上既可与血液同步检测具有

18、较血液更为特异的抗原、抗体检测优势，在临床上既可与血液同步检测，亦可作为添加检测样本，以利于更准确地诊断囊虫病。，亦可作为添加检测样本，以利于更准确地诊断囊虫病。729.4.3 新的选择：新的选择： 尿液尿液 唾液唾液 特点：无创、简便、快速特点：无创、简便、快速739.5 常用免疫学检测方法：常用免疫学检测方法：9.5.1 酶联免疫吸附试验酶联免疫吸附试验(ELISA) ELISA是是20世纪世纪70年代建立的一种安全、简便的免疫学诊断方法，广泛用于囊虫病年代建立的一种安全、简便的免疫学诊断方法，广泛用于囊虫病的诊断的流行病学调查。的诊断的流行病学调查。9.5.2 单克隆抗体酶联免疫吸附试验

19、单克隆抗体酶联免疫吸附试验(McAb-ELISA) McAb-ELISA敏感性高，特异性强，可用于囊虫病患者敏感性高，特异性强，可用于囊虫病患者CAg的检测。的检测。749.5.3 酶联免疫印迹技术酶联免疫印迹技术(ELIB) ELIB即蛋白印迹技术，是由即蛋白印迹技术，是由SDS-PAGE、转移电泳和、转移电泳和ELISA三项技术结合而成的三项技术结合而成的一项新技术，能区分特定的抗原组分，因而比一般血清学方法具有更高的特异性一项新技术，能区分特定的抗原组分，因而比一般血清学方法具有更高的特异性。其敏感度和特异度分别高达。其敏感度和特异度分别高达92.5和和100，显著高于，显著高于ELIS

20、A法。法。7510诊断标准诊断标准76777879Diagnostic criteria for neurocysticercosis,Revisited. Pathogens and Global Health 2012 VOL. 106 NO. 5:299-3048011 治疗原则治疗原则81实质型囊虫实质型囊虫囊泡样病灶囊泡样病灶单个囊单个囊阿苯达唑阿苯达唑15mg/kg/d X 315mg/kg/d X 3或吡喹酮每次或吡喹酮每次30mg/kg30mg/kg，共，共三次，每次间隔三次，每次间隔2 2小时小时罕用激素、罕用激素、轻到中度感染轻到中度感染阿苯达唑阿苯达唑15mg/kg/d

21、X 115mg/kg/d X 1周周吡喹酮每次吡喹酮每次30mg/kg/dX 1530mg/kg/dX 15日日必要时激素治疗必要时激素治疗重度感染重度感染阿苯达唑阿苯达唑15mg/kg/d X 115mg/kg/d X 1周周需要治疗全程应用激素需要治疗全程应用激素胶样病灶胶样病灶单个囊单个囊阿苯达唑阿苯达唑15mg/kg/d X 315mg/kg/d X 3或吡喹酮每次或吡喹酮每次30mg/kg30mg/kg，共，共三次，每次间隔三次，每次间隔2 2小时小时罕用激素罕用激素轻到中度感染轻到中度感染阿苯达唑阿苯达唑15mg/kg/d X 115mg/kg/d X 1周周通常治疗全程应用激素通

22、常治疗全程应用激素囊虫性脑炎囊虫性脑炎禁用驱虫药，激素与渗透性利尿剂缓解脑水肿，部禁用驱虫药，激素与渗透性利尿剂缓解脑水肿，部分患者去骨瓣减压分患者去骨瓣减压颗粒样或颗粒样或钙化病灶钙化病灶单个或多个单个或多个不必驱虫治疗，复发性癫痫及钙化病灶周围水肿患不必驱虫治疗，复发性癫痫及钙化病灶周围水肿患者可应用激素治疗者可应用激素治疗Neurocysticercosis. The Neurohospitalist2014, Vol. 4(4) 205-21282实质外型囊虫实质外型囊虫半球凸面小囊半球凸面小囊单囊或多囊单囊或多囊阿苯达唑阿苯达唑15mg/kg/d X 115mg/kg/d X 1周周

23、必要时应用激素必要时应用激素侧裂及脑脊液池大囊侧裂及脑脊液池大囊葡萄样多囊葡萄样多囊阿苯达唑阿苯达唑15-30mg/kg/d X 15-30d15-30mg/kg/d X 15-30d需要治疗全程应用激素需要治疗全程应用激素其他形态其他形态脑积水脑积水不必驱虫治疗，脑室分流不必驱虫治疗，脑室分流脑室囊虫脑室囊虫内镜取虫内镜取虫侧脑室小病灶可用阿苯达唑侧脑室小病灶可用阿苯达唑伴脑室炎患者可行脑室分流伴脑室炎患者可行脑室分流血管炎和慢性蛛血管炎和慢性蛛网膜炎网膜炎不必驱虫治疗，需要激素治疗不必驱虫治疗，需要激素治疗脊髓囊虫脊髓囊虫手术取虫手术取虫83囊尾蚴病类型囊尾蚴病类型治疗原则治疗原则实质实质

24、性性有活虫存在有活虫存在驱虫治疗驱虫治疗+ +激素激素钙化病灶钙化病灶抗癫痫，不驱虫抗癫痫，不驱虫单个强化病灶单个强化病灶抗癫痫，如果持续存在病灶强化，驱虫治疗抗癫痫，如果持续存在病灶强化，驱虫治疗多发强化病灶多发强化病灶抗癫痫，驱虫抗癫痫，驱虫+ +激素激素囊尾蚴性脑炎囊尾蚴性脑炎大剂量激素，渗透性利尿，不驱虫大剂量激素，渗透性利尿，不驱虫实质实质外型外型脑室型脑室型脑室镜取出脑室镜取出蛛网膜下腔型蛛网膜下腔型驱虫，激素，必要时分流驱虫，激素，必要时分流颅内压增高而无活虫颅内压增高而无活虫脑室腹腔分流，必要时驱虫脑室腹腔分流，必要时驱虫脊髓型脊髓型手术治疗手术治疗8412 药物治疗：药物治疗

25、：12.1 12.1 吡喹酮：吡喹酮：12.1.1 12.1.1 药理机制药理机制 通过增加细胞膜对钙离子的通透性而导致虫体挛缩和麻痹。吡喹酮直接作用于虫通过增加细胞膜对钙离子的通透性而导致虫体挛缩和麻痹。吡喹酮直接作用于虫体，使囊尾蚴的微毛、内质网、核糖体、线粒体、肌细胞等发生溶解。在用吡喹体，使囊尾蚴的微毛、内质网、核糖体、线粒体、肌细胞等发生溶解。在用吡喹酮治疗皮肤和脑囊虫病时，用扫描电镜观察到药物主要作用于囊尾蚴皮层和皮下酮治疗皮肤和脑囊虫病时，用扫描电镜观察到药物主要作用于囊尾蚴皮层和皮下肌层。使虫体迅速死亡。肌层。使虫体迅速死亡。85 12.1.2 12.1.2 药物代谢药物代谢

26、口服吡喹酮后经胃肠道很快吸收，不同剂量口服后口服吡喹酮后经胃肠道很快吸收，不同剂量口服后1 15 h5 h2 h2 h达到血浆浓度达到血浆浓度高峰。由于吡喹酮具高脂溶性，能很快分布在人体组织，大约高峰。由于吡喹酮具高脂溶性，能很快分布在人体组织，大约80808585的药物的药物与血浆蛋白结合。用药后与血浆蛋白结合。用药后24 h24 h内内9090的药物经肾脏排泄。的药物经肾脏排泄。8612.1.3 12.1.3 药物相互作用药物相互作用同时服用西米替丁可使吡喹酮的血药浓度增加两倍同时服用西米替丁可使吡喹酮的血药浓度增加两倍高碳水化合物食物能增加吡喹酮的血浆浓度。高碳水化合物食物能增加吡喹酮的

27、血浆浓度。抗癫痫药物影响吡喹酮的代谢，可降低吡喹酮的生物利用度。抗癫痫药物影响吡喹酮的代谢，可降低吡喹酮的生物利用度。地塞米松可降低吡喹酮的血浆浓度。地塞米松可降低吡喹酮的血浆浓度。8712.2 12.2 阿苯达唑阿苯达唑阿苯达唑阿苯达唑( (又称丙硫咪唑、肠虫清又称丙硫咪唑、肠虫清) )是是19761976年问世的高效广谱驱虫药，对肠道线虫年问世的高效广谱驱虫药，对肠道线虫作用明显，还可用于治疗绦虫病、包虫病、华支睾吸虫病、并殖吸虫病。作用明显，还可用于治疗绦虫病、包虫病、华支睾吸虫病、并殖吸虫病。作用机理可能与抑制寄生虫肠壁对糖原的吸收和抑制抗丁稀二酸盐还原酶有关，作用机理可能与抑制寄生虫

28、肠壁对糖原的吸收和抑制抗丁稀二酸盐还原酶有关，影响虫体的代谢，使虫体缓慢死亡，因此杀虫作用慢而稍缓和。影响虫体的代谢，使虫体缓慢死亡，因此杀虫作用慢而稍缓和。88阿苯达唑治疗脑囊虫病的疗效优于吡喹酮且不良反应发生率低。阿苯达唑治疗脑囊虫病的疗效优于吡喹酮且不良反应发生率低。阿苯达唑治疗脑囊虫病远期疗效可靠，并优于近期疗效。阿苯达唑治疗脑囊虫病远期疗效可靠，并优于近期疗效。阿苯达唑可通过血脑屏障直接渗透到脑脊液中，杀死蛛网膜下腔和脑室内的囊虫阿苯达唑可通过血脑屏障直接渗透到脑脊液中，杀死蛛网膜下腔和脑室内的囊虫因此可能在治疗这两种神经囊虫病中更为有效。因此可能在治疗这两种神经囊虫病中更为有效。8

29、912.3 12.3 杀虫新药杀虫新药- -奥芬达唑：奥芬达唑： 奥芬达唑对猪体内及外培养的不同发育阶段囊尾蚴的杀灭作用优于阿苯达唑，奥芬达唑对猪体内及外培养的不同发育阶段囊尾蚴的杀灭作用优于阿苯达唑，且对未成熟期猪囊尾蚴的杀灭作用优于成熟期，提示奥芬达唑是抗未成熟期囊尾且对未成熟期猪囊尾蚴的杀灭作用优于成熟期，提示奥芬达唑是抗未成熟期囊尾蚴及治疗脑囊虫病的有效药物。蚴及治疗脑囊虫病的有效药物。9013 针对杀虫反应的对症治疗针对杀虫反应的对症治疗13.1 13.1 出现杀虫反应的机制：出现杀虫反应的机制： 13.1.1 13.1.1 杀虫反应出现的早晚及强烈程度顺序为：杀虫反应出现的早晚及强烈程度顺序为： 吡喹酮、阿苯达唑、氟苯咪唑和甲苯咪唑。吡喹酮