百草枯中毒,我们真的救得了么？ppt课件

1、急诊抗生素的合理使用姜 骏百草枯中毒，我们真的救得了么？百草枯中毒，我们真的救得了么？ 1;.2 病历资料病历资料 女性，女性，5858岁，因岁，因“服百草枯污染青菜服百草枯污染青菜3 3天天”于于2014-8-92014-8-9入院，既往体健；入院，既往体健；3 3天天前前口服口服被被“百草枯百草枯”污染的青菜，数小时后出现头晕、胸闷，伴乏力、恶心，污染的青菜，数小时后出现头晕、胸闷，伴乏力、恶心，无呕吐、腹痛、腹泻、血便，无咳嗽、咯痰、气促，无流涎、大汗淋漓、抽搐、意无呕吐、腹痛、腹泻、血便，无咳嗽、咯痰、气促，无流涎、大汗淋漓、抽搐、意识不清，未予特殊处理，识不清，未予特殊处理，1 1天

2、前上述症状加重来我院就诊；天前上述症状加重来我院就诊；PEPE：T36.4T36.4，R18R18次次/ /分，分，P57P57次次/ /分分，Bp115/69mmHgBp115/69mmHg，神清，神清合作合作，双瞳孔双瞳孔（- -），鼻鼻翼无煽动翼无煽动，口唇无发绀口唇无发绀，双肺呼吸音，双肺呼吸音清清，未闻，未闻干湿干湿罗音，心率罗音，心率5757次次/ /分，律齐，分，律齐，未闻杂音未闻杂音，腹部查体（，腹部查体（- -），），四肢肌力四肢肌力V V级，级，两两侧侧病理征（病理征（- -）。）。3 病历资料病历资料 查血常规查血常规: : WBC6.44WBC6.4410109 9/L

3、,RBC5.17/L,RBC5.1710101212/L/L，Hb111g/LHb111g/L，PLT261PLT26110109 9/L,/L,中性中性75.9%75.9%；血气分析血气分析: PH7.378: PH7.378，POPO2 278.6mmHg78.6mmHg，PCOPCO2 246.4mmHg46.4mmHg；胆碱酯酶：胆碱酯酶：7477 IU/L;7477 IU/L;心梗五项、急诊生化、肝功能均正常心梗五项、急诊生化、肝功能均正常4病历资料病历资料5病历资料病历资料入院第入院第1 1天天6 病历资料病历资料初步诊断：急性百草枯中毒初步诊断：急性百草枯中毒7背景知识背景知识百

4、草枯（百草枯（ParaquatParaquat，PQPQ），又名克芜踪、对草快、一扫光，属速效触杀型），又名克芜踪、对草快、一扫光，属速效触杀型除草剂，接触土壤后迅速失活，无残留毒性，正常使用对野生动物和环境无除草剂，接触土壤后迅速失活，无残留毒性，正常使用对野生动物和环境无害；害；CH3N+N+CH3.cl1,1-1,1-二甲基二甲基-4,4-4,4-联吡啶二氯化物联吡啶二氯化物8背景知识背景知识纯品为白色结晶，易溶于水，酸性条件下稳定，遇碱水解；纯品为白色结晶，易溶于水，酸性条件下稳定，遇碱水解；商品为商品为20%20%溶液，加入着色剂、臭味剂及致溶液，加入着色剂、臭味剂及致吐剂，呈墨绿色

5、，中毒多为自服误服。吐剂，呈墨绿色，中毒多为自服误服。9背景知识背景知识发病率呈上升趋势，已成为继有机磷中毒之后第发病率呈上升趋势，已成为继有机磷中毒之后第2 2位、死亡绝对数第位、死亡绝对数第1 1位的农药位的农药中毒；中毒；死亡率死亡率50-70%50-70%，成人致死量为，成人致死量为2020水溶液水溶液5 515mL(2015mL(2040 mg40 mgkg)kg)；可经消化道、皮肤和呼吸道吸收。可经消化道、皮肤和呼吸道吸收。10浓度生存曲线11 毒代动力学毒代动力学经口摄入吸收率为经口摄入吸收率为5 5一一1515，主要吸收部位在小肠，主要吸收部位在小肠，0.5-4hr0.5-4h

6、r血浆浓度达峰血浆浓度达峰值；值；与血浆蛋白结合少，肾小管中不被重吸收，以原形排出，中毒开始时肾脏与血浆蛋白结合少，肾小管中不被重吸收，以原形排出，中毒开始时肾脏是浓度最高的器官，肾功能受损百草枯清除率下降是浓度最高的器官，肾功能受损百草枯清除率下降10-2010-20倍；倍；肺主动摄取、富集百草枯，口服后肺主动摄取、富集百草枯，口服后15hr15hr肺中浓度达峰值，为血浆浓度的肺中浓度达峰值，为血浆浓度的10-10-9090倍；肌肉组织中百草枯浓度也较高；肺和肌肉成为毒物储存库。倍；肌肉组织中百草枯浓度也较高；肺和肌肉成为毒物储存库。12毒理机制毒理机制13诊诊 断断服用或接触史；服用或接触

7、史；临床表现临床表现u 接触性皮炎和黏膜化学烧伤接触性皮炎和黏膜化学烧伤: :皮肤红斑、水疱、溃疡皮肤红斑、水疱、溃疡14诊诊 断断临床表现临床表现u 消化系统：口腔咽喉疼痛、溃疡，恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血便，黄疸、消化系统：口腔咽喉疼痛、溃疡，恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血便，黄疸、肝功能异常、肝功能衰竭，胰腺炎肝功能异常、肝功能衰竭，胰腺炎u 泌尿系统：血尿、蛋白尿、少尿、急性肾衰泌尿系统：血尿、蛋白尿、少尿、急性肾衰u 呼吸系统：咳嗽、胸闷、气促、发绀、呼吸困难、肺水肿、肺出血、呼吸系统：咳嗽、胸闷、气促、发绀、呼吸困难、肺水肿、肺出血、ARDSARDS、呼吸衰竭、气胸呼吸衰竭、气胸u 循

8、环系统：中毒性心肌炎、心律失常、心包出血循环系统：中毒性心肌炎、心律失常、心包出血u 神经系统：头晕、头痛、幻觉、抽搐、昏迷神经系统：头晕、头痛、幻觉、抽搐、昏迷u 血液系统：血液系统：WBCWBC升高、发热、贫血、升高、发热、贫血、PLTPLT减少减少15诊 断16诊 断17诊诊 断断血液毒物检测血液毒物检测u 血清百草枯定量分析血清百草枯定量分析, ,第第4, 6, 10, 16, 244, 6, 10, 16, 24小时若小于小时若小于2.0, 0.6, 0.3, 2.0, 0.6, 0.3, 0.16, 0.1mg/L 0.16, 0.1mg/L 预后稍好；预后稍好；u SIPP(se

9、verity index of paraquat poisoning) 指标：病人血浓度与服用药物后指标：病人血浓度与服用药物后间隔时间的乘积。如血浓度为间隔时间的乘积。如血浓度为2.0 mg/L,2.0 mg/L,时间为时间为1010小时，小时，SIPP:2x10=20。 小于小于10者存活机会较大，大于者存活机会较大，大于50者短期内多器官衰竭死亡，小于者短期内多器官衰竭死亡，小于50大于大于10多死于呼吸衰竭。多死于呼吸衰竭。18诊诊 断断尿毒物检测尿毒物检测u 尿检测为阴性，于摄入百草枯后尿检测为阴性，于摄入百草枯后6 6小时再次检测，如仍为阴性，表明小时再次检测，如仍为阴性，表明出现

10、严重损害可能性小出现严重损害可能性小19诊诊 断断分型分型u 轻型：摄入量轻型：摄入量20mg/kg40mg/kg40mg/kg，严重胃肠道症状，严重胃肠道症状，l-4dl-4d死于多器官功死于多器官功能衰竭，极少存活。能衰竭，极少存活。20诊诊 断断注意事项注意事项u 随时间推移，血、尿毒物浓度逐渐降低，甚至难以测出；随时间推移，血、尿毒物浓度逐渐降低，甚至难以测出；u 有明确百草枯口服史，即使临床症状轻微，没有毒检证据，诊断有明确百草枯口服史，即使临床症状轻微，没有毒检证据，诊断仍成立；毒物接触史不详，血、尿中检出百草枯，即使临床表现仍成立；毒物接触史不详，血、尿中检出百草枯，即使临床表现

11、不典型，诊断也成立；不典型，诊断也成立；u 出现典型临床表现，上消化道刺激腐蚀表现、肝肾损害、肺部损出现典型临床表现，上消化道刺激腐蚀表现、肝肾损害、肺部损伤序贯出现，毒物接触史不详缺乏毒检证据，可诊断为疑似百草伤序贯出现，毒物接触史不详缺乏毒检证据，可诊断为疑似百草枯中毒。枯中毒。21治治 疗疗无特效解毒药物无特效解毒药物早期积极采取措施清除体内毒物是成功救治的基础早期积极采取措施清除体内毒物是成功救治的基础6 6小时内合理处理可降低死亡率小时内合理处理可降低死亡率百草枯中毒并非必死百草枯中毒并非必死22治治 疗疗阻断毒物吸收阻断毒物吸收u 催吐、洗胃、吸附催吐、洗胃、吸附l 催吐：院前即进

12、行催吐：院前即进行l 洗胃：清水、肥皂水、洗胃：清水、肥皂水、1-2% NaHCO1-2% NaHCO3 3，大于，大于5L5L，上消化道出血用去甲肾，上消化道出血用去甲肾冰盐水洗胃，至洗出液不再有浅绿色冰盐水洗胃，至洗出液不再有浅绿色l 吸附：吸附：1515漂白土溶液漂白土溶液1000 mL1000 mL或活性炭或活性炭50-100g50-100g，2-3d2-3du 导泻导泻l 导泻：导泻：2020甘露醇甘露醇250mL250mL、硫酸钠、硫酸钠( (硫酸镁硫酸镁) )、中药、中药( (大黄、芒硝大黄、芒硝) )、莫、莫沙必利沙必利u 现场洗消现场洗消l 皮肤接触者立即脱去污染衣物，肥皂水

13、和清水彻底清洗皮肤毛发皮肤接触者立即脱去污染衣物，肥皂水和清水彻底清洗皮肤毛发l 眼部污染用流动清水冲洗至少眼部污染用流动清水冲洗至少151520 min20 min，专科处理，专科处理23治治 疗疗促进毒物排出促进毒物排出u 补液利尿补液利尿l 补液量补液量4000mL4000mL以上，根据心肺肾功能、尿量调节以上，根据心肺肾功能、尿量调节l 尿量维持在尿量维持在1-2mL/kg.h1-2mL/kg.hu 血液净化血液净化l 血液灌流血液灌流(HP)(HP)作用基本达成共识，尽快实行，作用基本达成共识，尽快实行，2-4hr2-4hr内效果较好，根内效果较好，根据口服量、血毒物浓度决定灌流次数

14、据口服量、血毒物浓度决定灌流次数l 血液透析血液透析(HD)(HD)用于合并肾功能损伤的患者用于合并肾功能损伤的患者l 连续静脉连续静脉- -静脉血液滤过静脉血液滤过(CVVH)(CVVH)理论上有效，尚需临床资料验证理论上有效，尚需临床资料验证l 血浆置换无效血浆置换无效24治 疗 活活 性性 碳碳 HA树脂树脂比表面积比表面积 1000 m2/g 1500m2/g孔径孔径 大小不一大小不一 可调节可调节,一般在一般在1315nm之间之间 吸附谱吸附谱 广泛广泛 相对特异性相对特异性吸附强度吸附强度 相对小相对小 大大机械强度机械强度 颗粒易脱落颗粒易脱落 好好主要吸附主要吸附 无选择性无选

15、择性 相对特异选择性相对特异选择性物物 质质 各种分子量各种分子量 50050000道尔顿道尔顿主要适应症主要适应症 药物中毒药物中毒 药物中毒、重型肝炎、尿毒症药物中毒、重型肝炎、尿毒症生物相容性生物相容性 差差 好好 25治治 疗疗药物治疗药物治疗u 糖皮质激素糖皮质激素l 非暴发型中重度患者甲泼尼龙非暴发型中重度患者甲泼尼龙15 mg15 mgkg.dkg.d（氢化考的松（氢化考的松75 mg75 mgkg.dkg.d）l 疗程方案有争议，前疗程方案有争议，前3 3天冲击，总疗程天冲击，总疗程21-60d21-60dl 感染、股骨头坏死副作用感染、股骨头坏死副作用u 免疫抑制剂免疫抑制剂

16、l 环磷酰胺环磷酰胺10-15 mg10-15 mgkg.dkg.d和激素联用冲击和激素联用冲击2 2天，天，0.1-0.2g/d0.1-0.2g/d维持，应维持，应用期不少于用期不少于3 3周，总量不超过周，总量不超过4g4g，骨髓抑制、肝坏死、出血性膀胱炎，骨髓抑制、肝坏死、出血性膀胱炎副作用副作用l 环孢霉素环孢霉素A A、长春新碱等尚需循证证据、长春新碱等尚需循证证据u 其他药物其他药物l 抗氧化剂：抗氧化剂：SODSOD、还原型谷胱甘肽、还原型谷胱甘肽、VitCVitC、VitEVitEl 乌司他丁、血必净、银杏提取物乌司他丁、血必净、银杏提取物26治治 疗疗对症支持治疗对症支持治疗

17、u 氧疗和机械通气：避免常规给氧，氧疗和机械通气：避免常规给氧，Pa0Pa02 240mmHg40mmHg或或ARDSARDS为氧疗指征，机械为氧疗指征，机械通气延长患者存活为肺移植争取时机通气延长患者存活为肺移植争取时机u 抗生素：可考虑预防性应用大环内酯类，防治肺纤维化作用抗生素：可考虑预防性应用大环内酯类，防治肺纤维化作用u 营养支持：消化道损伤严重而禁食的患者肠外营养支持营养支持：消化道损伤严重而禁食的患者肠外营养支持u 对症处理：氯丙嗪止呕，吗啡镇痛，制酸剂，胃粘膜保护剂对症处理：氯丙嗪止呕，吗啡镇痛，制酸剂，胃粘膜保护剂u 百草枯抗体、干细胞治疗、肺移植百草枯抗体、干细胞治疗、肺移

18、植27预后评估预后评估服毒量是影响预后的最重要因素（一小口问题）服毒量是影响预后的最重要因素（一小口问题）早期清除毒物的时间、效果是影响预后的重要因素早期清除毒物的时间、效果是影响预后的重要因素24 h24 h内血内血WBCWBC升高明显、肝肾功能障碍、意识障碍、代谢性酸中毒、严重肺损升高明显、肝肾功能障碍、意识障碍、代谢性酸中毒、严重肺损伤提示预后不良伤提示预后不良皮肤黏膜局部接触多预后良好皮肤黏膜局部接触多预后良好28治疗过程治疗过程血液灌流血液灌流2 2次（广州市十二医院尿检两次阴性）次（广州市十二医院尿检两次阴性）甲强龙甲强龙 1g + CTX 0.6g 1g + CTX 0.6g 冲击冲击2 2天天维生素维生素C C、还原型谷胱甘肽、乌司他丁、依达拉奉、蒙脱石散、还原型谷胱甘肽、乌司他丁、依达拉奉、蒙脱石散29治疗过程治疗过程入院第入院第4 4天天30治疗过程治疗过程甲强龙甲强龙80mg q8h+80mg q8h+环磷酰胺环磷酰胺0.1g qd0.1g qd维持维持1111天天余治疗同前，药物逐渐减量余治疗同前，药物逐渐减量31治疗过程治疗过程入院第入院第