病例讨论-纵膈感染ppt课件

1、1病例讨论病例讨论2病历摘要病历摘要|患者，女性，57岁|主因：发热、咳嗽2天、胸痛1天，加重3小时入院|既往史：高血压病史10余年，已绝经5年，无烟、酒、药物等不良嗜好。4天前曾有咽痛，已好转。3|T37.2，P142次/分，R26次/分 BP189/98mmHg，SpO291%|神情紧张，端坐位，出汗明显，双肺呼吸音粗，双侧中下肺可闻及湿性啰音，心率142次/分，律齐，无杂音。腹部（一）。|当地血常规：WBC12.4X109/L；PCT0.4ng/ml|入院时ECG：窦性心动过速,ST-T未见异常|外院胸部CT：双肺多发斑片状密度增高影体格检查体格检查4？可能诊断可能诊断？下一步检查方向下

2、一步检查方向？目前应给与的治疗目前应给与的治疗5入院诊断入院诊断|胸痛待诊 肺部感染、胸膜炎？ 主动脉夹层待除外|高血压病3级（极高危组）6辅助检查结果辅助检查结果|血气分析： PH7.45，PO261mmHg， PCO229mmHg|血常规：WBC8.9X109/L，NE60.3%|生化：ALB34.9g/L,总胆红素65.5mol/L,直接胆红素34.8mol/L，间接胆红素30.7mol/L，肌酐109mol/L，钾3.43mmol/L|心肌标志物：CK-MB及cTnI (-)|心脏彩超：少量心包积液|PCT：57.21ng/ml7主动脉主动脉CTA8食道造影食道造影再次询问病史：再次询

3、问病史： 1月前有拔牙及化脓性扁月前有拔牙及化脓性扁桃腺炎史桃腺炎史98月月3日日 颈胸部颈胸部CT108月月3日日 颈胸部颈胸部CT118月月3日日 颈胸部颈胸部CT12|诊断性胸腔穿刺引流术诊断性胸腔穿刺引流术胸水常规：暗红色混浊液,Rivalta（+）， 白细胞计数5440X106/L，单核30%，多核70%；红细胞计数8480X106/L，凝固试验（+）。胸水细菌培养及涂片镜检（-）13修正诊断修正诊断|急性下行性坏死性纵隔炎合并脓胸 |脓毒症，脓毒性休克|肺部感染|高血压病3级（极高危组）14纵隔感染纵隔感染15纵膈定义纵膈定义|纵隔纵隔是左右纵隔胸膜之间的器官、结构和结缔组织的总称

4、。纵隔呈矢状位，位于胸腔正中偏左，上窄下宽，前短后长 |纵隔不是器官，而是一个解剖的区域。 16|易患因素：免疫力低下|病原学：真菌、放线菌、结核等 |分为肉芽肿型、局限性纤维性变型、纵膈脓肿。|临床表现：一般感染症状，致慢性消耗性表现；对周围纵膈内血管、气管及食管、神经的压迫；瘘的形成。原发性纵隔感染原发性纵隔感染17|病因：病因：（1）颈部感染向下蔓延，牙源性较为多见（扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、咽峡炎等）；（2）不同原因造成的食管、气管支气管破裂、穿透性胸外伤、颈部外科手术后感染；（3）邻近器官感染直接蔓延或纵隔内手术后感染等。|病原学病原学：常见为葡萄球菌和革兰氏阴性细菌（肠产气杆菌、产

5、碱杆菌、变形杆菌、荚膜杆菌、绿脓杆菌等），需氧菌和厌氧菌的混合感染。继发性纵膈感染继发性纵膈感染 18|临床表现临床表现：v病史病史；v全身内毒素中毒症状症状以及局部感染症状及体征体征（胸部剧痛，如为继发于食管、气管损伤可见颈胸部皮下气肿、捻发感）；v化验化验：血象增高及核左移、CRP、PCT增高；v影像学检查影像学检查：X线、CT继发性纵膈感染继发性纵膈感染 19|菌血症、脓毒血症、中毒性休克。|局部感染病灶可以导致心包炎、脓胸、食管穿孔、感染性大血管穿孔等。纵膈感染并发症纵膈感染并发症20纵膈感染治疗纵膈感染治疗一般治疗一般治疗支持支持营养营养 手术手术解除压迫（原发解除压迫（原发性）或手术切开性）或手术切开引流。引流。 病因病因查找病原菌，选查找病原菌，选择相应敏感的抗择相应敏感的抗生素生素 21治治 疗疗|抗感染治疗抗感染治疗： 哌拉西林/他唑巴坦4.5，Q12h 9小时后 美平1.0， Q8h 8天后 头孢他啶1.0， Q8h|手术治疗手术治疗： 当晚胸腔镜下行右侧胸腔廓清术+纵隔切开引流术；第3天行左侧胸腔穿刺置管术，褐色积液约500ml；第15天全麻下行胸腔镜下左侧脓胸廓清、纤维板剥脱术22术后第术后第5天天23第一次术后第第一次术后第14天天24第一次术后第第一次术后第14天天第16天血培养：缓症链球菌25第一次术后第第一次术后第28天天第二次术后第