皮下血肿ppt课件

1、1血液透析患者内瘘皮血液透析患者内瘘皮下血肿的原因和护理下血肿的原因和护理肾内科2教学目标教学目标 1.1.了解内瘘了解内瘘以及内瘘的以及内瘘的穿刺方法穿刺方法目标目标2.2.掌握内瘘掌握内瘘形成皮下血形成皮下血肿的原因和肿的原因和护理护理3病史汇报病史汇报 患者，男性，患者，男性，5151岁，住院号岁，住院号201210906201210906。患者于。患者于2 2月月前无明显诱因下出现颜面部浮肿，晨起较重，不伴前无明显诱因下出现颜面部浮肿，晨起较重，不伴有光过敏口腔溃疡，也无颜面部皮疹，无双下肢皮有光过敏口腔溃疡，也无颜面部皮疹，无双下肢皮肤紫癜，否认多饮多食多尿及体重减轻，当时未予肤紫癜

2、，否认多饮多食多尿及体重减轻，当时未予重视，也未查尿常规及肾功能。半月前患者出现纳重视，也未查尿常规及肾功能。半月前患者出现纳差伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。外院查生化提差伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。外院查生化提示血肌酐示血肌酐634.8umol/L634.8umol/L，尿素氮，尿素氮25.6mmol/L25.6mmol/L，血常，血常规提示血红蛋白规提示血红蛋白75g/L75g/L，为求进一步诊治于，为求进一步诊治于20122012年年4 4月月1616日收住我科。日收住我科。4病史汇报病史汇报 20122012年年4 4月月1717日查血肌酐上升达日查血肌酐上升达1017umol/L1

3、017umol/L，血钾为，血钾为6.1mmol/L6.1mmol/L，二氧化碳结合力，二氧化碳结合力15.4mmol/L15.4mmol/L，诊断为慢性，诊断为慢性肾脏病肾脏病5 5期，高钾血症，酸中毒，于期，高钾血症，酸中毒，于20122012年年4 4月月1717日下日下午急诊在局麻下行右颈内静脉置管术，术中顺利，无午急诊在局麻下行右颈内静脉置管术，术中顺利，无不适反应，即行血液透析治疗透析过程顺利，置管处不适反应，即行血液透析治疗透析过程顺利，置管处干燥无渗血，局部无肿胀。患者医嘱于常规血液透析干燥无渗血，局部无肿胀。患者医嘱于常规血液透析3 3次次/ /周，于周，于20122012年

4、年4 4月月2525日在局麻下行左前臂内瘘成形日在局麻下行左前臂内瘘成形术，术中顺利，术后吻合口无活动性出血，局部可闻术，术中顺利，术后吻合口无活动性出血，局部可闻及内瘘杂音及震颤。及内瘘杂音及震颤。5 5月月2727日第一次行内瘘穿刺术，下日第一次行内瘘穿刺术，下机内瘘按压机内瘘按压2020分钟后出现内瘘皮下血肿。立即给予冰分钟后出现内瘘皮下血肿。立即给予冰袋湿敷。袋湿敷。5专科情况专科情况患者入院时查患者入院时查T:36.4 T:36.4 ，P P：8282次次/ /分分 ，R:18R:18次次/ /分，分， BPBP：156/104mmHg156/104mmHg。双肺呼吸音清，双肺呼吸音

5、清，HRHR：8282次次/ /分，率齐无分，率齐无杂音。腹平软，无压痛。颜面部浮肿。杂音。腹平软，无压痛。颜面部浮肿。双下肢无浮肿。双下肢无浮肿。6辅助检查辅助检查12.4.16 12.4.16 急诊肾功能电解质急诊肾功能电解质 : :肌酐肌酐 883umom/L883umom/L 血钾血钾 5.5mmol/L5.5mmol/L12.4.17 12.4.17 血生化血生化 : :尿素氮尿素氮 32.05 mmol/L32.05 mmol/L 肌酐肌酐6 66 66 66 66 66 66 6 1017.3umom/L1017.3umom/L 血钾血钾 6.1mmol/L6.1mmol/L 二

6、氧化碳结合力二氧化碳结合力 15.4mmol/L15.4mmol/L 白蛋白白蛋白 32.2g/L32.2g/L 血磷血磷 1.94mmol/L1.94mmol/L 血常规血常规 ：Hb 74g/LHb 74g/L 尿常规尿常规 ：尿蛋白：尿蛋白 3+3+ 7辅助检查辅助检查 12.4.17 12.4.17 透析后急诊血生化：透析后急诊血生化： 肌酐肌酐 469umom/L469umom/L 血钾血钾 3.8mmol/L 3.8mmol/L 8动静脉内瘘动静脉内瘘（AVF） 动静脉内瘘（动静脉内瘘（AVF） 通通过手术将动脉与邻近的静过手术将动脉与邻近的静脉在皮下吻合脉在皮下吻合,术后该静脉术

7、后该静脉逐渐扩张逐渐扩张,肥厚肥厚(静脉动脉静脉动脉化化)可以穿刺可以穿刺,得到足够的得到足够的血流量血流量,成为永久性的血管成为永久性的血管通路通路.9关于新内瘘的使用1. 内瘘的成熟，取决于自身血管条件及手术情况，若静脉扩张、管壁肥厚、有动脉震颤或搏动则表示内瘘已成熟。2.内瘘成熟至少需要4周。 3.最好等待8-12周后再开始穿刺，4.至少应在周方可使用。过早使用易导致损伤血管壁、血管纤维化，管腔狭窄等并发症，使用寿命缩短 10穿刺前穿刺中穿刺后11视诊：血管情况、穿刺处有无红、肿、破溃、渗血、 皮下淤血 触诊：血管走向、内瘘震颤、穿刺处有无肿块、硬结听诊：内瘘杂音强弱穿刺前12穿刺时 通

8、常新的瘘管管壁薄而脆，最初几次穿刺很容易引起皮下血肿而影响下一次穿刺，因此最好由经验丰富的护士操作。穿刺时应谨慎，仔细摸清血管走行的方向据吻合口较远处进针，应尽量做到一次成功。切忌盲目进针。初次使用时，穿刺针进入血管后应立即松开止血带，并用无菌纱布轻压穿刺点，防止渗血、血肿发生。 13内瘘的穿刺 穿刺部位要选择血管暴露充分有利于穿刺的部位，穿刺时避免扎止血带时间过长，以免造成血管压力过大，脆性增加。 动脉穿刺点距吻合口两公分以上，静脉穿刺点应距动脉穿刺点至少6公分以上，以减少再循环，切忌在吻合口狭窄处或解剖口弯曲处进针。 穿刺针方向：静脉穿刺针方向始终顺血流方向，动脉穿刺方向可以顺血流方向也可

9、以逆血流方向。 对于血管滑动明显的病人，用左手拇指拉下穿刺点皮肤，示指指向血管左侧，防止血管左移，以固定血管，便于穿刺。14正确的止血方法 透析结束后采用压迫止血法透析结束后采用压迫止血法,撕去敷贴，用示指、中指撕去敷贴，用示指、中指指腹分别压迫穿刺点的上、下缘指腹分别压迫穿刺点的上、下缘,手臂可略微抬高手臂可略微抬高,以减少以减少静脉血回流静脉血回流,加快止血。加压止血力度要适宜加快止血。加压止血力度要适宜,以不渗血及以不渗血及能触及震颤和听到血管杂音为宜能触及震颤和听到血管杂音为宜,时间时间1520 min。15主要原因 穿刺技术不熟练至穿刺出血透析结束后压迫止血不当患者自身原因16原因

10、穿刺技术不熟练至穿刺出血：内瘘过早使用，未发育成熟，过早使用的内瘘由于静脉壁薄弱而脆，压力过大易造成血管损伤导致血肿发生；穿刺方法不当，穿刺针直接通过皮肤刺入已动脉化的静脉，出现沿穿刺针周围小量渗血且多发于皮下脂肪较少，且反复穿刺同一针眼的患者2；穿刺失败，由于穿刺技术不良，多次穿刺失败，造成静脉壁穿孔、撕裂，引起皮下血肿。17 透析结束后压迫止血不当：透析治疗结束后压迫止血位置不准确，只压到表皮穿刺点，内瘘穿刺点压迫不到位，导致渗血。 患者自身原因：血管压力过大，患者内瘘血管张力大，穿刺部位距吻合口较近，吻合口处压力过大、血压过高，或者静脉止血压力过大，或者先松开静脉止血带，导致吻合口周围压

11、力升高，至血管穿刺点闭合困难，有1例因距吻合口较近穿刺失败，血管内压力大，瞬间形成前臂皮下血肿。 18其他原因 透析结束后患者活动过度，不慎将止血球移动位置，拔针后压迫时间不足就用力活动瘘侧肢体，造成止血球错位而渗血。 患者不配合、烦躁，穿刺或透析过程中活动，不慎致使穿刺针刺破血管所致。 抗凝剂量大，凝血时间延长，导致血液凝固困难者易形成皮下血肿19 皮下血肿的护理对策 原则上应充分止血后将出血向四周分散，冷敷局部，最重要的是不要使血管内形成凝血块。20 皮下血肿的护理：皮下血肿在24小时内禁止热敷，用冷敷，冷敷后给予浸有50%硫酸镁无菌纱布局部湿敷，可在24小时后用喜疗妥膏外涂并轻轻按摩，加速皮下血肿的吸收，以促进血管软化，每日23次，有血肿的内瘘应暂停使用，以免穿刺后损伤加重。21 具体方法如下： (1） 冷敷：24小时内冷敷血肿周围处，一次不可超过2030分钟，可以减少渗血，减轻肿痛。 (2） 热敷：24小时后改为热敷，可减轻患者疼痛加快皮下血肿的吸收，水温5060度，每日34次，每次3060分钟，防止烫伤，可用鲜马铃薯切片外敷血肿部位，利用马铃薯的清热消毒、消肿散瘀、解痉消炎之功效，可防止血管通路并发栓塞和感染。还可配合理疗，加快皮下血肿的吸收，有血肿的瘘侧肢体减少活动，以免加重损伤。 22小结 引起内瘘皮下血肿主要原因有医护人员及患者自身的原